Травмы грудной клетки у детей
Травмы грудной клетки у детей встречаются редко, но могут привести к серьёзным и неблагоприятным последствиям, характеризуются высокой смертностью вследствие повреждения жизненно важных систем – дыхания и кровообращения. Травмы груди могут привести к острой дыхательной недостаточности, массивной кровопотере, шоку.
"Летом Саша с папой часто катались на велосипеде. Как-то раз они поехали в лес и решили скатиться по лесистому склону к роднику внизу холма. Разогнавшись, Саша увидел перед собой огромный торчащий корень сосны, резко затормозил и при падении ударился о вынос руля…"
"Паша и Лёша перед тренировкой по хоккею отрабатывали удары клюшкой. Во время замаха Паша случайно ударил Лёшу в грудь. Лёша побледнел, ему стало трудно дышать, он увидел кровь на месте удара, услышал шипящий звук движения воздуха при каждом вдохе, и это сопровождалось резкой болью в груди…"
Сегодня в отделении экстренной помощи мы говорим про основные этапы диагностики и лечения травм грудной клетки у детей.
Различия в характере травм грудной клетки у детей и взрослых
Данные отличия связаны с особенностями анатомии и физиологии детей.
- Податливость грудной клетки, обусловленная большей эластичностью рёбер (из-за хрящевой ткани, неполного окостенения рёбер и грудины у детей). Для возникновения перелома рёбер требуется очень сильное воздействие. При этом рёбра и грудина у детей содержат меньше костной ткани, что приводит к меньшей защите органов грудной клетки. Это обеспечивает большую деформацию грудной клетки ещё до перелома рёбер. Таким образом, серьёзные внутренние повреждения могут возникнуть и без повреждения наружной стенки грудной клетки.
- У ребёнка меньше жировая и соединительнотканная прослойка между внешним повреждающим фактором и жизненно важными органами. У ребёнка могут быть серьёзные травмы внутренних органов, ушибы лёгких даже без очевидных внешних повреждений грудной клетки.
! Отсутствие видимых синяков, ран не означает, что нет внутреннего повреждения и/или кровотечения. - У детей слабая фиксация средостения, что может приводить к его смещению при развитии пневмоторакса или гемоторакса, затем к уменьшению преднагрузки на сердце и уменьшению сердечного выброса.
- Декомпенсация состояния происходит быстрее, чем у взрослых. Травмы грудной клетки могут быстро привести к острой гипоксии (дефициту кислорода) органов и тканей. Падение артериального давления – уже поздний и плохой признак!
- Во время травмы дети часто заглатывают воздух (аэрофагия), что может привести к значительному вздутию желудка, давлению на диафрагму, снижению объёма лёгких и затруднению дыхания.
- У детей травмы грудной клетки редко возникают изолированно, обычно они связаны с травмами других систем, чаще всего головы или живота. Поэтому важно оценить, нет ли у ребёнка сочетанной травмы.
- У детей близость жизненно важных структур грудной клетки означает, что травма в одном месте может привести к развитию множественных внутренних повреждений.
Причины травм грудной клетки у детей
Чаще всего – ДТП, падения с высоты, ранения, стихийные бедствия.
Что происходит в отделении экстренной помощи
При подозрении на травму грудной клетки у ребёнка мы обязательно вызываем травматолога и службу лучевой диагностики; скорее всего, понадобится команда из врача экстренной помощи, травматолога, детского хирурга, реаниматолога. Ребёнку производится мониторинг АД, ЧСС, ЧД, ЭКГ, сатурации. Иногда может понадобиться и оперативное вмешательство.
Клинический осмотр
Первичный осмотр и оценка — первоочередная задача!
Целью первичного осмотра является выявление и устранение угроз жизни.
Не думайте, что это «просто» ушиб рёбер или «просто» рана — рассмотрите весь спектр возможных травм грудной клетки, подумайте о нижележащих органах.
Например, при наличии дыхательной недостаточности у ребёнка может быть напряжённый пневмоторакс, открытый пневмоторакс, гемоторакс или ушибы лёгких; также возможны травмы сердца/магистральных сосудов.
Что важно оценить врачу отделения экстренной помощи:
Уровень сознания, оценка по шкале комы Глазго, вялость/психомоторное возбуждение.
Кожа: бледность/цианоз/отёчность/набухание шейных вен.
Грудная клетка: изменение формы, асимметрия, западение или выбухание межрёберных промежутков, рёбер, грудины; отставание при дыхании.
Локализация и форма раны/видимых повреждений.
Пальпация грудной клетки: подкожная эмфизема, патологическая подвижность рёбер, грудины, крепитация отломков.
Аускультация, перкуссия – дыхательные шумы, хрипы, ослабление дыхания; сердечные шумы, тахикардия, аритмия.
Какие анализы выполняют в этом случае в отделении экстренной помощи
Общий анализ крови; анализ кислотно-щелочного состояния; определение группы крови и резус-принадлежности; коагулограмма; биохимический анализ крови + амилаза при необходимости.
Инструментальная диагностика (лучевые методы исследования)
Визуализационные методы – это самое главное в диагностике травм грудной клетки!
- Рентгенография грудной клетки — основной метод, первая линия визуализации при стабильном состоянии ребёнка, когда ребёнок в сознании, а механизм травмы нетяжёлый.
Обзорные рентгеновские снимки обязательно должны выполняться в 2-х проекциях.
При сочетанных травмах рекомендуется выполнять и обзорную рентгенограмму брюшной полости.
Позволяет диагностировать характер костных повреждений, пневмоторакс, гемоторакс, смещение средостения, контуры диафрагмы, наличие и локализацию инородных тел.
Дальнейшая визуализация зависит от характера травмы, гемодинамики (частоты сердечных сокращений и артериального давления) и результатов рентгенографии грудной клетки. - КТ – по показаниям, в зависимости от механизма травмы/степени тяжести/высоком клиническом подозрении и определённых симптомах/в некоторых случаях аномальной рентгенографии грудной клетки. Наиболее высокоинформативный метод диагностики травм грудной клетки, позволяет получить полную топическую картину повреждений, однако, учитывая высокую лучевую нагрузку, проведение КТ у детей не является рутинным.
!! Если ребёнок без сознания, снижена оценка по шкале комы Глазго, и/или высокоэнергетический механизм травмы/клинические симптомы, помня, что у детей высока вероятность сочетанной травмы, выполняют КТ с внутривенным контрастированием всего тела. У детей с незакрытыми зонами роста – КТ головы, грудной клетки, живота, иногда и таза.
Для примера - ситуации при травме грудной клетки, когда необходимо проведение КТ (с внутривенным контрастированием) в качестве первой линии визуализации:
- Ситуации высокоэнергетической травмы (падение с высоты (>6 метров), высокоскоростные травмы, травмы, вызванные резким торможением).
- Проникающие травмы грудной клетки.
- Невозможность провести полноценный клинический осмотр (отсутствие сознания, сниженная оценка по шкале комы Глазго, выраженная болезненность, алкогольное опьянение).
- УЗИ для оценки плевральных полостей, сердца и средостения, брюшной полости; визуализации жидкости и воздуха в плевральной полости, экстраплевральных гематом, повреждения диафрагмы, жидкости в полости перикарда, в брюшной полости. Есть специальный протокол – eFAST, для выявления свободной жидкости в полостях.
- Эндоскопические методы занимают важное место в диагностике травм органов грудной клетки (бронхоскопия при подозрении на травму дыхательных путей, ФГДС при подозрении на разрыв пищевода).
- ЭКГ, ЭХО-КГ для исключения травм сердца при подозрении.
Лечение травм грудной клетки
- Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей.
- Обезболивание (чаще центральными анальгетиками, нужно уточнить, когда вводился анальгетик по скорой и какой).
- Остановка кровотечения и восполнение кровопотери.
- Адекватное дренирование плевральной полости.
- Герметизация и стабилизация грудной стенки.
- Мероприятия, направленные на скорейшее расправление лёгкого.
- Инфузионная, антибактериальная терапия.
Можно разделить помощь при травмах грудной клетки на две основные категории: поддерживающую и специфическую.
Поддерживающая терапия:
Дополнительный кислород.
Обезболивание.
Постоянный мониторинг для раннего выявления ухудшения состояния.
Специфическая терапия зависит от основной травмы, включает в себя различные методы декомпрессии грудной клетки и прочие хирургические манипуляции.
Некоторые виды травм грудной клетки
Ушиб лёгких
Наиболее распространённая травма грудной клетки у детей.
Часто сочетается с другими травмами, такими как переломы и гемоторакс/пневмоторакс.
Может возникнуть при отсутствии очевидной травмы грудной клетки.
Кровоизлияние и отёк в поражённом сегменте лёгкого.
При этом возникает разрыв альвеол с кровоизлияниями и интерстициальным отёком. Воспаление и отёк в сегменте лёгкого возникают в первые 24–48 часов после травмы.
Симптомы:
Клинические симптомы могут появляться не сразу.
Гипоксия – степень нарушения будет зависеть от размера ушиба.
Дыхательная недостаточность.
Нарушения газового состава крови.
Аускультативные изменения.
!! Рентгенограмма грудной клетки: изменения на рентгенологической картине могут развиваться позже, в течение 24–72 часов.
Основное лечение:
Обезболивание.
Респираторная поддержка, кислородотерапия.
Регулярная аспирация и физиотерапия грудной клетки.
Необходимо осторожно назначать инфузионную терапию, чтобы не усугубить отёк лёгких.
В большинстве наблюдений ушиб лёгких рассасывается через 7–10 дней.
Переломы рёбер
!! Свидетельствуют о значительной травме и большей вероятности сопутствующих множественных травм.
Почти всегда ассоциируются с ушибами лёгких.
Могут происходить по типу «зелёной веточки».
Симптомы:
Ушибы/ссадины грудной стенки.
Дыхательная недостаточность.
Уменьшение движений грудной клетки.
Изменения при пальпации (болезненность, крепитация)/аускультации.
Напряжённый пневмоторакс
Накопление воздуха в плевральной полости под давлением, приводящее к сдавлению лёгкого.
Прогрессирующее накопление воздуха приводит к смещению средостения и развитию сдавления (компрессии) контралатерального лёгкого.
Нарушение венозного возврата.
Нарушенный сердечный выброс.
Симптомы:
Гипоксия.
Тяжёлая дыхательная недостаточность.
Изменённый уровень сознания.
Смещение средостения или трахеи в контралатеральную сторону.
Расширенные вены на шее.
Отсутствие или ослабление дыхательных шумов.
Нарушение венозного возврата к сердцу.
Тахикардия, снижение артериального давления.
Открытый пневмоторакс
Возникает вторично вследствие проникающих ранений грудной клетки, если рана превышает две трети диаметра трахеи. При таком размере отрицательное давление, создаваемое экскурсией грудной клетки при вдохе, приводит к преимущественному поступлению воздуха в плевральную полость через рану, а не через верхние дыхательные пути. Если воздух не выходит при выдохе, развивается напряжённый пневмоторакс.
Симптомы:
Дыхательная недостаточность.
Гипоксия.
Уменьшение движения грудной клетки.
Рана в груди, через которую можно услышать прохождение воздуха при вдохе и выдохе.
Массивный гемоторакс
Это редкая травма в детской популяции.
Быстрое, большое накопление крови в плевральной полости.
Может возникнуть вторично вследствие тупой или проникающей травмы – повреждения сердца или крупных сосудов.
Возможная потеря до 40% объёма крови в каждой половине грудной клетки.
Симптомы:
Дыхательная недостаточность.
Уменьшение движения грудной клетки и поступления воздуха.
Притупление перкуторного звука.
Гемопневмоторакс
Сочетание скопления крови и воздуха в плевральной полости.
Тампонада сердца
Кровотечение в перикард вследствие тупой или проникающей травмы.
Кровь может поступать из камеры сердца, крупного сосуда или из миокарда при наличии ушиба миокарда.
Приводит к уменьшению наполнения сердца и, следовательно, к уменьшению ударного объёма.
Травматический разрыв аорты
Очень редкая травма в детской популяции.
Обычно возникает при травмах, полученных при резком торможении, например, в результате дорожно-транспортных происшествий на высокой скорости.
Если диагноз подозревается при рентгенографии, требуется дальнейшее обследование – КТ грудной клетки с контрастированием.
Травма пищевода
Редко встречающаяся травма.
Чаще всего возникает вследствие проникающего ранения, но может возникнуть вследствие тупой травмы верхней части живота, вызывающей сильный выброс содержимого желудка в пищевод, что и приводит к линейному разрыву нижней части пищевода.
Ушиб миокарда
Обычно возникает после прямой тупой травмы грудины.
Чаще всего поражается передняя стенка сердца.
Подозревается при травмах грудины.
Симптомы:
Экхимозы/болезненность передней стенки грудной клетки.
Тахикардия.
Тахипноэ.
Увеличенное время наполнения капилляров.
Снижение артериального давления.
Может быть аритмия.
Дополнительно:
ЭКГ – нет ли признаков инфаркта миокарда или аритмии.
Тропонин, КФК-МВ.
Эхокардиограмма для выявления нарушений функции миокарда.
Ушибы и гематомы грудной клетки, а также неосложнённые переломы рёбер лечатся консервативно: анальгетики, физиотерапия, по показаниям – антибактериальная терапия.
Флоринская Евгения Борисовна 