В отделение экстренной помощи поступает ребенок 5 лет с повышением температуры тела в течение последних 4 дней: первые два дня – субфебрилитет, затем до 38,5–39,0°С, с небольшой вялостью, болью в горле, незначительной заложенностью носа, покраснением глаз (глазки болят, трудно смотреть на яркий свет, при этом без отделяемого из глаз). И все бы ничего: по осмотру менингеальных симптомов нет, в легких все чисто, признаков бактериального стрептококкового тонзиллита нет – могла бы быть обычная респираторная вирусная инфекция, коих полно, если бы при осмотре ротовой полости не обнаружились белые пятнышки на слизистой щек, местами даже как нити. Взяли ПЦР: РНК вируса кори обнаружена. На следующий день у ребенка явления конъюнктивита усилились, затем в динамике появилась характерная сыпь…
Корь – высококонтагиозная (высокозаразная) вирусная инфекция, наиболее распространенная среди детей, характеризующаяся лихорадкой, кашлем, насморком, конъюнктивитом, энантемой (пятна Коплика) на слизистой оболочке полости рта и затем пятнисто-папулезной классической сыпью.
Корь вызывается парамиксовирусом и является человеческой болезнью без известного резервуара среди животных или бессимптомного носительства.
После контакта с больным корью примерно у 90 процентов восприимчивых людей развивается корь. Источник инфекции – больной человек, передача вируса – воздушно-капельным путем, при этом болезнь может передаваться в общественных местах, даже при отсутствии контакта между людьми, так как мелкие респираторные капли с вирусом кори от больного человека сохраняются в воздухе замкнутого помещения в течение нескольких часов. Вирус кори на сухих поверхностях выживает только в течение короткого промежутка времени.
В 1991 году спортсмен на поле стадиона «Миннеаполис Метродом» заболел корью. Двое невакцинированных людей, сидевших на верхней трибуне стадиона вместимостью 60000 человек, заразились тем же штаммом.
Период заразности составляет от пяти дней до появления сыпи и до четырех дней после нее.
Стадии развития инфекции
Классическую вирусную инфекцию кори можно подразделить на клинические стадии: инкубационная, продромальная, экзантема и выздоровление.
- Инкубационный период – от 6 до 21 дня (в среднем 2 недели). В этот период вирус проникает через слизистую оболочку дыхательных путей или конъюнктиву, размножается локально, распространяется в регионарные лимфатические ткани, а затем в другие ретикулоэндотелиальные участки через кровоток (виремия).
- Продромальный период – от 2 до 4 дней, иногда до восьми дней. Появляются симптомы: лихорадка, слабость, плохое самочувствие, снижение аппетита, затем конъюнктивит, насморк (ринит) и кашель. Степень тяжести конъюнктивита варьирует и может сопровождаться слезотечением или светобоязнью. Продромальные симптомы обычно усиливаются за несколько дней до появления сыпи.
Отличительная особенность, позволяющая насторожиться – конъюнктивит без выделений (неэкссудативный).
- Энантема – примерно за 24–48 часов до начала экзантемы (сыпи) у пациентов могут появиться пятна Филатова-Коплика, которые также являются характерными для кори. Это беловатые, сероватые пятна, как зернышки, размером от 1 до 3 мм с эритематозным (красным) основанием, обычно на слизистой оболочке щек напротив 1-х и 2-х коренных зубов; они могут распространяться, срастаться, покрывая слизистую оболочку щек и губ, а также твердое и мягкое небо. Их описывают как «крупинки соли на красном фоне» или «манная крупа на красном фоне». Пятна Филатова-Коплика часто начинают шелушиться при появлении сыпи.
Поиск энантемы очень важен, так как позволяет до появления сыпи заподозрить коревую инфекцию, обеспечить наблюдение за динамикой заболевания, принять эпидемиологические меры, ограничить распространение инфекции. К сожалению, данная энантема появляется не у всех больных корью, примерно у 60–70%.
- Экзантема (период высыпаний). Сыпь появляется примерно через 3–6 дней после первых признаков заболевания и лихорадки, примерно через 1–2 дня после появления пятен Филатова-Коплика. Сыпь характерная, пятнисто-папулезная, макулопапулезная, красные пятна, местами сливные. Начинается в определенной последовательности: за ушами, на лице, распространяется вниз, поражая шею, верхнюю часть туловища, нижнюю часть туловища и конечности последовательно. При тяжелых формах болезни могут возникать петехии или экхимозы – сыпь может быть местами геморрагической.
Другие характерные признаки во время этой стадии включают лимфаденопатию, высокую лихорадку до 40,0°С (пик через два-три дня после появления сыпи), вялость, слабость, периорбитальный отек, респираторные признаки, включая фарингит, негнойный конъюнктивит, сухой кашель. В редких случаях у пациентов с тяжелым течением кори развивается генерализованная лимфаденопатия и спленомегалия.
- Выздоровление. Через 3–5 дней температура тела снижается, самочувствие улучшается, сыпь темнеет и исчезает, оставляя медно-коричневые пятна, сопровождаемые шелушением кожи в наиболее сильно пораженных областях. Сыпь исчезает в том же порядке, в котором она появилась. Затем остается кашель, который постепенно проходит в течение 1–2-х недель.
В большинстве случаев происходит полное выздоровление от кори, однако в 30% случаев возникают одно или несколько осложнений.
Осложнения кори
Около 30% всех случаев кори приводят к осложнениям, чаще всего среди детей младше 5 лет и взрослых; в этих же группах выше всего летальность от кори. От 1 до 3 из каждых 1000 детей, инфицированных корью, умирают от респираторных и неврологических осложнений.В чем опасность? Вирус кори может подавлять иммунитет, что приводит к повышенной склонности к вторичным бактериальным инфекциям.
Иммунные изменения после вируса кори: Т-клеточная лимфопения; снижение выработки антител.
Например, в одном исследовании с участием 77 непривитых детей выявлено, что от 11 до 73 процентов измеренного набора антител к другим патогенам были потеряны после естественной инфекции кори. В другом исследовании после инфицирования вирусом кори отмечено неполное восстановление наивного пула В-клеток лимфоцитов, истощение В-клеток памяти.
Иммунные дефекты могут приводить к повышенной смертности в течение трех лет после инфицирования корью.
Наиболее распространенные осложнения: средний отит, пневмония, ларинготрахеит, гастроэнтерит, диарея. Была даже описана реактивация туберкулеза на фоне недавней инфекции кори.
Редкие осложнения:
Энцефалит (поражение головного мозга). Встречается в 1 случае на 1000 случаев кори. Развивается примерно на 5–10-й день после появления сыпи, симптомы включают лихорадку, головную боль, рвоту, менингеальные признаки, сонливость, судороги и кому.
Подострый склерозирующий панэнцефалит – это фатальное, прогрессирующее дегенеративное заболевание центральной нервной системы, которое обычно возникает через 5–7–10 лет после естественной инфекции вируса кори. Его патогенез не очень хорошо изучен, но может быть связан с персистирующим инфицированием генетическим вариантом вируса кори в центральной нервной системе. Из симптомов могут быть изменения личности, поведения, вялость, слабость, деменция, миоклонус на поздних стадиях.
Глазные осложнения кори включают кератит (слепота) и изъязвление роговицы.
Сердечные осложнения кори – миокардит и перикардит.
Группы риска по возникновению осложнений
Пациенты с ослабленным иммунитетом, в том числе ВИЧ-инфицированные; у них может отсутствовать сыпь, при этом развиться тяжелая пневмония.
Беременные женщины.
Дети до пяти лет, особенно младенцы до года.
Взрослые старше 20-ти лет.
Люди с дефицитом витамина А.
Модифицированная корь – это ослабленная инфекция, которая возникает у людей с уже существующим иммунитетом к кори (либо в результате болезни, либо в результате вакцинации). Она похожа на классическую корь, за исключением того, что клинические проявления, как правило, более легкие, а инкубационный период длиннее (от 17 до 21 дня). Заразность при модифицированной кори менее высокая, осложнения возникают реже.
Перенесенная инфекция дает пожизненный иммунитет, хотя встречаются единичные случаи повторного заражения с более легким течением (модифицированная корь).
Диагностика кори
- Серологическая диагностика: Обнаружение специфических для кори антител IgM в сыворотке крови на 4–5-й день от момента появления сыпи. Могут быть положительными в течение месяца. Также возможно нарастание титра антител класса IgG против вируса кори в крови (антитела IgG появляются примерно на 7-й день от момента появления сыпи, затем увеличиваются в 4 раза и более через 10–14 дней после первого анализа).
- РНК кори методом ОТ-ПЦР в респираторном образце – мазок из ротоглотки/носоглотки – высокая специфичность анализа, около 99%; обнаруживается на ранних сроках заболевания, до появления сыпи и в течение первых трех дней после высыпаний.
Лечение
- Специфического противовирусного лечения не существует.
- Поддерживающая терапия.
- Антибактериальная терапия при вторичных бактериальных осложнениях.
- Витамин А при дефиците витамина А. Известно, что низкие уровни витамина А в сыворотке крови связаны с тяжелым течением кори, поэтому рекомендуют добавлять терапию витамином А детям из развивающихся стран или при тяжелом течении кори. Механизм действия неясен. Доза принимается перорально 1 раз в день в течение 2 дней и зависит от возраста ребенка: его следует ввести сразу после постановки диагноза и повторить на следующий день в общей сложности 2 дозы под наблюдением врача. Рекомендуемые возрастные суточные дозы:
• 50 000 МЕ для младенцев в возрасте до 6 месяцев
• 100 000 МЕ для младенцев в возрасте 6–11 месяцев
• 200 000 МЕ для детей от 12 месяцев и старше
Профилактика кори
Вакцинация является краеугольным камнем профилактики кори, а также главной защитой, учитывая отсутствие специфического лечения!
Вакцинация против кори входит в обязательный прививочный календарь РФ, проводится двукратно (в 1 год и в 6–7 лет).
Постконтактная профилактика кори (экстренная иммунопрофилактика по эпидемическим показаниям)
Проводится людям, имевшим контакт с больным (при подозрении на заболевание), не болевшим корью ранее, не привитым, не имеющим сведений о прививках против кори, а также людям старше 6 лет, привитым против кори однократно.
Вакцина противокоревая, вводится в течение 72 часов после первоначального контакта с корью.
Иммуноглобулин человеческий, вводится не позднее 5-го календарного дня от момента контакта детям, не привитым против кори (не достигшим прививочного возраста или не получившим прививки в связи с медицинскими противопоказаниями или отказом от прививок). Или же если уже прошло больше, чем 72 ч, и вакцину нет смысла вводить.
Вакцину и иммуноглобулин нельзя вводить одновременно. Это делает вакцину недействительной.
Флоринская Евгения Борисовна 