Младенческая пищевая аверсия
На этой неделе мне бы хотелось рассказать с точки зрения педиатра и мамы про состояние, когда грудное или искусственное вскармливание становится кошмаром, когда вместо красивой картинки кормящей мамы с розовощёким младенцем на руках (вокруг тишина и спокойствие, младенец посасывает молоко, перебирает пальчиками мамины волосы, мама улыбается с умилением – настоящая идиллия) – вместо этого каждое кормление превращается в битву: ребенок отказывается от груди, ест исключительно во сне, мама не спит, кормит в панике и тревоге. Жизнь всей семьи сосредоточена вокруг процесса питания малыша, подсчётов объёма съеденного, контрольных взвешиваний, поиска информации и причин отказа от груди, медицинских диагнозов.
Часто знание о проблеме, информирование и становится главной поддержкой, и именно с целью поддержки мамы и семьи, впервые столкнувшейся с такой ситуацией, я решила написать эту статью.
Отказ от кормления характерен для малышей как на грудном, так и на искусственном вскармливании. Чаще всего данное состояние возникает при искусственном вскармливании, поэтому оно называется младенческой пищевой аверсией – отказом от кормления из бутылки (название происходит от английского bottle-feeding aversion). Аверсия – отвращение, отказ.
Младенческая пищевая аверсия входит в более общее понятие расстройств питания у детей.
Что происходит при пищевой аверсии?
При грудном вскармливании по определённым причинам у ребенка возникает отвращение к процессу кормления из груди, отказ, что в худшем случае приводит к уменьшению количества молока, к снижению веса и замедлению роста у ребёнка, в итоге к переводу ребёнка на смесь с целью докорма, с постепенной полной заменой молока на смесь. Однако, как правило, проблема сохраняется или усиливается.
При искусственном вскармливании происходит отказ от кормления из бутылки, избегание кормления, психологическая реакция, возникающая у ребёнка вследствие предыдущего травматического, болезненного опыта, связанного с процессом кормления. Когда мы переживаем какие-то неприятные события, то впоследствии стараемся избегать повторения тех ситуаций – так и ребёнок избегает кормлений, которые по какой-то причине ассоциируются у него со страхом и тревогой. Ребёнок не получает удовольствия от приёма пищи, а, напротив, находится в стрессе и напряжении.
Пик младенческой аверсии приходится на возраст с 2–3 до 6 месяцев.
Причины младенческой пищевой аверсии
Медицинские
Аномалии челюстно-лицевой области (микрогнатия, расщелина нёба, короткая уздечка языка и т. п.)
Патология центральной и периферической нервной системы (снижение сосательного рефлекса, снижение мышечного тонуса, травмы нервов и т. п.)
Патология/проблемы желудочно-кишечного тракта, вызывающие боль при приёме пищи, сосании (гастроинтестинальные формы пищевой аллергии; истинная лактазная недостаточность; гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; афтозный стоматит и пр.)
Врождённые пороки сердца и легких, дыхательных путей
Психиатрические заболевания (РАС)
Нарушения сенсомоторной функции полости рта и глотки
Прочие
Психологические и социальные
Принуждение родителей (давление на ребёнка во время кормлений, принуждение к еде различными способами и уловками)
Эмоциональное и психологическое состояние членов семьи
Высокочувствительные дети
Плохая эмоциональная обстановка во время кормления (шум, крики, большое количество разнообразных стимулов внешней среды)
Какая-либо ситуация попёрхивания, аспирации, удушья во время одного из первых кормлений, после которой ребёнок начинает отказываться от дальнейших приёмов пищи
Неприятный вкус молока/смеси/лекарств (в т. ч. обогатителей грудного молока, ферментов лактазы, загустителя и прочих)
Предшествующие госпитализации с травматическим опытом, зондовым кормлением
Социальные факторы (график, режим приёма пищи, принятый в данном обществе; обычаи и традиции)
Прочие
Симптомы младенческой пищевой аверсии
Ребёнок отказывается от еды, несмотря на все симптомы голода; ест очень мало, неохотно.
Ребёнок может пососать несколько глотков, а затем отворачиваться от бутылки, выплёвывать бутылку, закрывать рот, отпихивать бутылку руками.
Ребёнок плачет при виде бутылки и подготовке к кормлению, выгибается, плачет при попытке покормить на руках.
Ребёнок избегает зрительного контакта при кормлении.
Ребёнок сопротивляется кормлению, пока не устанет; может перемещать соску от бутылочки во рту, жевать её, но не сосать продуктивно.
Ребёнок ест активно лишь во сне или в сонном состоянии.
При этом могут отмечаться плохие массо-ростовые прибавки, замедленный набор веса.
Замкнутый круг принуждения к еде при младенческой пищевой аверсии
Родители переживают, что ребёнок мало ест, не набирает в весе, что вокруг все едят гораздо больше, что на банке со смесью написаны гораздо большие объёмы, чем съедает ребёнок.
↓
Родственники вокруг давят, что ребёнок голодный, ничего не ест, надо срочно любыми силами накормить его, влить необходимый объём, иначе малыш истощится, попадёт в больницу.
↓
Родители заставляют малыша есть, оказывают давление, принуждение к еде.
↓
Ребёнок чувствует давление, сопротивляется ему, боится кормления, так как оно ассоциируется с принуждением, отказывается есть.
↓
Родители давят ещё больше и сильнее, так как количество съеденного неуклонно снижается.
↓
Формируется порочный круг.
Формы принуждения к еде в младенческом возрасте
Игнорирование поведенческих сигналов ребёнка, свидетельствующих о том, что он не хочет есть.
Жёсткая фиксация ребёнка во время кормления (пеленание, удержание руками).
Постоянное следование бутылки за головой ребёнка.
Бутылочка всегда во рту у ребёнка, без перерывов во время кормления.
Различные уловки, ухищрения (замена соски бутылкой; мультфильмы; добавление сладкого к смеси; отвлечение внимания на игрушки или картинки, а в это время опять дать бутылку и покачать, потрясти её, чтобы ребёнок начал сосать).
Неоднократное настойчивое предложение бутылки без интервалов.
В итоге с каждым месяцем борьба за кормление усиливается, так как порочный круг постепенно запускается и работает с большими и большими оборотами. Ребёнок всё сильнее сопротивляется давлению, избегает, ест мало, родители используют всё более жёсткие методы, включая насильственное кормление, что приводит к обратному результату. Если ребёнок устаёт сопротивляться и засыпает, то во сне он ест хорошо, до тех пор, пока с возрастом не начнёт осознавать, что его кормят во сне, будет просыпаться от попыток накормить.
! У ребёнка отсутствует обычный цикл: чувство голода – осознание – насыщение – положительные эмоции и осознание их взаимосвязи с едой.
Роль врача при младенческой пищевой аверсии
По совокупности всех факторов анамнеза, осмотра, анализа кормлений определить основные причины отказа от еды, выявить медицинские проблемы, если они есть; если их нет, а ведущую роль играют психосоциальные факторы, то рассказать о стратегиях помощи, возможных красных флагах, при которых требуется изменение тактики.
Красные флаги при младенческой пищевой аверсии
Это те настораживающие симптомы, которые требуют немедленного осмотра врачом, иногда пересмотра диагноза, изменения тактики (временно или постоянно).
Ухудшение состояния ребёнка – он плохо выглядит, вялый, заторможенный, или, наоборот, слишком беспокойный, плачет, кричит, даже вне попыток накормить.
Обезвоживание (мочится реже, вялый, сонливый, сухой, глаза запавшие). Можно проверить степень обезвоживания по шкале CDS.
Многократная рвота/обильные срыгивания фонтаном.
Лихорадка.
Диарея/примесь крови в стуле.
Попёрхивание при кормлении/кашель при кормлении и после/посинение носогубного треугольника во время еды/затруднение дыхания при сосании.
Странные звуки при кормлении или при дыхании.
Затруднённое глотание.
Аспирационные пневмонии.
Задержка роста, потеря массы тела (по центильным таблицам, графикам роста и веса).
Неврологическая симптоматика, задержка психомоторного развития, основных навыков.
Выраженная тревога у родителей по поводу кормления ребёнка, депрессия, суицидальные мысли.
Младенческая пищевая аверсия: стратегии помощи
Первично:
Помощь семье, поддержка мамы/папы. Помните, что вы не одни! Родителям ребёнка с пищевой аверсией очень тяжело, им гораздо сложнее даётся период ухода за грудным ребёнком, они тратят вдвое больше сил, энергии, им нужно в разы больше терпения.
Скрининг мамы/папы на депрессию (можно пройти онлайн шкалу Бека, Гамильтона; Эдинбургскую шкалу послеродовой депрессии), с результатами обратиться к врачу-психиатру, психотерапевту.
Лучше всего снимать видео кормления, чтобы потом показать врачу и детально обсудить тактику.
Вести пищевой дневник.
Рекомендации по ведению детей с пищевой аверсией многократно изменялись на протяжении времени. В настоящий момент основной подход базируется на поведенческой терапии, работе с родителями, коррекции навыков кормления, изменениях процесса кормления.
В целом, все действующие рекомендации можно разделить на краткосрочную помощь и долгосрочную помощь.
Краткосрочные стратегии помощи: ребёнок на какое-то время начинает больше есть, прибавлять в весе, лучше сосать. Проблема в том, что через некоторое время данные методы перестают работать, мы возвращаемся к исходной точке, даже с некоторым откатом.
Различные добавки, изменяющие вкус смеси.
Смена смеси (например, на антирефлюксные смеси).
Гиперкалорийные смеси для набора веса («Малоежка», «Инфантрини»).
Кормление с отвлечением внимания (под мультфильмы, погремушки, картинки).
Кормление во сне.
В критических случаях – зондовое кормление (иногда в тяжёлых случаях без него не обойтись).
Долгосрочные стратегии помощи: вначале приводят к тому, что ребёнок чуть меньше сосёт и съедает, вес стоит, но затем ребёнок перестаёт ассоциировать кормление с давлением и негативными эмоциями, приучается к последовательности «голод – чувство насыщения – положительные эмоции», привыкает к самостоятельному регулированию количества съеденного, к собственному выбору.
Кормление в спокойной расслабленной обстановке, с минимизацией внешних стимулов, шума; наша задача – максимально снять стресс у мамы и ребёнка во время этого процесса.
В случае грудного вскармливания – помощь, консультация специалиста по ГВ.
Коррекция процесса кормления: исключить любые формы принуждения к еде и давления во время процесса кормления.
Постараться ориентироваться при кормлении на сигналы ребёнка, его поведение – «отзывчивое кормление».
Постараться соблюдать интервалы в 2–3 часа между кормлениями, допустимо пропустить одно кормление, если ребёнок полностью отказывается от него.
Что можно почитать и послушать родителям на эту тему?
Эллин Сэттер: «Кормление и питание ребёнка от 0 до 5 лет» – книга про отзывчивое кормление и введение прикорма.
Ровенна Беннет (Rowena Bennett): «Your Baby’s Bottle-Feeding Aversion: Reasons and Solutions», 2017.
Элейн Эйрон: «Высокочувствительный ребёнок».
Лекции Александры Михайлидис (Слаутиной): «Почему дети плохо едят и что с этим делать», «Как накормить ребёнка, который плохо ест».
! И помните, вы – не одни, мы всегда готовы помочь!
Флоринская Евгения Борисовна 