Патология пупка у детей: что делать если пупок кровит, не заживает или болит

У ребёнка кровит пупок после отпадения скобы. Или пупок зажил, но через несколько недель на дне пупочка появилось розовое влажное образование. Или ребёнок постарше жалуется, что болит живот в области пупка — и непонятно, насколько это серьёзно.

Всё это — частые ситуации, с которыми родители обращаются к педиатру или детскому хирургу. За каждой из них может стоять разное: от пупочной гранулёмы (фунгуса), которая лечится за несколько дней без операции, до врождённых аномалий эмбриональных протоков, требующих хирургического вмешательства.

Боль в животе в области пупка у ребёнка — отдельная тема, заслуживающая внимания. В большинстве случаев это функциональная боль, не связанная с хирургической патологией: реакция кишечника на стресс, погрешности в питании, запоры. Однако если боль сочетается с выделениями из пупка, образованием в пупочной области, покраснением или повышением температуры — причиной могут быть состояния, описанные в этой статье: воспаление пупка (омфалит), инфицированная киста урахуса, осложнения аномалий желточного протока.

Кровоточивость пупка у новорождённого после отпадения пуповинного остатка — ещё один частый повод для беспокойства. Небольшая сукровица в первые дни после отпадения — вариант нормы. Но если пупок продолжает кровить, мокнуть или не заживает дольше двух-трёх недель, это повод показать ребёнка детскому хирургу, чтобы исключить гранулёму, пупочный полип или начинающийся омфалит.

Ниже — подробный разбор каждого из этих состояний: что это, как проявляется, когда нужен хирург и чего ожидать от лечения. Все рекомендации основаны на данных рецензируемых медицинских исследований.

Введение

Пупок представляет собой уникальную анатомическую область, которая в процессе внутриутробного развития служит местом прохождения важных структур, связывающих плод с плацентой. После рождения ребенка пупочный канатик отпадает, оставляя рубец, который мы называем пупком. Однако иногда нормальное рубцевание в данной области нарушается, что приводит к различным патологическим состояниям.

В этой статье мы рассмотрим основные заболевания пупочной области у детей, за исключением пупочной грыжи, которая является отдельной темой. Эти состояния встречаются относительно часто в практике детских хирургов и могут вызывать обоснованную тревогу у родителей.

Для понимания патологии пупочной области важно знать основы её развития. В раннем эмбриональном периоде через пупочное кольцо проходят:

• Пупочные сосуды — артерии и вена, обеспечивающие кровообращение между плодом и плацентой.
• Желточный проток (омфаломезентериальный проток) — соединяет первичную кишку с желточным мешком.
• Урахус (мочевой проток) — соединяет развивающийся мочевой пузырь с околоплодными водами.

В норме желточный проток полностью исчезает между 5-й и 9-й неделями беременности, а урахус облитерируется (зарастает) к моменту рождения. Нарушение этих процессов приводит к формированию различных аномалий.

Пупочная гранулема

Пупочная гранулема — это наиболее частое заболевание пупка у новорожденных и грудных детей. Она представляет собой небольшое образование из избыточной грануляционной ткани, которое формируется на дне пупка после отпадения пупочного остатка.

Причины развития пупочной гранулемы

Гранулема возникает в результате неполной эпителизации (заживления) пупочной ранки. Это может быть связано с:

• субклинической инфекцией (инфекцией без явных симптомов);

• замедленным отделением пупочного остатка;

• влажностью и раздражением области пупка.

Клинические проявления пупочной гранулемы

Родители обычно замечают:

• небольшое розово-красное округлое образование размером до 1 см в глубине пупка;

• влажную поверхность;

• небольшое количество прозрачного или слегка кровянистого отделяемого;

• образование может быть на ножке (как гриб) или плоским;

• ребенок при этом чувствует себя хорошо, нет температуры и признаков инфекции.

Как отличить пупочную гранулему от других состояний?

Важно отличать гранулему от более серьезных состояний:

• пупочный полип — более плотное образование с слизистым отделяемым, содержит слизистую оболочку кишечника или мочевого пузыря;

• омфалит (воспаление пупка) — сопровождается покраснением кожи вокруг пупка, гнойным отделяемым, температурой.

Лечение пупочной гранулемы

Консервативные методы:

1. Прижигание нитратом серебра — наиболее распространенный метод. Врач осторожно обрабатывает гранулему карандашом с нитратом серебра. Может потребоваться 2–3 процедуры с интервалом в несколько дней.

2. Лечение поваренной солью — простой и эффективный метод, который родители могут выполнять дома после консультации детского хирурга. Щепотку мелкой соли накладывают на гранулему 2 раза в день в течение 3 дней.

3. Перевязка — для гранулем на ножке возможно перевязывание основания стерильной нитью.

Хирургические методы

Применяются редко, только при больших размерах или неэффективности консервативного лечения.

Прогноз

При правильном лечении прогноз отличный. Гранулема полностью исчезает без последствий.

Омфалит (воспаление пупка)

Омфалит — это бактериальная инфекция пупка и окружающих тканей. В развитых странах встречается редко благодаря современным стандартам ухода за новорожденными, но остается потенциально опасным состоянием.

Причины и факторы риска развития омфалита

Основные возбудители:

• золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus);

• стрептококки (Streptococcus species);

• грамотрицательные бактерии (кишечная палочка и др.);

• полимикробная инфекция.

Факторы риска развития омфалита:

• недоношенность;

• низкий вес при рождении;

• несоблюдение гигиены;

• катетеризация пупочных сосудов.

Клинические проявления омфалита

Симптомы обычно появляются на 2–3 день жизни:

• покраснение кожи вокруг пупка;

• отек пупочной области;

• гнойное или зловонное отделяемое из пупка;

• уплотнение тканей;

• у ребенка может быть температура, вялость, отказ от еды.

Опасность омфалита

Омфалит может быстро прогрессировать и привести к:

• некротизирующему фасцииту — тяжелой инфекции с разрушением тканей передней брюшной стенки;

• сепсису — системной инфекции с поражением всего организма;

Летальность при развитии осложнений составляет 7–15 %.

Лечение омфалита

Омфалит требует немедленного медицинского вмешательства!

1. Госпитализация ребенка.
2. Внутривенные антибиотики широкого спектра действия.
3. Тщательное наблюдение за развитием осложнений.
4. При развитии некротизирующего фасциита — экстренное хирургическое лечение с удалением нежизнеспособных тканей.

Профилактика омфалита

• Соблюдение правил асептики при уходе за пупочным остатком

• Содержание области пупка в чистоте и сухости

• Своевременное обращение к врачу при первых признаках воспаления

Аномалии желточного протока (омфаломезентериального протока)

Желточный проток соединяет развивающийся кишечник с желточным мешком. В норме он полностью исчезает между 5 и 9 неделями внутриутробного развития. При неполном его исчезновении формируются различные аномалии.

• Дивертикул Меккеля — наиболее частая аномалия (встречается у 2 % населения). Представляет собой слепой отросток подвздошной кишки длиной 3–5 см, расположенный в 50–100 см от илеоцекального угла. Может содержать эктопическую (нетипичную для этого места) слизистую оболочку желудка или поджелудочной железы. Дивертикул Меккеля может воспаляться как червеобразный отросток, может вызывать кишечную непроходимость и кишечные кровотечения.
• Полностью открытый желточный проток — формирует свищ между кишечником и пупком. Это очень редкая аномалия.
• Пупочный синус — слепой канал, идущий от пупка вглубь, но не достигающий кишечника.
• Киста желточного протока — изолированное кистозное образование по ходу протока.
• Фиброзный тяж — нефункционирующий соединительнотканный тяж между пупком и кишечником.
• Пупочный полип — выступающее в пупке образование, покрытое слизистой оболочкой кишечника.

Клинические проявления

Проявления зависят от типа аномалии и возраста ребенка.

У младенцев:

• выделения из пупка (слизистые, серозные или кишечного содержимого);

• пупочный полип или масса в области пупка;

• постоянно влажный пупок, не заживающий после отпадения пупочного остатка.

У детей старшего возраста:

• кишечная непроходимость (51 % случаев) — боли в животе, рвота зеленью, вздутие живота;

• острый живот (14 %) — симптомы, напоминающие острый аппендицит;

• желудочно-кишечное кровотечение (3–5 %) — выделение темной или алой крови из прямой кишки без болевой симптоматики;

• воспаление дивертикула (дивертикулит).

Диагностика

1. Клинический осмотр — обнаружение патологического образования или выделений из пупка.

2. УЗИ (ультразвуковое исследование) — для визуализации аномалий пупочной области и выявления связи с кишечником.

3. Контрастное исследование (фистулография) — введение контраста через свищ для определения его хода при рентгенографии.

4. Сцинтиграфия с технецием-99m (Meckel scan) — радионуклидное исследование для выявления дивертикула Меккеля с эктопической слизистой желудка. Чувствительность у детей составляет до 95 %, специфичность — 85 %.

5. КТ (компьютерная томография) — при подозрении на осложнения.

Лечение

Все симптоматические аномалии желточного протока требуют хирургического лечения.

• Иссечение пупочного полипа или свища — через околопупочный разрез.
• Резекция дивертикула Меккеля — при его воспалении, кровотечении или непроходимости лапароскопическим или открытым методом в зависимости от тяжести состояния ребенка.
• Удаление кисты или фиброзного тяжа — если они вызывают симптомы (боли).

Современные методики включают лапароскопические операции (через малые проколы).

Прогноз

При своевременном хирургическом лечении прогноз отличный. Асимптоматичный дивертикул Меккеля, обнаруженный случайно при других экстренных операциях, может быть оставлен для планового вмешательства, если интраоперационно не выявлено факторов риска осложнений.

Аномалии урахуса (мочевого протока)

Урахус — это эмбриональная структура, соединяющая верхушку мочевого пузыря с пупком. В норме к моменту рождения он превращается в плотный соединительнотканный тяж (срединную пупочную связку).

Типы аномалий:

• Полностью открытый урахус (свищ) — сохраняется прямое сообщение между мочевым пузырем и пупком.
• Синус урахуса — слепо заканчивающийся канал, отходящий от пупка.
• Киста урахуса — изолированная киста по ходу облитерированного урахуса.
• Дивертикул мочевого пузыря — выпячивание в месте соединения урахуса с пузырем.

Клинические проявления аномалии урахуса

Открытый урахус:

• постоянное или периодическое выделение мочи из пупка;

• влажный пупок;

• раздражение кожи вокруг пупка;

• может быть положительный тест: при надавливании на низ живота над лоном из пупка выделяется моча.

Киста урахуса:

• обычно протекает бессимптомно;

• при инфицировании: боль в нижней части живота, образование над лобком, лихорадка;

• возможен прорыв в брюшную полость с развитием перитонита.

Синус урахуса:

• выделения из пупка;

• склонность к инфицированию.

Диагностика

• УЗИ — основной метод, позволяет визуализировать кисту или проток.
• Микционная цистоуретрография (рентген мочевого пузыря при мочеиспускании) — для выявления связи с мочевым пузырем.
• КТ или МРТ — при осложненных формах.

Лечение аномалии урахуса

Все аномалии урахуса требуют хирургического лечения.

Плановое лечение - полное иссечение урахуса от пупка до верхушки мочевого пузыря. Операция выполняется через околопупочный разрез или лапароскопически.

Экстренное лечение при инфицированной кисте: сначала антибиотикотерапия и дренирование абсцесса, далее операция (полное удаление урахуса) выполняется через 4–6 недель после стихания воспаления.

Важно: попытка удалить инфицированную кисту в острой стадии превращает простую операцию в сложную и опасную процедуру.

Прогноз

При правильном хирургическом лечении прогноз благоприятный. Рецидивы встречаются редко.

Другие редкие патологии

Дермоидная киста пупка

Доброкачественное образование, содержащее элементы кожи (волосы, сальные железы). Требует хирургического удаления.

Гемангиома пупка

Сосудистое образование, которое может требовать наблюдения или лечения в зависимости от размера и динамики роста.

Эндометриоз пупка

Очень редкая патология, встречается у девочек-подростков и молодых женщин, проявляется болезненностью и кровянистыми выделениями из пупка во время менструации.

Когда необходимо обратиться к врачу

Родителям следует незамедлительно обратиться к педиатру или детскому хирургу при наличии следующих симптомов.

Срочные состояния (требуют немедленного обращения):

• покраснение и отек кожи вокруг пупка;

• гнойные или зловонные выделения из пупка;

• повышение температуры тела у ребенка;

• вялость, отказ от еды;

• распространение покраснения по передней брюшной стенке.

Плановые состояния (требуют консультации в ближайшее время):

• образование в области пупка;

• постоянные выделения из пупка после отпадения пупочного остатка;

• влажный пупок, который не заживает более 2–3 недель;

• периодически появляющиеся выделения из пупка;

• раздражение кожи вокруг пупка.

Современные подходы к лечению

Современная детская хирургия стремится к минимально инвазивным методам лечения.

• Лапароскопическая хирургия — операции через 3–4 прокола диаметром 3–5 мм.
• Сохранение пупка — современные техники позволяют удалять патологические образования, сохраняя нормальный внешний вид пупка.

Профилактика

Специфической профилактики врожденных аномалий не существует. Однако можно снизить риск инфекционных осложнений. Правильный уход за пупочным остатком:

• Содержать в чистоте и сухости
• Избегать закрытия пупка подгузником
• Не использовать различные «народные средства»
• Обработка антисептиками на водной основе по рекомендации педиатра
• Своевременное обращение к врачу при любых отклонениях от нормального заживления
• Соблюдение гигиены при уходе за новорожденным

Заключение

Патологии пупочной области у детей представляют собой разнообразную группу состояний — от простых гранулем, легко поддающихся консервативному лечению, до серьезных врожденных аномалий, требующих хирургического вмешательства. Большинство этих состояний успешно лечатся при своевременной диагностике.

Ключевые моменты для родителей

1. Пупочная гранулема — частое и безопасное состояние, хорошо поддающееся лечению.

2. Омфалит — редкое, но потенциально опасное состояние, требующее немедленного лечения.

3. Врожденные аномалии (желточного протока и урахуса) требуют хирургического лечения, но имеют отличный прогноз.

4. Современные методы хирургии позволяют добиться хороших функциональных и косметических результатов.

Список литературы

1. Stewart D., Benitz W. Umbilical Cord Care in the Newborn Infant // Pediatrics. — 2016. — Vol. 138, № 3. — P. e20162149.
2. Disorders of the umbilicus in infants and children: A consensus statement of the Canadian Association of Paediatric Surgeons // Paediatrics & Child Health. — 2009. — Vol. 14, № 4. — P. 211–217.
3. Snyder C.L. Current management of umbilical abnormalities and related anomalies // Seminars in Pediatric Surgery. — 2007. — Vol. 16. — P. 41–49.
4. Cilley R.E. Disorders of the umbilicus // In: Pediatric Surgery. — 6th ed. — Elsevier Inc., 2006.
5. Larsen W.J. Larsen's human embryology. — 4th ed. — Thoroughly revised and updated. — Churchill Livingstone, 2009.
6. Pomeranz A. Anomalies, abnormalities, and care of the umbilicus // Pediatric Clinics of North America. — 2004. — Vol. 51. — P. 819–827.
7. Umbilical Granuloma: Modern Understanding of Etiopathogenesis, Diagnosis, and Management // Journal of Pediatrics & Neonatal Care. — 2016. — Vol. 4, № 2.
8. Cushing A.H. Omphalitis: a review // Pediatric Infectious Disease. — 1985. — Vol. 4, № 3. — P. 282–285.
9. Lotan G., Klin B., Efrati Y. Double-ligature: treatment for pedunculated umbilical granulomas in children // American Family Physician. — 2002. — Vol. 65, № 10. — P. 2067–2068.
10. A Newborn with an Umbilical Mass // American Family Physician. — 2005. — Vol. 71, № 8. — P. 1590–1592.
11. Omphalitis // StatPearls. — Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2022 [Updated 2022 Sep 12].
12. Bagadia J., Mistry B., Mallick M.S. Table salt for the treatment of umbilical granuloma // Archives of Disease in Childhood — Fetal and Neonatal Edition. — 2006. — Vol. 91. — P. F320.
13. Saleh A.M. Treatment of umbilical granuloma with salt: a comparative study // Sudan Journal of Medical Sciences. — 2011. — Vol. 6. — P. 253–256.
14. Kaye A.J., Ostlie D.J. Umbilical Disorders and Anomalies // In: Coran A.G. et al. (eds) Pediatric Surgery. — Springer, 2012.
15. Fraser N., Davies B.W., Cusack J. Neonatal omphalitis: a review of its serious complications // Acta Paediatrica. — 2006. — Vol. 95. — P. 519–522.
16. Airede A.I. Pathogens in neonatal omphalitis // Journal of Tropical Pediatrics. — 1992. — Vol. 38, № 3. — P. 129–131.
17. Sengupta M., Banerjee S., Banerjee P., Guchhait P. Outstanding Prevalence of Methicillin Resistant Staphylococcus aureus in Neonatal Omphalitis // Journal of Clinical and Diagnostic Research. — 2016. — Vol. 10, № 9. — P. DM01–DM03.
18. Brook I. Overview of anaerobic infections in children and their treatment // Journal of Infection and Chemotherapy. — 2024. — Vol. 30, № 11. — P. 1104–1113.
19. Mullany L.C., Darmstadt G.L., Tielsch J.M. Risk of mortality subsequent to umbilical cord infection among newborns of southern Nepal: cord infection and mortality // The Pediatric Infectious Disease Journal. — 2009. — Vol. 28, № 1. — P. 17–20.
20. Tawk A., Abdallah A., Meouchy P. et al. Omphalitis with Umbilical Abscess in an Adult with a Urachal Remnant // Case Reports in Gastroenterology. — 2022. — Vol. 15, № 3. — P. 966–971.
21. Vane D.W., West K.W., Grosfeld J.L. Vitelline duct anomalies: experience with 217 childhood cases // Archives of Surgery. — 1987. — Vol. 122, № 5. — P. 542–547.
22. Bagade S., Khanna G. Imaging of omphalomesenteric duct remnants and related pathologies in children // Current Problems in Diagnostic Radiology. — 2015. — Vol. 44, № 3. — P. 246–255.
23. Omphalomesenteric Duct Remnant: A Case Report // International Journal of Biomedicine. — 2024. — Vol. 14, № 3.
24. Surgical perspectives of symptomatic omphalomesenteric duct remnants: Differences between infancy and beyond // World Journal of Pediatrics. — 2022. — Vol. 18, № 1. — P. 48–54.
25. Spectrum of Omphalomesenteric Duct Related Anomalies and Their Surgical Management in Children // Cureus. — 2021. — Vol. 13, № 3. — e13898.
26. Ulukaya Durakbaşa Ç., Okur H., Mutus M. et al. Symptomatic omphalomesenteric duct remnants in children // Pediatrics International. — 2010. — Vol. 52, № 3. — P. 480–484.
27. Parvanescu A., Bruzzi M., Voron T. et al. Complicated Meckel's diverticulum: Presentation modes in adults // Medicine (Baltimore). — 2018. — Vol. 97, № 38. — e12457.
28. Markogiannakis H., Theodorou D., Toutouzas K.G. et al. Persistent omphalomesenteric duct causing small bowel obstruction in an adult // World Journal of Gastroenterology. — 2007. — Vol. 13, № 15. — P. 2258–2260.
29. Schwartz M.J., Lewis J.H. Meckel's diverticulum: pitfalls in scintigraphic detection in the adult // The American Journal of Gastroenterology. — 1984. — Vol. 79. — P. 611–618.
30. Surgical treatment of patent omphalomesenteric duct presenting as faecal umbilical discharge // Acta Chirurgica Belgica. — 2004. — Vol. 104, № 2. — P. 195–197.
31. Omphalomesenteric duct resection using an intraumbilical round incision or a transumbilical vertical incision: report of two cases // Journal of Surgical Case Reports. — 2020. — Vol. 2020, № 10. — rjaa428.
32. McCollum M.O., Macneily A.E., Blair G.K. Surgical implications of urachal remnants: presentation and management // Journal of Pediatric Surgery. — 2003. — Vol. 38. — P. 798–803.
33. Cilento B.G., Bauer S.B., Retik A.B., Peters C.A., Atala A. Urachal anomalies: defining the best diagnostic modality // Urology. — 1998. — Vol. 52. — P. 120–122.
34. Urachal anomalies: a review of pathological conditions, diagnosis, and management // Translational Research in Anatomy. — 2020. — Vol. 21. — 100086.
35. Gleason J.M., Bowlin P.R., Bagli D.J. et al. A comprehensive review of pediatric urachal anomalies and predictive analysis for adult urachal adenocarcinoma // The Journal of Urology. — 2015. — Vol. 193. — P. 632–636.
36. Yiee J.H., Garcia N., Baker L.A. et al. A diagnostic algorithm for urachal anomalies // Journal of Pediatric Urology. — 2007. — Vol. 3. — P. 500–504.
37. Parada Villavicencio C., Adam S.Z., Nikolaidis P. et al. Imaging of the Urachus: Anomalies, Complications, and Mimics // Radiographics. — 2016. — Vol. 36. — P. 2049–2063.
38. Surgical strategy of urachal remnants in children // Pediatric Surgery International. — 2018. — Vol. 34. — P. 1279–1283.
39. Yoo K.H., Lee S.J., Chang S.G. Treatment of infected urachal cysts // Yonsei Medical Journal. — 2006. — Vol. 47. — P. 423–427.
40. Luo C.C., Huang C.S., Chao H.C. et al. Surgical treatment of urachal anomalies in children: report of 15 cases // Pediatric Surgery International. — 2003. — Vol. 19. — P. 55–57.
41. Nath K., Kapila K., Verma K. Dermoid cyst of the umbilicus // American Journal of Gastroenterology. — 1985. — Vol. 80. — P. 255–256.
42. Jacobs A.H., Walton R.G. The incidence of birthmarks in the neonate // Pediatrics. — 1976. — Vol. 58. — P. 218–222.
43. Victory R., Diamond M.P., Johns D.A. Villar's nodule: a case report and systematic literature review of endometriosis externa of the umbilicus // Journal of Minimally Invasive Gynecology. — 2007. — Vol. 14. — P. 23–32. 
44. Single-incision laparoscopic surgery in pediatric patients: a review // Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. — 2012. — Vol. 22. — P. 518–524.

Статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. При любых проблемах со здоровьем ребенка обращайтесь к педиатру или детскому хирургу. 

Автор: Федоров Александр Кириллович Детский хирургКандидат медицинских наук.