Атрезия ануса и прямой кишки

Атрезия ануса и прямой кишки относится к врожденным аноректальным порокам развития. Частота встречаемости аноректальных пороков 1:2000-9000, при этом они находятся на 9 месте среди всех пороков развития.

Разновидность форм аноректальных пороков и попытка их интерпретации обуславливает и большое количество классификаций. Для возможности сравнения результатов лечения во всем мире в 2005 году была принята согласительная Крикенбекская классификация [1], которая хоть и не отражает все возможные формы, но позволяет их распределить по основным группам. Поэтому часто в публикациях можно встретить одновременно и согласительную классификацию, и принятую в клинике.

Самыми распространенными вариантами атрезии являются:

• атрезия ануса без фистулы (свища),
• атрезия ануса с промежностной фистулой и с вестибулярной фистулой.

Также к часто встречающимся формам относится атрезия ануса и прямой кишки с уретральной и пузырной фистулой у мальчиков.

Остальные формы аноректальных пороков мы рассмотрим в других публикациях.

Причины формирования атрезии ануса

Особенности формирования порока (или его эмбриогенез) обусловлены процессом формирования урогенитального тракта и дистального отдела кишечного тракта на 8 неделе гестации. В этот период происходит разделение первичной клоаки на уретру, влагалище (у девочек) и прямую кишку. Дефицит роста клоакальной перегородки приводит к сохранению соустья между слепо заканчивающейся прямой кишкой и мочевым трактом - так образуется ректо-уретральный свищ.

Формирование атрезии ануса происходит несколько позже – наружный анальный сфинктер, сформированный из мезенхимального зародышевого листка, определяет место расположения будущего ануса. До момента его соединения с дистальной частью прямой кишки анус закрыт анальной мембраной. При приближении кишки к анусу со стороны промежности мембрана втягивается, формируя анальный канал, а соединившись с прямой кишкой, редуцируется. В случае если кишка не дошла до соединения с анальной мембраной, появляется свищ – патологическое соустье между кишкой и промежностью. Свищ может формироваться по-разному. Он может:

• быть облитерирован, тогда будет атрезия ануса без свища;
• открыться в проекции передней порции анального сфинктера, тогда будет классический перинеальный свищ;
• открыться в преддверье влагалища у девочки, тогда будет вестибулярный свищ;
• открыться в любом месте по ходу уретры у мальчика, тогда появляется либо мошоночный (скротальный), либо пениальный (на половом члене) свищ.

Формирование аноректальных мальформаций, согласно теории эмбриогенеза пороков, - это нарушение нормального метаморфоза тканей вследствие возникшего внутреннего дефицита (энергии, трофики, тканей), за счет влияния внешних факторов (физических, химических или биологических).

К сожалению, мы редко можем отследить, что именно повлияло на развитие порока, но есть некоторые закономерности, которые мы можем учитывать:

• как и любые другие пороки развития, аноректальные пороки эндемичны территориям, на которых распространены близкородственные браки, однако в этих регионах больше встречаются редкие тяжелые формы порока;
• семейные формы аноректальных пороков не распространены;
• аноректальные пороки входят в ассоциации пороков (VATER, VACTER или VACTERL, где A – anorectal), синдромы (Curarino) и могут определятся и при генетических пороках. Например, частота встречаемости синдрома Дауна у детей с аноректальными пороками не превышает встречаемости без них, однако существуют некоторые особенности: у девочек с синдромом Дауна встречается атрезия ануса без свища, в то время как без синдрома Дауна атрезии ануса без свища у девочек в наших наблюдениях не встречалось никогда.

Симптомы атрезии ануса

Основным симптомом является отсутствие ануса в долженствующем месте. Поскольку в некоторых ситуациях без достаточного опыта бывает трудно определить, открывается ли имеющееся отверстие в правильном месте, могут появиться и другие симптомы, которые с возрастом будут меняться.

В раннем возрасте у ребенка могут быть запоры, вплоть до развития кишечной непроходимости, из-за того, что свищ или фистула Уже, чем полноценная кишка, и пропускать каловые массы адекватно не может. С ростом ребенка происходит растяжение кишки выше свища, формирование там плотного кала, что будет усугублять кишечную непроходимость.

В случае если ребенку выполняют хорошие очистительные клизмы, а диаметр свища позволяет стулу отходить, у ребенка появляется другой симптом – недержание кала, точнее, газов и жидкой фракции стула, поскольку при попытке зажать анус сфинктером происходит противоположное действие – свищ еще больше растягивается – парадоксальное сокращение сфинктера. Это парадоксальное сокращение можно увидеть и у новорожденного ребенка, но жалобой оно становится при формировании психоэмоционального контроля за актом дефекации.

Дети, у которых атрезия ануса не была диагностирована в грудном возрасте, - большая редкость, однако встречаются и такие случаи. Со временем наружный анальный сфинктер атрофируется, на промежности определяется отверстие свища небольшого диаметра, которое постоянно зияет, стул получают после клизм, при этом никого удержания нет.

Долженствующее место – это центр анального сфинктера. Бывают ситуации, когда сам сфинктер находится не там, где мы его ожидаем увидеть, но если кишка все равно открывается в его центре, то существует такой термин, как «эктопия ануса», но это не является пороком развития и оперировать «эктопию ануса» не нужно. Скорее всего, с ростом ребенка промежность увеличится, и анус «встанет» на свое место.

Диагностика атрезии ануса

На дооперационном этапе диагностику можно разделить на антенатальную (внутриутробную), постнатальную и дополнительное обследование.

Аноректальный порок развития можно определить антенатально. Косвенным признаком по данным антенатального УЗИ может являться маловодие, а также мегаколон, мегацистис или гидрокольпос у девочек. Также о вероятности атрезии ануса как составляющей VACTERL-ассоциации заставляют задуматься выявленные пороки развития почек и мочевыводящих путей, позвоночного столба и сердца, которые лучше визуализируются при антенатальных УЗИ.

Нормальный анус визуализируется при ультразвуковом исследовании как небольшое гипоэхогенное кольцо с центрально расположенной эхогенной полоской в области промежности. Отсутствие такого образования описывается как неперфорированный анус, но частота выявления данного порока по этому признаку минимальна. Проблема антенатальной диагностики заключается в том, что косвенные признаки не являются специфичными, а ультразвуковой контроль промежности не входит в скрининговый протокол обследования беременных, либо затруднен из-за положения плода [2].

Поскольку большинство аноректальных пороков может быть выявлено при визуальном осмотре промежности, постнатальная диагностика в большей степени направлена не на констатацию наличия порока, а на определение его формы и выявление сопутствующих аномалий, что, в конечном счете, повлияет на выбор оперативной тактики и сроков лечения.

Инструментальные методы диагностики:

• инвертограмма по Wangensteen и Rice [3],
• инвертограмма по Narasimha Rao [4],
• фистулография,
• УЗИ структур тазового дна,
• рентгенограмма костей таза с определением крестцового индекса,
• УЗИ структур пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Все эти методы дают определенную информацию, которую анализирует специалист и определяет соответствующую лечебную стратегию. Выбирая предпочтительный диагностический метод, мы должны руководствоваться возможностями, ограничениями, а также ценностью получаемых данных от каждого из них.

Анализируя собственный опыт, мы еще 10 лет назад отказались от проведения инвертограммы и фистулографии, построив диагностический алгоритм на УЗИ тазового дна, спинного мозга и рентгенографии таза [5]. Сегодня же, при большей доступности и улучшении разрешающей способности магнитно-резонансной томографии, мы видим, что концепция предоперационного обследования новорожденных при помощи МРТ, предложенная еще в 1988 году [6] в Университете Айовы и обсуждаемая в начале 2000-х годов в Европе [7], имеет явные преимущества. МРТ может конкурировать со ставшими уже традиционными диагностическими методами не только для определения морфологии сложных врожденных пороков, но и для оценки характера фистулы, степени развития сфинктерного комплекса, оценки крестцово-копчикового индекса, наличия сопутствующей патологии.

Говоря о послеоперационном обследовании, мы уже переходим в этап реабилитации, и задача, которая будет стоять перед нами, – это выявление анатомических дефектов оперированной кишки, которые могут влиять на ее функцию. Основным методом для нас является ультразвуковое исследование структур тазового дна [8]. При этом исследовании мы можем оценить длину анального канала, толщину стенки анального канала, размер центрального аноректального угла, характеристики пуборектальной петли. Анализ эти данных позволит нам определить структурные нарушения низведенной кишки и мышц промежности.

Также определенной информативностью обладает профилометрия анального сфинктера, прямой кишки с регистрацией внутрипросветного давления толстой кишки. Данная методика обеспечивает цифровую визуализацию имеющихся функциональных нарушений с тем, чтобы предположить ведущий фактор и возможный триггер для их появления.

Лечение атрезии ануса

История лечения аноректальных пороков начинает свой отсчет с VII века [9]. С тех пор появлялись новые операции, менялись методы и подходы, постепенно от каких-то операций отказывались, к каким-то возвращались вновь с учетом новых возможностей, предоставляемых технологическим прогрессом. На сегодняшний день вариантов оперативных вмешательств немного меньше или примерно столько же, сколько и классификаций, поэтому мы поговорим об основных принципах хирургического лечения порока.

Возраст коррекции аноректального порока

Поскольку аноректальные пороки относятся к варианту низкой кишечной непроходимости, вопрос о необходимости и виде хирургического вмешательства следует решить ко 2 суткам жизни ребенка, до начала развития клинических проявлений непроходимости и обусловленных ею осложнений. При отсутствии наружного свища или его критическом сужении (при невозможности опорожнении кишки через него даже при помощи клизм) операцию необходимо выполнить к концу первых – началу вторых суток жизни. Если диаметр фистулы позволяет адекватно опорожнять толстую кишку так, что ребенок может адекватно кормиться и прибавлять в весе, то операцию можно отложить до 1-2 месяцев жизни. Это позволит ребенку адаптироваться к внеутробной жизни, прибавить в весе, пройти обследование у всех специалистов и тем самым подготовиться к оперативному лечению. Более поздняя коррекция порока снижает реабилитационный потенциал ребенка, что в итоге может привести к функциональным нарушениям.

Бужировать ли фистулу?

Бужирование, или растяжение фистулы посредством гинекологических расширителей шейки матки или расширителей Гегара, – методика, направленная на увеличение диаметра фистулы для обеспечения адекватного отхождения стула из кишки до момента проведения хирургического вмешательства. Методика в свое время стала продолжением катетеризации или зондирования фистулы при физикальном обследовании ребенка, когда выявленную фистулу было предложено расширять, заводя через нее в кишку бужи, последовательно увеличивая размер бужа. Остановившись на размере, который хирург считал адекватным, обучали мать проведению бужирования, с чем и выписывали ребенка домой. Методика подкупает своей простотой, доступностью и возможностью отсрочить время проведения хирургического вмешательства на довольно длительный срок, от 3 до 6 месяцев, а иногда и до года.

Данная методика имеет большое количество рисков и недостатков, которые стоит принимать во внимание, прибегая к ней. Во-первых, растяжение до нужного размера происходит одномоментно. Ткани по сути не растягиваются, а разрываются. С каждым новым бужом разрыв увеличивается, внешне это выглядит как трещины. Травматизация мягких тканей запускает процесс репарации, но поскольку поврежденная ткань никогда не заживает этой же тканью, всегда образуется рубец. Продолжение бужирования позволяет лишь сформировать рубец по размеру диаметра бужа, если же перестать бужировать, существует риск облитерации отверстия рубцом.

Соответственно, мы видим в этой методике следующие недостатки: разрыв мягких тканей – это травма, ее сопровождает болевой синдром, повреждаются мягкие ткани вокруг фистулы, самое опасное - это травма влагалища у девочек или уретры у мальчиков, а также наружного анального сфинктера, через который проходит фистула. Пока формируется рубец, могут возникать кровотечения из трещин или грануляций, повторные травмы бужом будут приводить к дальнейшим повреждениям мягких тканей. Таким образом, мы можем не только потерять функцию наружного анального сфинктера и получить травму влагалища, но и увеличить риск при низведении кишки за счет отсутствия дифференцировки тканей вокруг кишки.

Наш подход: если нет возможности обеспечить адекватное опорожнение кишки, необходимо выполнить операцию как можно раньше.

Одномоментная или этапная операция?

Выведение кишечной стомы при аноректальных мальформациях в исторической перспективе позволило детям с этим заболеванием выживать. Выполнение промежностного этапа под прикрытием колостомы также позволило обеспечить безопасность и раннее восстановление для ребенка, однако одномоментная коррекция всегда подкупала сокращением количества проведенных операций, наркозов, времени, проведенного в стационаре, сроками начала реабилитации.

Одноэтапные абдомино-перинеальные операции стали широко использоваться после публикаций Rhoads, Pipes, Randall, Norris, Brophy и Brayton (1948-1949) [10], но большое количество осложнений привело на этом этапе развития медицинской науки к приоритетному применению этапных операций. Эволюция в методах производства шовного материала, антибактериальной терапии, парентерального питания и накопление опыта выхаживания пациентов привело к новой волне интереса к одномоментным операциям. Успех их выполнения и хорошие результаты при низких формах порока привели к тому, что некоторые хирурги стали выполнять одномоментные операции при высоких вариантах порока, например, при ректо-уретральных фистулах. Таким образом, детские хирурги разделились на три группы: кто-то оперирует одномоментно, кто-то этапно, а кто-то объединяет на первом этапе наложение стомы с коррекцией порока.

Наше отношение к данному вопросу следующее: операции при атрезии ануса с ректо-вестибулярной, ректо-перинеальной фистулой и без фистулы, а также при вариантах порока, когда нет необходимости мобилизации прямой кишки (Н-фистула, I тип клоаки по H. Hendren [11], некоторые аналогичные аномалии в редких случаях) могут быть выполнены одномоментно, но необходимо четко определять показания к наложению стомы в случаях осложненного течения послеоперационного периода.

В остальных случаях, а тем более в ситуациях, когда форма порока неясна или не встречалась в практике хирурга, первым этапом необходимо наложить кишечную стому. При этом оптимальный возраст коррекции порока - 2-3 месяца жизни, чтобы к 4-5 месяцам завершить коррекцию порока, включить в работу дистальный сегмент толстой кишки и перейти к этапу реабилитации.

Промежностная коррекция или лапароскопически ассистированная операция?

Развитие лапароскопических технологий и внедрение их в педиатрическую практику позволило пересмотреть подходы и к коррекции аноректальных аномалий. Впервые результаты лапароскопической операции были опубликованы американским хирургом Keith Georgeson в 2007 году [12]. Постепенно она заменила высокотравматичную операцию брюшно-промежностного низведения кишки при ректо-пузырных фистулах, хорошо зарекомендовала себя в низведениях при ректо-уретральных фистулах, став альтернативой операции задне-сагиттальной аноректоплатики, предложенной A. Peña и A. de Vries в 1982 году [13], и постепенно стала альтернативным вариантом при различных формах аноректальных патологий. У лапароскопических операций есть свои преимущества перед промежностными, но все очень зависит от техники самой операции, которую практикует хирург.

Если у хирурга есть сложности с ретроградной (от промежности к брюшной полости) мобилизацией кишки, то лапароскопическая антеградная (от брюшной полости к промежности) мобилизация может стать хорошим подспорьем при ректо-вестибулярных и ректо-промежностных фистулах, но если хирург мобилизует прямую кишку по всей окружности, необходимо очень деликатно обращаться с пуборектальной петлей и предусмотреть адекватную фиксацию кишки в ректальном канале.

Наше отношение к этому вопросу такое: лучшая операция - это та, которой хорошо владеет хирург. Если у хирурга хорошо получается выполнять промежностную или задне-сагиттальную операцию, то результаты будут весьма сопоставимы с лапароскопической операцией у специалиста, который имеет большой опыт в лапароскопии.

В Ильинской больнице мы дифференцировано подходим к выбору доступа: атрезии ануса без фистулы, с ректо-перинеальной и ректо-вестибулярной фистулой, а также H-фистулой, клоаку и персистирующий урогенитальный синус с коротким общим каналом мы оперируем промежностным доступом. Высокие формы с ректо-везикальной, ректо-уретральной фистулами, клоаку и перситирующий урогенитальный синус с протяженным общим каналом мы оперируем с лапароскопической ассистенцией. Также лапароскопическая ассистенция показала свое преимущество при различных вариантах гнойных осложнений в зоне промежности.

Закрытие кишечной стомы

Вопрос о сроках стомирования детей нередко возникает у родителей наших пациентов. Нередко мы сталкиваемся с проблемой, что ребенку вывели стому, и дальше он ждет радикального этапа коррекции. Но также мы видим и варианты, когда вроде бы радикальная коррекция выполнена, но хирурги по каким-то причинам не решаются на закрытие стомы, либо закрытие стомы приводит к развитию кишечной непроходимости, и стому выводят вновь.

Наше мнение: идя на первую операцию по выведению стомы, у хирурга должен быть четкий план, когда выполнить коррекцию порока, какие критерии и сроки их достижения будут для закрытия стомы. Конечно, индивидуальные особенности течения заболевания могут и должны вносить коррективы в планируемые сроки, но если несмотря на все усилия соблюдать даже примерно обозначенные сроки не удается, необходимо более прицельно обследовать такого пациента на возможные осложнения течения послеоперационного периода.

Наша стратегия следующая:

• Если мы выводим стому, то в конце 1 - начале 2 суток жизни, либо при ретракции кишки после одномоментной промежностной аноректопластики.
• Радикальную коррекцию мы выполняем в возрасте 2-3 месяцев жизни, ориентируемся на общее состояние ребенка, прибавку в весе и наличие сопутствующей патологии.
• Закрытие кишечной стомы мы выполняем по достижении возрастного диаметра неоануса, примерно через 1-1,5 месяца после радикальной коррекции. 

Реабилитация / Рекомендации после лечения

Достичь полноценной реабилитации пациента с аноректальным пороком без хорошо выполненной хирургической коррекции невозможно. Но залог успеха лежит именно в адекватной реабилитации после коррекции порока.

Поскольку детский организм продолжает свое развитие после рождения, происходит созревание нервной системы, формируются рефлексы, ребенок научается различным навыкам, то мы всегда ратуем за то, чтобы вернуть функцию оперированному органу к моменту, когда созревание еще не завершено, поэтому чем раньше выполнить радикальную коррекцию, тем больше шансов на формирование нормальной функции.

Реабилитация начинается после операции, когда на 10 день после низведения кишки мы выполняем бужирование неоануса. Размеры ануса после операции обусловлены диаметром кишки и растяжимостью наружного анального сфинктера. Поэтому мы не ставим перед собой задачу сделать маленький или большой анус, мы идем от конкретной ситуации у данного ребенка. После операции мы определяем диаметр ануса, который получился у ребенка, и постепенно, увеличивая на 0,5 размера расширитель Гегара, проводим бужирование. При таком подходе мягкие ткани постепенно растягиваются, адаптируясь к новому бужу, а циркулярный рубец между кожей и кишкой формируется по размеру бужа. Возрастным размером является анус, соответствующий 12 бужу в размерной линейке расширителей Гегара. После этого мы наблюдаем за процессом созревания рубца и подбираем необходимую терапию для профилактики развития избыточного или плотного рубца, а также для предотвращения рубцового перерождения низведенной кишки при ее натяжении вследствие неравномерного роста таза и оперированной кишки.

Впервые о реабилитации детей до 5-летнего возраста мы заговорили более 10 лет назад [8]. На тот момент не было критериев методик и критериев адекватной функции оперированной кишки, поскольку все шкалы и методики даже в иностранных клиниках были разработаны для детей, у которых уже формируется психоэмоциональный контроль за актом дефекации, и ребенок может выполнять соответствующие команды. Поэтому мы выбрали в качестве эталона здоровых детей без аноректальных пороков, разработали методики контроля возможных причин нарушения дефекации и способы их устранения. Сегодня накопленный нами опыт позволяет внести коррективы в выработанные нами стратегии наблюдения и реабилитации детей с аноректальными пороками, а на основе этого разработать стратегию и по другим нозологиям, при которых требуется реконструкция органов тазового дна.

Важный момент, который стоит обозначить: дети после реконструктивных операций на органах малого таза не приобретают анатомию и функцию органов как у детей без пороков. Пластичность детского организма позволяет компенсировать дефицит одних функций за счет других, и наша задача заключается в том, чтобы поддерживать этот процесс компенсации, контролируя отсутствие анатомических дефектов, которые невозможно будет преодолеть за счет компенсаторных механизмов.

Стратегия наблюдение детей

После операции проводится бужирование неоануса со сменой бужа оперирующим хирургом. По достижении возрастного размера бужа следующий осмотр проводится через 1 месяц после отмены бужирования, далее на первом году – 1 раз в 3 месяца, с 1 года до 3 лет – 2 раза в год, затем 1 раз в год.

При осмотре необходимо оценить положение ануса, характер рубца промежности, произвольное сокращение ануса. При ректальном осмотре мы оцениваем диаметр неоануса, характер рубца, состояние слизистой прямой кишки, наличие каловых масс в ректальном канале, работу мышц тазового дна, симметричный охват пальца, тонус мышц.

Как было сказано выше, в послеоперационном периоде детям выполняют УЗИ промежности, начиная с первого года жизни, далее частота УЗИ определяется по выявленным нарушениям. Профилометрия анального сфинктера, прямой кишки - при необходимости оценки возможных причин функциональных нарушений.

Осмотр в 5 лет необходим с целью оценки характера дефекации и формирования психоэмоционального контроля за актом дефекации.

Физическая нагрузка для пациентов после операций на промежности

В детском возрасте ограничение физической нагрузки не может базироваться на сознательном решении ребенка. При этом ребенок сам себе не нанесет травму, превышающую порог болевой чувствительности. Поэтому задача хирурга - выполнить такую операцию, на результаты которой не может повлиять физиологическая физическая активность ребенка. Но мы должны обозначить необходимость ограничения внешнего физического воздействия на область операции в течение 2 месяцев после реконструкции: в раннем возрасте со стороны родителей и родственников, в старшем возрасте необходимо временно ограничить занятие спортом. При этом в дальнейшем ограничений для наших пациентов по выбору спорта, даже профессионального нет. Риски одинаковые, как и для здоровых детей.

Вызовы сегодняшнего дня

Накопленный опыт лечения и реабилитации детей с различными формами аноректальных пороков и гнойными поражениями тазового дна позволил обозначить основные проблемы, с которыми мы сталкиваемся, и решение которых позволит обеспечить большую безопасность для данной категории пациентов.

Необоснованная хирургическая активность. Любая повторная операция (более 1 вмешательства на промежности) – это большая проблема для ребенка и хирурга. Поэтому наличие минимальных косметических дефектов, не влияющих на функциональные нарушения, не требует хирургической коррекции. Но при этом необходимо помнить, что отсроченная коррекция анатомических дефектов, обуславливающих функциональные нарушения, снижает реабилитационный потенциал ребенка.

Поэтому очень важно обеспечить своевременное выявление анатомических дефектов, определение реабилитационных возможностей и сроков оперативной коррекции.

К таким анатомическим нарушениям относятся ретракция кишки, рубцевание неоануса, несостоятельность наружного анального сфинктера, внесфинктерное низведение, склероз низведенной кишки.

Наш опыт показал, что хирургическое лечение последствий тяжелых гнойно-воспалительных повреждений тазового дна не только возможен, но и необходим для обеспечения нормального уровня жизни и адекватной физической активности ребенка. А возможности реабилитации и абилитационных операций у этой группы пациентов позволяет избежать инвалидизации и обеспечить социализацию ребенка [14].

Такая же концепция должна быть использована и у детей с тяжелой травмой промежности. Конечно, эта область требует мультидисциплинарного подхода с равным участием и детских хирургов, и урологов, и гинекологов, и травматологов, но такая вовлеченность является ценой нормальной жизни ребенка в настоящем и взрослого в будущем.

Проблема выпадения прямой кишки и функциональные нарушения толстой кишки и мышц промежности являются точкой приложения абилитирующих операций в детской практике. достижение анальной гигиены ребенка позволит избежать проблем социализации, а как следствие и наступления нежелательных исходов, связанных с невозможностью быть полноценным членом общества.

Список источников

[1] Holschneider A, Hutson J, Pena A, Beket E, et al (2005) Preliminary report on the International Conference for the Development of Standards for the Treatment of Anorectal Malformations. J Pediatr Surg 40:1521–1526 

[2] Щапов Н.Ф. Диагностика и лечение низких форм аноректальных пороков у новорожденных. Журнал «Детская хирургия» - М.: Медицина, 2014; №2 – с.36-41

[3] Wangensteen OH, Rice CO. Imperforate anus: a method of determing the surgical approach. Ann Surg. 1930 Jul;92(1):77-81.

[4] Narasimha Rao KL, Prasad GR, Katariya S et al. Prone cross table lateral view: An alternative to the invertogram in imperforate anus. Am J Roentgenol 1983; 140 : 227-229. 

[5] Щапов Н.Ф., Мокрушина О.Г., Ватолин К.В., Гуревич А.И., Левитская М.В., Шумихин В.С., Кошко О.В. Результаты ранней одномоментной радикальной коррекции низких форм атрезии ануса. Журнал «Вопросы практической педиатрии» - М.: Династия, 2014; №3 – с. 8-14

[6] Sato Y, Pringle KC, Bergman RA et al. Congenital anorectal anomalies. MR imaging. Radiology 1988: 168; 157-162. 

[7] Mchugh K, Dudley NE, Tam P. Pre-operative MRI of anorectal anomalies in the newborn period. Pediatr Radiol 1995; 25; 33-36. 

[8] Щапов Н.Ф., Мокрушина О.Г., Гуревич А.И., Джаватханова Р.И., Левитская М.В., Шумихин В.С. Реабилитация детей раннего возраста после коррекции аноректальных пороков. Журнал «Детская хирургия» - М.: Медицина, 2014; №4 – с.16-20

[9] Templeton J.M., O’Neil J.R. Anorectal malformation. //Pediatric surgery, Year book Medical pupliture, INC. Chicago. – London. 1986. – vol.2. chapter 108. –p.1022 – 1037. 

[10] Stephens FD (1953) Imperforate rectum; a new surgical technique. Med J Aust 1:202-203 

[11] Hendren W.H. Cloacal malformations: Experience with 105 cases // J Pediatr Surg. 1992. №27. Р. 890-901. 

[12] Georgeson K. Laparoscopic-assisted anorectal pull-through. Semin Pediatr Surg. 2007;16(4):266-269.

[13] Pena A., de Vries A. Posterior sagittal anorectoplasty, J. Pediatric Surg. 1982, Vol. 17, p. 638-643.

[14] Щапов Н.Ф., Пыхтеев Д.А., Филюшкин Ю.Н., Гацуцын В.В., Елин Л.М. Случай успешного лечения тяжелого парапроктита вследствие мукозита у ребенка 11 лет Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, М., 2022, №S (12 - Мат. VIII Форума детских хирургов России), 2022, стр. 174

[15] Nievelstein RA, Vos A, Valk J. MR imaging of anorectal malformations and associated anomalies. Eur Radiol 1998; 8(4) : 573-581.

Автор: Щапов Николай Федорович Детский хирург, детский уролог-андрологКандидат медицинских наук.