Переломы пяточной кости

Тяжёлые внутрисуставные переломы пяточной кости могут привести к стойкой утрате трудоспособности, то есть к инвалидности.

• Механизм повреждения.

За редчайшим исключением – это удар, т.е. высокоэнергетическая нагрузка на пятку, на задние отделы стопы. Падение. Неудачный прыжок. Именно поэтому переломы пяточной кости зачастую сочетаются с переломами позвоночника. Ведь усилие через нижние конечности передаётся на позвоночник. И чем больше сила повреждения, чем выше была энергия травмы, тем больше шансов, что позвоночник тоже будет повреждён.

• Диагностика перелома.

Пациента, как правило, беспокоит сильная боль. Уже вскоре после травмы появляются отёк, чуть позже – кровоподтёки («синяки»), которые могут распространяться до ногтевых фаланг пальцев и до коленного сустава. В обязательном порядке выполняется рентгенография. Компьютерная томография (КТ) проводится в следующих случаях: недостаточно четкая рентгенологическая картина, подозрение на перелом отдельных областей пятки, для точного планирования операции (если хирургическое вмешательство показано).

• Основные типы переломов пяточной кости.

Прежде всего, все переломы пяточной кости делят на внутрисуставные и внесуставные. При внутрисуставных переломах чаще возникают показания к оперативному вмешательству. Прогноз для реабилитации, при прочих равных условиях, хуже, чем для внесуставных повреждений. Кроме того, отдельно выделяют переломы типа «утиного клюва» (именно так выглядит пятка на рентгенограмме в боковой проекции при подобном переломе). В случае такого повреждения мощное пяточное (ахиллово) сухожилие тянет часть тела пяточной кости кверху за зону прикрепления. В результате пятка как бы расщепляется на две части, образуя собой на рентгенограмме картину, сходную с раскрытым утиным клювом. Переломы по типу «утиного клюва» - это одна из немногих ситуаций, когда может быть показана экстренная операция по поводу перелома пяточной кости. Дело в том, что ахиллово сухожилие так сильно тянет и смещает отломившийся фрагмент пятки, что он очень сильно давит на кожу изнутри, что может привести к некрозу кожи.

• Лечение переломов пяточной кости.

Значительная часть переломов пяточной кости подлежит консервативному лечению. Гипс, как правило, не используется. Огромное значение имеют лечебная физкультура и реабилитация в целом.

Внутрисуставные переломы, в большинстве случаев, лечатся хирургически. При этом пяточная кость – одна из немногих, где в ходе хирургии внутрисуставного перелома должен быть восстановлен не только сустав, но и сама природная форма всей кости целиком. Операции при переломах пяточной кости могут быть самыми различными – от малоинвазивных, выполняемых через проколы кожи, до достаточно объёмных, с фиксацией специальными пластинами.

Что же влияет на выбор метода хирургического лечения? Сам тип и характер перелома. Кроме того, пяточная кость лежит прямо под кожей. Поэтому, условия кровоснабжения здесь не самые лучшие. Риск нарушения кровообращения в кожном лоскуте достаточно велик. Исходя из этого, и в определении показаний для хирургии, и в выборе метода операции, травматологи-ортопеды Ильинской больницы очень осторожны. Более того, нами (Волна А.А., Лантух Т.А) разработана специальная балльная шкала, позволяющая с высокой степенью достоверности прогнозировать хирургические риски, основываясь на относительно простых клинико-рентгенологических данных. При публикации мы назвали эту шкалу “ABCDEF Calcaneal Risk Scale”. Здесь каждому критерию присвоено определённое количество баллов, суммируя которые можно судить о степени риска того или иного хирургического метода. Не останавливаясь на баллах подробно (это удел специалистов), просто перечислим те критерии, что подлежат оценке:

A – Age, возраст пациента. Чем старше пациент, тем выше, при прочих равных условиях, риск развития местных осложнений.

B – Blisters, фликтены. Фликтены – это пузыри, которые развиваются, преимущественно в поверхностном слое кожи после некоторых травм и являются отличным клиническим показателем состояние мягких тканей. Фликтены могут быть наполнены серозной, прозрачной жидкостью (самая лёгкая степень повреждения мягких тканей). А могут – жидкостью кровянистой. И даже с участками некрозов кожи (тяжёлое повреждение мягких тканей и высокий риск осложнений).

C – Comorbidities, наличие (или отсутствие) сопутствующих заболеваний. Особенно таких, как диабет, атеросклероз, иммунодефицит. Наличие серьёзных сопутствующих заболеваний существенно утяжеляет прогноз.

D – Detrimental health habits, вредные для здоровья привычки. Особенно табакокурение и наркозависимость.  

E – Energy of the injury – энергия повреждения. Понятно, что перелом пяточной кости – это не травма низкой энергии. Однако, прыжок с высоты двух метров и падение с четвёртого этажа – это разные по энергии повреждения. И риск местных осложнений здесь разный.

F – Fragments – это количество внутрисуставных фрагментов в подтаранном суставе (выявляется, прежде всего, в ходе КТ). Чем меньше количество фрагментов – тем лучше прогноз.

Все эти (и некоторые другие) факторы учитываются нашим хирургам при выборе наиболее эффективного метода лечения для данного пациента.

• Реабилитация.

Высокопрофессиональная реабилитация чрезвычайно важна при переломах пяточной кости. Как при консервативном, так и при оперативном лечении. Для каждого пациента реабилитологами Ильинской больницы составляется индивидуальная программа, учитывающая его потребности и индивидуальные особенности.