Острый и хронический гастрит: что нужно знать каждому?
Классическое представление о гастрите как о воспалении слизистой оболочки желудка сильно изменилось в последние годы. Научный прорыв в гастроэнтерологии, микробиологии, морфологической диагностике и эндоскопии совершил переворот в диагностических и лечебных стратегиях при гастритах. Однако повсеместно продолжают использоваться устаревшие понятия, стратегии диагностики и лечения.
К гастритам сегодня относят различные по происхождению, течению и клиническим проявлениям воспалительные и дисрегенераторные изменения слизистой оболочки желудка, в ряде случаев повышающие риск развития рака желудка.
Гастрит может проявляться разнообразными по характеру и периодичности болями в эпигастральной области (верхняя центральная часть живота), тошнотой, отрыжкой, ухудшением общего самочувствия и измененными лабораторными тестами. Различают две основные формы гастрита: острый и хронический, отличать которые врачу принципиально важно.
Острый гастрит
Причиной болезни чаще всего выступает вирусная или бактериальная инфекция, которая попадает в организм человека с продуктами питания или водой. Характерные симптомы острого гастрита: сильные боли в верхней части живота, тошнота, рвота, порой повышение температуры, отсутствие аппетита. Выздоровление, как правило, происходит через несколько дней, иногда даже без применения специфического лечения, чему способствует строгая диета, которую многие пациенты выбирают интуитивно без помощи медиков.
Хронический гастрит
Хронический гастрит не имеет ярко выраженных симптомов, но может привести к развитию серьёзных осложнений: возникновению эрозий, кровотечений, полипов, рака, MALT-лимфомы и нейроэндокринных опухолей желудка. Нередко заболевание приводит к формированию предракового состояния – атрофии слизистой оболочки желудка. У пациента нарушается выработка соляной кислоты и желудочных ферментов, возникают проблемы с перевариванием и усвоением пищи, страдает функция нижележащих отделов пищеварительного тракта (тонкого и толстого кишечника) с появлением соответствующих симптомов (метеоризм, боли/спазмы, нарушения стула). Со временем формируется дефицит ряда микронутриентов, в первую очередь железа и витамина В12, развивается анемия, которая может быть первым и порой единственным признаком хронического воспаления слизистой оболочки желудка с исходом в атрофию.
Причины хронического гастрита
Около 95% всех случаев заболевания связано с инфекцией хеликобактер пилори (Н.pylori). При диагностике инфекции важно помнить, что абсолютно точных методов диагностики Н.pylori пока не существует. Каждый из методов – анализ крови, кала, дыхательный уреазный тест или тесты, производимые при биопсии во время эндоскопии (экспресс-тест и гистология) определяется вариабельной чувствительностью и диагностической ценностью, что может давать как ложноотрицательный, так и ложноположительный результат. Для врача это является основанием подумать о необходимости применения комбинации методов в отдельных случаях. Если взаимосвязь гастрита с инфекцией не была установлена, то причиной болезни могут быть различные факторы. Например, прием определенных лекарств (нестероидных противовоспалительных препаратов, ацетилсалициловой кислоты, реже – кортикостероидных гормонов и антикоагулянтов и пр.), которые при систематическом применении нарушают защитные свойства слизистой оболочки желудка. Причиной гастрита может быть и рефлюкс желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок. Еще одна важная форма заболевания, особенно опасная развитием тяжелых осложнений – аутоиммунный гастрит, которой страдают как правило молодые люди, особенно женщины.
Диагностика
В странах Европы, США, Японии и др. диагноз хронический гастрит никогда не ставится на основе жалоб пациента, он обязательно должен быть подтверждён результатами лабораторно-инструментальных методов, в частности эндоскопическим исследованием и результатами биопсии.
Эндоскопия позволяет оценить состояние слизистой оболочки желудка (наличие эрозий, предположение о наличии атрофии), во время проведения этого исследования крайне желательна биопсия слизистой для морфологического исследования и наличия H.pylori. В Ильинской больнице эндоскопическое исследование мы стараемся всегда выполнять под седацией, что не только создает комфорт для пациента, но и существенно увеличивает диагностические возможности, нивелирует число диагностических ошибок.
Таким образом, только результаты комплексного обследования дают полную картину и персонифицированный прогноз для пациента. Врач понимает характер и специфику воспаления, определяет возможную форму гастрита (Н.pylori-ассоциированный, аутоиммунный, химико-токсикоиндуцированный, лимфоцитарный, грануломатозный, смешанный и др.), а также вероятность (риск) злокачественного перерождения. Именно такой подход используется в Ильинской больнице.
Тактика лечения хронического гастрита
Разработаны международные и национальные клинические рекомендации, где четко прописаны алгоритмы лечения (эрадикации) инфекции Н.pylori с применением комбинированной антимикробной терапии. Грамотное назначение антибактериальных препаратов и препаратов поддержки позволяет справиться с инфекцией, избегая побочных эффектов или существенно снижая их выраженность. Самолечение в этом случае недопустимо и может усугубить состояние.
Целевой успех терапии первой линии для уничтожения Н.pylori колеблется в пределах 85-95% случаев. Это значит, что лишь от 15% до 5% грамотно пролеченных пациентов вернутся на прием с незлеченной инфекцией после первого курса. Эффект лечения определяется с помощью анализов кала или дыхательной диагностики через 4-8 недель после курса лечения. Таким образом, уже после первого курса эрадикации можно вылечить большинство пациентов, что сегодня является надежной профилактикой развития рака желудка, особенно если эрадикация проводится в молодом возрасте, когда не успела развиться атрофия и кишечная метаплазия слизистой желудка. У части пациентов после уничтожения инфекции Н.pylori исчезают и симптомы, врачу остается лишь персонифицированно подойти к формированию плана профилактических мероприятий.
К сожалению, симптомы проходят не всегда после успешного уничтожения инфекции Н.pylori, что объясняется другими причинами, которые выявить сложнее – например, рефлюксом желчи или повышенной чувствительностью слизистой желудка к различным раздражителям, в первую очередь, к соляной кислоте. В этом случае пациентам могут быть назначены прокинетики (препараты, регулирующие моторику пищеварительного тракта), блокаторы желудочной секреции, цитопротекторы и другие средства, а также их различные комбинации.
Хирургическое лечение осложнений хронического гастрита применятся только при наличии следующих оснований:
- верифицированный на начальной стадии рак или нейроэндокринная опухоль желудка – в этом случае производится эндоскопическое удаление опухоли с помощью различных методик (гастроскопия в условиях стационара под медикаментозной седацией), которая позволяет сохранить орган;
- предраковые состояния – полипы, также удаляются эндоскопическим путем.
К сожалению, рак желудка, как правило, протекает скрыто, диагностируется на продвинутых стадиях, делая невозможным сохранить желудок или его большую часть при поздней диагностике. Следует признать, что часть запущенных случаев рака желудка не подлежит хирургическом лечению, и наши коллеги-онкологи пытаются помочь пациенту с помощью химиотерапии. Именно поэтому в Ильинской больнице мы много внимания уделяем программам скрининга (ранней диагностики рака и предрака), когда еще нет симптомов.
Определение секреторной функции желудка
Большинство пациентов с хроническим гастритом имеет неверные данные о кислотности желудочного сока, базирующиеся на недостоверных фактах. Это снижает эффективность лечения и негативно влияет на качество жизни пациентов, создавая ограничения в питании. Это может быть результатом применения устаревших методов диагностики желудочной секреции, последствием длительного нецелевого использования лекарственных средств, блокирующих секреторную функцию желудка, учета недостоверных данных об атрофии слизистой и т.д. В этой связи важно отметить, что опытному гастроэнтерологу в подавляющем большинстве случаев не требуется оценка уровня кислотообразования желудка для назначения эффективного лечения гастрита.
Наиболее простым методом, позволяющим оценить желудочную секрецию, является анализ крови с определением пепсиногенов и гастрина-17. В тех редких случаях, когда нужно детально оценить кислотность желудочного сока, используется суточная рН-метрия. Пациенту через нос устанавливается зонд, оснащенный датчиками, которые передают данные о кислотности на портативный прибор, закрепленный на поясе пациента. Диагностика занимает 24 часа. По ее итогам можно четко определить изменения уровня кислотности в ответ на прием пищи, лекарств, эмоциональные состояния. Это малодоступный, эксклюзивный вид диагностики, который позволяет максимально точно подойти к подбору лекарственных средств, влияющих на секреторную функцию, скорректировать режим питания и рацион, тем самым значительно улучшив состояние пациента.
Диета при гастрите
При ярко выраженном воспалительном процессе (острый гастрит) необходима диета с максимальным механическим, химическим и термическим щажением слизистой оболочки желудка. Допускается картофельное пюре, безмолочные каши (рисовая, овсяная) с оливковым маслом, паровые омлеты и пр.
При бессимптомном течении хронического гастрита пациенты обычно не придерживаются диеты. Поскольку польза исключения из рациона острой, соленой, маринованной пищи при хроническом гастрите научно не доказана, целесообразно приблизить пациента к более здоровому образу питания с включением достаточного количества животного и растительного белка, свежих продуктов, нерафинированных растительных масел и пр.
При хроническом гастрите с проявлением характерных симптомов пациенты, как правило, самостоятельно ограничивают круг употребляемых продуктов. Задача врача – расширить их рацион, подобрать продукты и способы их употребления, которые не вызовут дискомфорта или неприятных последствий, позволят избежать дефицитных по микронутриентам состояний. В ряде случаев гастроэнтерологу на помощь приходит диетолог, способный более гибко персонифицировать рацион питания пациента и сделать его полноценным, что эффективно решается специалистами Ильинской больницы.
Вне зависимости от наличия или отсутствия симптомов, всем пациентам с хроническим гастритом не показано регулярное употребление фастфуда, чипсов, орехов, попкорна, снеков, которые обладают выраженным травмирующим и раздражающим действием. Им также следует воздержаться от продуктов, вызывающих газообразование (бобовые, виноград, капуста).
Профилактика хронического гастрита
Основой профилактики обострения жалоб является соблюдение режима питания. Большинство людей питается нерегулярно, не соблюдает объём потребляемой за один приём пищи. Если пациент полдня не ест, а во второй половине дня съедает свою дневную норму, это накладывает серьёзный отпечаток на функционирование желудка. Желательно, чтобы пациент придерживался нескольких приемов пищи в течении дня, не переедал. Например, обед можно разделить на два этапа. Ужин не должен быть плотным и поздним, поскольку в ночные часы повышается секреторная активность желудка – гиперстимуляция может привести к изжоге, утренним эпигастральным болям и пр.
Первичная профилактика также связана с выявлением возбудителя основной массы хронических гастритов – Н.pylori. Заражение обычно происходит в детском возрасте, когда ребёнок начинает активно посещать детские коллективы, решение о лечении возлагается на детского гастроэнтеролога или педиатра.
Избежать грозного осложнения в виде рака желудка возможно путем своевременного и адекватного лечения хронического гастрита - эрадикации Н.pylori, лечения рефлюкс-гастрита, отказа от вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем), а также при помощи включения в рацион питания пяти порций фруктов/овощей ежедневно.
Кучерявый Юрий Александрович 