Гидронефроз у детей - причины, лечение и современные методы операции

Гидронефроз у детей – одно из наиболее часто встречающихся врожденных нарушений мочевой системы. Этот диагноз звучит пугающе для родителей, но на самом деле гидронефроз – не самостоятельная болезнь, а следствие нарушения оттока мочи. Проще говоря, это расширение лоханки почки у ребенка из-за того, что моча плохо оттекает из почки вниз по мочевым путям.

В этой статье мы простыми словами объясним, что означает такой диагноз, в каких случаях достаточно наблюдения у врача, а когда нужна операция, и какие современные методы лечения гидронефроза у детей сегодня используются (в том числе малоинвазивные лапароскопические и робот-ассистированные операции).

Что такое гидронефроз у детей

Гидронефроз почки у ребенка – это состояние, при котором у малыша расширяется чашечно-лоханочная система почки (чаще говорят: «расширена лоханка почки») из-за препятствия оттоку мочи. Чаще всего встречается врожденный гидронефроз у детей, то есть проблема закладывается еще во время внутриутробного развития. Многие случаи выявляют пренатально – на плановом УЗИ беременности врач может заметить у плода увеличение почечной лоханки (иногда описывают это явление как пиелоэктазия).

Обнаружение расширения мочевых путей и/или собирательной системы почки у плода является показанием для УЗИ экспертного уровня и обсуждения тактики на пренатальном консилиуме с обязательным участием детского уролога. Это важно для выработки оптимальной стратегии обследования и лечения малыша после рождения.

💡 Совет для родителей: если в обсуждении тактики лечения вашего ребёнка на пренатальном консилиуме не участвовал детский уролог или вы хотите получить второе мнение, в Ильинской больнице такую консультацию проводит Щапов Николай Фёдорович – детский уролог, к.м.н., с опытом работы с новорождёнными более 15 лет, более 5 лет возглавлявший отделение хирургии новорождённых и входивший в состав головного пренатального консилиума Московской области.

После рождения диагноз уточняют: новорожденному выполняют УЗИ, чтобы проверить динамику расширения, ведь после рождения почка начинает работать уже в других условиях. Необходимо отследить, как при этом изменилась лоханка, а самое главное – как это повлияло на паренхиму. Небольшое расширение чашечно-лоханочной системы у малыша иногда называют «пиелоэктазия у новорожденных» – это легкая степень, которая может быть вариантом развития почки и не быть связана с нарушением оттока мочи и, если со временем даже не пройдет самостоятельно, на функцию почки и связанные с гидронефрозом риски влиять не будет. Но если лоханка сильно увеличена, скорее всего, речь идет о гидронефрозе – тогда нужна более пристальная оценка и возможно даже хирургическое лечение практически сразу после рождения.

Причина гидронефроза у детей

Важно понимать, что гидронефроз – это не инфекция и не опухоль, а именно последствие наличия анатомического препятствия для оттока мочи. Главная причина – обструкция (сужение) на пути от почки к мочевому пузырю. В большинстве случаев узкое место находится на переходе лоханки в мочеточник (так называемый лоханочно-мочеточниковый сегмент). Из-за этого моча не успевает нормально отходить из почки: лоханка растягивается избыточной жидкостью – так возникает расширение. Родители могут слышать разные формулировки: «расширенная почка у ребенка», «жидкость в почке у ребенка» и т.п. – все это, по сути, про одно и то же, про гидронефроз. Причиной такой обструкции может быть:

• неправильное развитие мышечного аппарата мочеточника, что не позволяет ему адекватно расширяться, пропуская мочу из лоханки;
• добавочный сосуд, который, пережимая мочеточник, также препятствует опорожнению лоханки;
• анатомическая особенность, при которой мочеточник отходит от лоханки высоко, при этом он может перегибаться, и для того, чтобы в него попала моча, в лоханке должно значительно повыситься давление;
• сочетание этих причин.

Насколько это опасно?

Всё зависит от степени расширения и состояния почечной ткани. Небольшая пиелоэктазия обычно не опасна и не влияет на работу почки. Такие случаи можно не лечить, а просто наблюдать. Но выраженный гидронефроз со временем способен повредить почку: из-за длительного давления изнутри рабочая ткань (паренхима) истончается, сосуды, кровоснабжающие ее, сдавливаются, отвечающие за очистку крови нефроны гибнут, замещаясь соединительной тканью, и функция органа снижается. Поэтому так важно, чтобы ребёнка с таким диагнозом наблюдал опытный детский уролог. Специалист оценит состояние в динамике и решит, нужна ли операция или можно обойтись наблюдением.

Когда нужна операция?

Врачи ориентируются на несколько факторов.

Прежде всего, это степень гидронефроза по УЗИ. Выделяют I–II степень (еще их называют лёгкое/умеренное расширение) и III–IV степень (или выраженное расширение).

• При небольшом расширении почка работает нормально – такие случаи можно наблюдать.
• Но гидронефроз 3–4 степени серьёзно нарушает отток мочи: лоханка резко увеличена, чашечки расширены, паренхима истончена. Это опасно для почки: без лечения функция органа будет снижаться.

Если III степень – это расширение лоханки более 20 мм, но паренхима сохранена и кровоснабжение ее не нарушено, тянуть не стоит, но можно дать ребенку адаптироваться к внеутробной жизни и спокойно во всем разобраться, то при IV степени идет истончение паренхимы до 1-2 мм, риск потерять функцию почки очень высок, поэтому в таких ситуациях наложение пункционной нефростомы для предварительного отведения мочи в кратчайшие сроки является единственным способом спасти почку.

Кроме УЗИ, важны и другие признаки. Тревожными являются ситуации, когда:

• Лоханка крайне расширена. У некоторых детей лоханка может достигать таких размеров, что начинает смещать и сдавливать органы брюшной полости, вызывая клинику непроходимости желудочно-кишечного тракта. Этот синдром описан как «синдром пальпируемой опухоли верхнего этажа брюшной полости». Это состояние требует верификации причин непроходимости и своевременного лечения.

• Функция почки падает. По данным нефросцинтиграфии видно, что больная почка выполняет заметно меньше работы (менее 40%) или радиоизотоп из неё выводится с большим трудом. Снижение же функции почки менее 20% уже является очень тревожным признаком для прогноза ее восстановления даже после реконструктивной операции.

• Есть осложнения. Были эпизоды острого пиелонефрита (инфекции почки) на фоне гидронефроза, либо необъяснимая лихорадка; более старшие дети могут жаловаться на боли в боку, или у ребенка постоянно определяется повышенное давление. Инфекции особенно опасны: застой мочи создаёт почву для размножения бактерий.

• Двусторонний гидронефроз. Когда поражены обе почки сразу, риск для здоровья многократно выше – важно не допустить развития почечной недостаточности.

Решение о хирургическом лечении принимает детский уролог после всестороннего обследования (о нём далее). В целом операция при гидронефрозе почки у детей требуется, если без неё почка пострадает.

Основные показания: нарастающее расширение, снижение функции, частые инфекции. В таких случаях нельзя затягивать – своевременная операция сохранит орган. С другой стороны, доказанное наличие анатомического препятствия оттоку мочи и понимание рисков, с ним связанных, позволяет предложить хирургическое лечение до начала осложнений, тем самым не провоцируя ухудшения состояния ребенка. Чаще всего выполняют пиелопластику – это операция пластики мочеточника при гидронефрозе, при которой хирург удаляет суженый сегмент и лоханку соединяет с полноценным мочеточником заново. Наиболее распространена пиелопластика по Хайнсу-Андерсону в адаптации под ту или иную малоинвазивную методику. Нормальный отток мочи восстанавливается, и почти всегда удаётся спасти почку.

Лечение гидронефроза у детей: наблюдать или оперировать?

Когда родители узнают о диагнозе, естественный вопрос: «лечится ли гидронефроз у детей без операции?» В некоторых случаях – да. Тактика лечения гидронефроза всегда индивидуальна. Многие «лёгкие» случаи можно лечить без операции, вернее – наблюдать. Если у малыша обнаружен лишь умеренный гидронефроз I–II степени и почка функционирует нормально, детский уролог обычно рекомендует выжидательную тактику. Это означает регулярные контрольные осмотры без активного вмешательства: раз в 3–6 месяцев УЗИ почек для отслеживания динамики, контроль анализов мочи. Иногда назначают профилактически специальные антибиотики (уросептики), чтобы предотвратить инфекции при застое мочи, но такая мера не является рутинной и необходимо понимать, когда и при каких условиях можно будет отменить эти антибиотики.

💡 Совет для родителей: если Вам не понятен прогноз по клинической ситуации у ребенка и нет ясности в плане, сколько нужно пить уросептик и какие критерии, чтобы его отменить, Вы можете обратиться за вторым мнением и получить детальные разъяснения от наших специалистов.

Но не все случаи можно просто наблюдать. Чтобы решить вопрос, является ли расширение следствием порока или физиологической особенностью, а также детально разобраться в анатомических и функциональных особенностях мочевыделительной системы у ребенка, проводится комплексное обследование.

Обследование при гидронефрозе у детей

• УЗИ в динамике. Повторные ультразвуковые исследования показывают, увеличивается ли расширение лоханки, динамику роста почки, не истончается ли её ткань.

• Микционная цистография. Рентген-исследование, чтобы исключить пузырно-мочеточниковый рефлюкс – другую возможную причину расширения, когда моча забрасывается обратно из мочевого пузыря или клапан задней уретры – как вариант обструкции выхода из мочевого пузыря, который приводит к нарушению оттока и из вышележащих отделов мочевыделительной системы.

• Нефросцинтиграфия (статическая или динамическая). Радиоизотопное сканирование почек, которое оценивает вклад каждой почки в фильтрацию и наличие преграды оттоку. Если фильтрация почки снижается или имеется задержка выведения радиометки из расширенной почки, это подтверждает страдание почки и обструкцию выхода из лоханки.

• Мультиспиральная компьютерная томография с внутривенным контрастным усилением. Этот метод детального сканирования организма, синхронизированный с введением специального контрастного вещества, позволяет оценить строение сосудов почки, эффективность кровоснабжения ткани почки, а также как почка выделяет, а затем выводит мочу. Данное исследование позволяет детально оценить анатомию почки, взаимное расположение её структур, наличие и особенности порока развития, определить показания к операции или возможности для дальнейшего наблюдения. Если же операция показана, то данное исследование позволяет ее детально спланировать и тем самым минимизировать риски, с ней связанные.

• Дополнительные методы. В сомнительных случаях, до того как принято решение о более инвазивном обследовании, может быть проведена диуретическая сонография: оценка динамики расширения, а самое главное – последующего сокращения собирательной системы подозреваемой почки в ответ на препарат, стимулирующий выведение мочи. Данное исследование может указать не только на наличие или отсутствие органического препятствия для оттока мочи, но и на возможную причину обструкции. Также некоторые детские урологи придерживаются практике обследования верхних мочевых путей посредством внутривенной контрастной урографии – рентгенологического исследования, при котором внутривенно вводится контрастное вещество, после чего выполняется серия рентгенограмм через определенные интервалы, частота снимков может разниться в зависимости от принятого в клинике протокола данного исследования. Считается, что данное исследование обладает меньшей радиационной нагрузкой по сравнению с МСКТ, а также позволяет оценить функцию почек. По нашему мнению, информативность внутривенной урографии на порядок уступает детальной анатомии не только мочевых путей, но и сосудов и соседних с почками органов, получаемой при компьютерной томографии, при равных рисках от воздействия контрастного вещества, а риск неадекватно спланировать оперативное вмешательство и в итоге корректировать или кардинально менять планы во время операции невозможно сопоставить ни с какими мкЗв. Информация же, получаемая при нефросцинтиграфии, является взвешенным, детальным и цифровым описанием как функции пораженной почки, так и здоровой, в отличие от субъективной информации внутривенной урографии, описывающей лишь насыщенность контрастного вещества на разных минутах от его введения в вену. У новорождённых при принятии тактических решений учитывают также и данные пренатальных УЗИ, их динамику за время беременности и сравнивают с результатами после рождения ребенка.

По итогам обследования опытный детский уролог решает: продолжать наблюдение или пора оперировать. На практике нередко умеренное врождённое расширение «перерастает» – у многих малышей к 1,5–2 годам небольшая пиелоэктазия проходит без операции. С другой стороны, иногда гидронефроз средней тяжести в ходе наблюдения прогрессирует, и тогда операцию необходимо провести вовремя, спасая почку.

💡 Совет для родителей: если вам предлагают лишь выжидание, но вы переживаете, имеет смысл получить второе мнение – например, дистанционно у специалистов Ильинской больницы. Так вы убедитесь, что тактика верна и время не упущено.

Сложные случаи гидронефроза

Не каждый гидронефроз у ребёнка идёт по стандартному сценарию. Бывают нетипичные, анатомически сложные случаи:

• вследствие перенесенных тяжёлых инфекций (пиелонефритов или даже абсцесса почки) или затека мочи вокруг почки (после неудачных или неэффективных нефростомий или хоть и редких, но тем не менее встречающихся, разрывах слишком большой лоханки), при этом образуются рубцовые спайки, которые могут изменять положение почки, плотно фиксировать между собой сосуды, мочеточник и лоханку;
• аномалии строения (например, удвоенная почка, подковообразная почка, внутрипочечное расположение лоханки, при котором зона сужения не выступает за пределы паренхимы) или сужения мочеточника на нетипичном уровне (протяженное сужение, вплоть до полного поражения всего мочеточника, при котором необходимо его замещать;
• сочетание сужения в пиелоуретеральном сегменте с сужением средней трети мочеточника или дистального его отдела;
• неполное удвоение со стенозом лоханки одной из половин).

Такие ситуации значительно усложняют лечение. Они требуют особенно опытных хирургов и современных технологий. Часто именно в сложных случаях на помощь приходит роботизированная хирургия, о чём поговорим далее.

Как выбрать детского уролога и метод операции при гидронефрозе

Успех лечения во многом зависит от выбора врача и способа операции. Родителям важно доверить здоровье ребёнка специалисту, который регулярно оперирует гидронефроз у детей. Лучше всего – опытному детскому урологу-хирургу.

В Ильинской больнице такие операции ведет, например, Щапов Николай Фёдорович – детский хирург, детский уролог, к.м.н., с более чем 15-летним стажем. За последние 8 лет он выполнил свыше 700 операций на мочевой системе у детей, из них более 50 лапароскопических пиелопластик. Такой опыт гарантирует высокое качество диагностики и лечения.

К малоинвазивной хирургии при гидронефрозе у детей можно отнести внутрипросветную (цистоскопия) и внутриполостную (лапароскопическую и роботическую) хирургию.

К сожалению, несмотря на широко распространенное мнение среди некоторых не только отечественных, но и зарубежных хирургов, внутрипросветная хирургия в объеме стентирования зоны сужения не позволяет эффективно справиться с причиной обструкции. Стент эффективен в момент нахождения в мочеточнике, но при его удалении, будь то деформирующие пиелоуретеральный сегмент спайки, или добавочный сосуд, и уж тем более нетипичное отхождение мочеточника, они вновь приводят к нарушению оттока мочи. Единственное, что можно достичь постановкой стента, это то, что стент разорвет неправильно сформированные мышечные волокна и, срастаясь, просвет мочеточника примет форму уставленного в него стента, но эта рубцовая ткань может вновь привести к сужению, даже более грубому, чем было изначально, но также есть риск разрыва не только мышечного слоя, но и всей стенки мочеточника, а это уже чревато значительно более тяжелыми осложнениями. Поэтому, как говорят ученые, этот вопрос еще требует более глубокого исследования, но с позиции анатомии и эмбриологии данного порока, стентирование с целью излечения не имеет точки приложения.

Лапароскопия или робот? 

Малоинвазивных внутриполостных метода два: классическая лапароскопическая операция почки и робот-ассистированная пиелопластика на системе Da Vinci. Оба варианта минимально травматичны: никаких больших разрезов, только несколько небольших проколов, и ребёнок восстанавливается гораздо быстрее, чем после открытой операции. Выбор зависит от ситуации и возможностей клиники.

• Лапароскопическая пластика мочеточника – проверенный эффективный способ, который широко применяется. Но лапароскопия технически очень сложна, и в наиболее трудных случаях её возможности ограничены.
• Робот-ассистированная операция – та же малоинвазивная пиелопластика, но хирург работает за консолью, а манипуляции выполняются роботизированными инструментами. Робот Da Vinci обеспечивает максимальную точность: трёхмерное увеличенное изображение, отсутствие дрожания и «гибкие» инструменты. Даже у маленького ребёнка самые деликатные этапы выполняются безопаснее.

Возраст пациента и выбор метода

Планово операцию при гидронефрозе обычно выполняют в возрасте 4–18 месяцев, когда ребёнок подрос и хорошо переносит наркоз. Но если ситуация требует, оперируют и новорождённых – при критическом гидронефрозе лучше не тянуть. Современная техника позволяет сделать пиелопластику даже у малышей весом 5–6 кг.

В Ильинской больнице есть весь необходимый детский инструментарий как для лапароскопии, так и для робот-ассистированных вмешательств, поэтому мы проводим такие операции минимально инвазивно даже у самых маленьких пациентов.

Открытая операция сейчас нужна лишь в исключительных случаях.

Вопрос послеоперационного дренирования также является весьма дискутабельным в хирургических кругах: некоторые хирурги отказываются от дренирования как зоны операции, так и полости лоханки; кто-то предпочитает оставлять пиелостому - тонкую трубочку из лоханки наружу. Мы придерживаемся тактики контролируемой безопасности: в течение 3 дней, пока ребенку проводится продленная эпидуральная аналгезия (вводится обезболивающий раствор непосредственно к зоне чувствительных нервов спинного мозга), снаружи остается дренаж, который позволяет контролировать герметичность мочевых путей и возможное кровотечение, а внутри из лоханки через мочеточник в мочевой пузырь заводим внутренний стент - трубочка для оттока мочи. Дренаж мы удаляем вместе с эпидуральным катетером на 3 день, после чего выписываем ребенка домой. Стент из лоханки удаляем через 1 месяц, причём у нас есть технологии, позволяющие у маленьких детей удалять стент даже без операции и повторного наркоза, но это решается индивидуально, и врач заранее расскажет родителям обо всех деталях.

💡 Совет для родителей: выбирайте клинику, где есть опытный детский уролог и современное оснащение (лапароскопия, а лучше и робот). Обратите внимание на репутацию и отзывы. В Ильинской больнице всё это есть: опытная команда, новейший робот Da Vinci и полный комплект диагностики – всё для успешного лечения ребёнка.

Почему робот-ассистированная хирургия – лучший выбор

Робот-ассистированную пиелопластику у ребенка впервые в нашей стране выполнил профессор Пьер Моно. В Ильинской больнице практика профессора очень широкая, и он активно принимает участие в лечении и наших маленьких пациентов, особенно в трудных ситуациях при нетипичной анатомии, при повторных вмешательствах или в операциях, которые не распространены в России. Это дает нашей команде детских урологов уникальные преимущества.

Робот Da Vinci обеспечивает максимальную точность и бережное отношение к тканям: хирург видит операционное поле в 3D-увеличении и накладывает швы с ювелирной точностью. В ситуациях, когда требуется проведение нетипичных пластических этапов с выкраиванием геометрически сложных лоскутов и протяженных пластик как лоханки, так и мочеточника, и даже мочевого пузыря, робот становится незаменимым помощником хирурга. Благодаря этому риск осложнений минимален, а восстановление ребёнка идёт быстрее. Профессор Моно с удовольствием делится, а наши детские хирурги активно перенимают, по сути, мировой опыт не только детской, но и общей урологии.

Таким образом, сочетание колоссального опыта наших детских урологов и высоких технологий даёт наилучший результат. Даже после трудных операций дети восстанавливаются очень быстро, а постоянное присутствие родителей и близких даже в реанимационном отделении делают этот процесс еще и безопасным с позиции защиты от стресса в незнакомой обстановке и непривычном качестве. В стационаре маленьких пациентов мама сопровождает до погружения в наркоз и встречает в палате пробуждения после операции, а в среднем через 3-5 дней ребенок уже вновь оказывается дома. Все это стало возможным благодаря современному подходу ко всем процессам, работающим в клинике.

Заключение: гидронефроз – решаемая проблема

Гидронефроз у детей – серьёзная, но в большинстве случаев решаемая проблема. При правильном подходе – регулярном наблюдении или своевременной операции – удаётся сохранить почку ребёнка и обеспечить ему нормальную здоровую жизнь. Главное для родителей – не паниковать, но и не откладывать обследование. Обратитесь к хорошему специалисту: детский уролог оценит ситуацию и подскажет оптимальный план действий. В Ильинской больнице мы оказываем весь спектр помощи при гидронефрозе: от пренатальной консультации (ещё до рождения малыша, если на УЗИ плода обнаружено расширение почки) до высокотехнологичной операции и последующего наблюдения.

Если у вашего ребёнка выявлен гидронефроз или на УЗИ почек заметно расширение лоханки, вы можете показать результаты нашим специалистам. Отправьте нам снимки УЗИ, выписки и анализы по электронной почте. Опытный детский уролог изучит случай и подскажет, что делать дальше. Мы всегда готовы помочь вашей семье!

Часто задаваемые вопросы

Вылечивается ли гидронефроз у детей без операции?

Лёгкая степень гидронефроза (особенно у новорождённых) если и не проходит со временем сама, то может быть вариантом анатомической нормы и не требовать лечения в принципе. Если расширение лоханки небольшое и работа почки не нарушена, достаточно динамического наблюдения. Однако выраженный гидронефроз с анатомическим препятствием оттоку мочи сам не исчезнет и требует хирургической коррекции.

Что значит, если на УЗИ почек у ребёнка расширена лоханка?

Это означает, что чашечно-лоханочная система почки увеличена из-за скопления мочи. Подобная находка называется пиелоэктазией или гидронефрозом (в зависимости от размеров лоханки). Само по себе расширение ещё не повод для паники, но его надо оценить у детского уролога. Врач выяснит причину и тяжесть: небольшая пиелоэктазия может оказаться неопасной, а значительное расширение обычно говорит об обструкции, требующей лечения.

Как проходит операция при гидронефрозе у детей?

Операция называется пиелопластика и проводится под общим наркозом. Чаще всего всё делают малоинвазивно – лапароскопически или на роботе – через несколько небольших проколов. Хирург удаляет суженный участок мочеточника и вновь соединяет мочеточник с лоханкой, восстанавливая отток мочи. Обычно вмешательство длится 1,5-2 часа. В конце ставят временный дренаж (внутренний стент или нефростому). Ребёнок проводит в стационаре около 3–5 дней, полное восстановление после операции по поводу гидронефроза занимает несколько недель, а за дальнейшим восстановлением почки следит команда педиатр-нефролог-уролог.

Удаляют ли почку при гидронефрозе у детей?

Как правило, нет. Своевременная диагностика со взвешенным хирургическим подходом позволяет сохранить почку. Гидронефроз относится к порокам с высоким регенеративным потенциалом. Однако прежде чем решиться на серьезную технически сложную операцию, необходимо убедиться, что к моменту принятия решения о хирургическом лечении функция почки сохранена, ведь в противном случае операция не принесет никакой пользы, только риски. Нефункционирующая почка также не несет в себе ничего, кроме вреда для ребенка (постоянные инфекции, высокое давление), поэтому удаление почки (нефрэктомия или, правильнее, даже нефруретерэктомия) хоть и редкая операция при гидронефрозе, но тем не менее хирурги могут к ней обращаться. К счастью, при современной ранней диагностике дети с гидронефрозом почти никогда не сталкиваются с такой ситуацией. В Ильинской больнице мы также придерживаемся тактики малоинвазивной (лапароскопической или роботической) нефруретерэктомии, что также значительно сокращает и облегчает течение послеоперационного периода у ребенка. Но при этом мы категорически против применения органоуносящей операции при сложных анатомических вариантах, когда кажется, что удалить почку или ее часть проще, чем выполнить необходимую реконструкцию.

Сколько стоит операция при гидронефрозе у ребёнка?

Стоимость зависит от сложности случая и выбранной методики. Робот-ассистированная пластика обычно обходится дороже лапароскопической операции из-за дорогостоящего оборудования. Также на цену влияет использование расходных материалов. После проведения первичной консультации детского уролога в Ильинской больнице мы сможем предоставить подробную смету на лечение, в которой будет отражен весь объем необходимого обследования и стационарного лечения. Важно отметить, что гидронефроз как порок развития мочевыделительной системы у детей входит в программу помощи, оказываемой Благотворительным фондом Ильинской больницы, что делает лечение в Ильинской больнице доступным тем, кто в ней нуждается.

Автор: Щапов Николай Федорович Детский хирург, детский уролог-андролог, колопроктолог, эндоскопистКандидат медицинских наук.