Выпуск №8, Сезон №2. Щитовидная железа – «дирижер» организма

Алексей Зилов: Здравствуйте, уважаемые коллеги! Продолжается второй сезон подкастов Ильинской больницы. Как вы знаете, он посвящён эндокринологии, и я, Алексей Вадимович Зилов, научный руководитель отделения эндокринологии нашей Ильинской больницы, сегодня с радостью представляю нашу гостью. Это доктор-эндокринолог Екатерина Геннадьевна Рыжкова. И говорить с Екатериной Геннадьевной мы сегодня будем о проблемах, связанных с щитовидной железой.
Здравствуйте.

Екатерина Рыжкова: Здравствуйте, Алексей Вадимович. Здравствуйте, дорогие друзья, слушатели. Я рада сегодня поучаствовать в нашей беседе. Надеюсь, у нас получится всё интересно и, главное, полезно.

АЗ: Щитовидная железа — наша волшебная бабочка, которая расположена на передней поверхности шеи. На ваш взгляд, что нужно знать обычному, простому зрителю-слушателю в отношении щитовидной железы? Я подумал и хотел обсудить с вами три таких основных темы. Первая тема, мне кажется, актуальна, поскольку она не решена на государственном уровне, — это проблема йодного дефицита.
Опять же, когда мы говорим о щитовидной железе, все боятся узлов, обнаруживая какие-то узловые образования, боятся, что там будет какое-то зло, и, естественно, порой совершают необдуманные поступки.
Ну и, наконец, в целом, вот это понятие зоб, возможно, какие-то варианты подходов к терапии. Я предлагаю построить сегодня нашу беседу вот таким образом, если вы не возражаете.

ЕР: Да, я не возражаю. Давайте начнём с того, для чего нам нужна щитовидная железа, поговорим о вопросе йодного дефицита, йодной обеспеченности у нас в стране, в том числе, и дойдём до узловых образований в щитовидной железе.

АЗ: Я недавно ехал с водителем, и он разговаривает и спрашивает: «Алексей Вадимович, а чем вы занимаетесь?» Я говорю: «Я эндокринолог». Он почесал себе голову и сказал: «Эндокринолог — это кто?» Я говорю: «Ну, я вот занимаюсь сахарным диабетом». — «Понятно». — «Там половые некоторые вопросы». — «Тоже понятно». — «Щитовидная железа». — Он говорит: «А зачем щитовидная железа? Зачем она нам нужна? Что она делает в нашем организме?»

ЕР: Да, на самом деле это достаточно важный орган в нашем организме, несмотря на его маленькие размеры. Но мне кажется, что всё-таки в основном все знают, что у нас есть такой очень важный эндокринный орган — щитовидная железа. Многие даже знают, что он похож на бабочку и что он расположен у нас на передней поверхности шеи. При его маленьком размере, конечно, он выполняет достаточно большое количество очень важных функций.
Первое, с чего, конечно, мы начинаем говорить, — это рост и развитие как плода, так и маленьких детей. Тиреоидные гормоны напрямую участвуют и опосредованно через другие гормоны в росте и развитии как плода, так и детей в раннем возрасте, в подростковом возрасте.

АЗ: То есть нормально работающая щитовидная железа у беременной — это во многом залог правильного формирования и созревания плода, и потом здоровья новорождённого.

ЕР: Да, совершенно верно, и очень важно отметить, что у плода ориентировочно до 16–18 недели нет своей щитовидной железы, и развитие всех ключевых органов, которые закладываются в этом периоде — это, конечно, сердечно-сосудистая система, это центральная нервная система, — происходит только за счёт тиреоидных гормонов матери. И вот в этом периоде мы особенно внимательно должны относиться к функции щитовидной железы женщины. И мы знаем, что как только наступает беременность и когда женщина приходит об этом говорить гинекологу, вставать на учёт, обязательно определяется функция щитовидной железы именно в связи с тем, что ребёнок в этом периоде, вернее плод, получает только тиреоидные гормоны от матери.

АЗ: Ну, тогда лучше сказать, что при планировании беременности желательно женщине, планирующей беременность, знать функцию щитовидной железы.

ЕР: В идеальной картине мира, конечно, абсолютно. Это называется планирование, подготовка к беременности. В настоящее время такое понятие есть, конечно, да.

АЗ: Малыш родился, теперь он уже новорождённый. Зачем ему, что называется, «до гробовой доски» на эти 90–100 отпущенных лет щитовидная железа? Что она делает?

ЕР: Если мы говорим о малыше, пока до окончательного формирования всех его соматических структур, формирования центральной нервной системы, то здесь тиреоидный гормон, так же как и у плода, играет если не ключевую, то одну из самых главных ролей в развитии центральной нервной системы, потому что, конечно, мы знаем, что это происходит в формировании вплоть до совершеннолетия и даже дальше. И, конечно, нормальная функция щитовидной железы в этом плане очень важна. И рост тканей, рост костных структур, рост других соединительнотканных структур. То есть в этом отношении, да, вот это важно.

АЗ: То есть даже когда малыш родился и теоретически у него вроде как должна работать щитовидная железа, крайне важным является не упустить некую дисфункцию этой щитовидной железы. Поэтому, ну, не секрет, это проводится во всех родильных домах в нашей стране. Когда появляется новорождённый, у него среди нескольких анализов крови обязательно определяется ТТГ, и мы исключаем врождённый гипотиреоз, потому что за счёт гормонов матери он продолжал развиваться, но вот сейчас, когда он уже маму покинул, что называется, естественно, щитовидная железа должна работать. Почему я об этом делаю маленький акцент? Конечно, такой процент крайне невелик, но тем не менее, любительницы рожать на дому, вне медицинских учреждений, потом не всегда встают вовремя на учёт — вот здесь крайне важно не упустить этот момент, потому что ещё раз повторюсь: когда мы либо в частных, либо в государственных учреждениях проводим роды, то исключение врождённого гипотиреоза делается всегда. А вот в ситуации, когда мы где-то, так сказать, сами по себе дома, в ванной, не в ванной рожаем, вот эта ситуация, она, к сожалению, может быть одной из причин, почему мы упускаем время, и ребёнок на самых начальных этапах своей уже жизни может немножко, так сказать, неправильно развиваться. И здесь мы, наверное, в первую очередь можем потерять его интеллектуальную потенциальную трудоспособность, по крайней мере, она может быть немножко снижена.

ЕР: В том числе, конечно.

АЗ: Итак, малыш родился, малыш родился с нормальной щитовидной железой и начинает расти. Я так понимаю, что вы хотите сказать, что тиреоидные гормоны — это топливо для нашего организма, то есть это, по сути говоря, те вещества, которые способствуют активным метаболическим процессам, которые нужны клеткам нашего организма, чтобы расти. И вот наш организм растёт.
Что должно быть обязательным для нормальной работы щитовидной железы?

ЕР: Конечно, да, субстратом для синтеза тиреоидных гормонов является всем известный йод, и достаточное его поступление у ребёнка, у взрослых имеет важное значение в нормальном функционировании щитовидной железы. И мы знаем, что территория Российской Федерации относится к регионам с йодным дефицитом, с дефицитом йода в почве, в воде и, соответственно, всё то, что произрастает, всё то, что кормится… Если мы говорим о животных, которые используются в качестве пищевых продуктов, всё это бедно йодом, и в конечном итоге и дети, и взрослые питаются продуктами, которые содержат либо мало йода, либо вообще его не содержат. В настоящее время существует программа йодирования продуктов для детских организованных учреждений государственных. То есть в этом плане, если ребёнок посещает детский сад, школу, то мы несколько застрахованы от этой ситуации, потому что если он там питается, то да, мы имеем возможность надеяться на это и надеемся, что он получает достаточное количество йода.
Иная ситуация со взрослыми, конечно, у нас нет государственной программы йодирования пищевых продуктов, поэтому если мы в магазине покупаем хлеб, молоко, муку, то эти продукты не йодированы, как хотелось бы, и мы должны сами знать о том, что мы должны добавлять какое-то количество йода в пищу, а должны сами выбирать продукты йодированные. Прежде всего, конечно, речь идёт о соли, потому что да, на прилавках магазинов мы видим разную соль — йодированную, не йодированную, и с разной ценовой политикой. А в идеале, конечно, хотелось бы, чтобы любая соль, которую мы выбрали, была йодированная.

АЗ: Давайте я чуть-чуть ещё, может быть, разовью эту тему. Дело всё в том, что действительно практически все страны мира имеют разной степени йодный дефицит. Йод находится в основном в морях и океанах, он испаряется, попадает в атмосферу и вместе с дождиком проливается, соответственно, на землю. И чем дальше ты от этого, собственно говоря, моря-океана, тем больше вероятность того, что территория будет более и более обеднена йодом.
И вот я сейчас, когда слушал вас, представил это эко-питание: эко-корова ест траву фермерскую, даёт йододефицитное молоко, йододефицитное мясо. Мы все думаем, что мы едим совершенно замечательные яйца, содержащие хороший йод от тут же бегающих кур, но на самом деле, к сожалению, эти продукты, которые получаем мы из сельского хозяйства нашего, они действительно йодом обеднены.
В Российской Федерации, а точнее говоря, в молодой советской стране, эта проблема была актуализирована к 20-м годам, и фактически до Второй мировой войны, до Великой Отечественной, начались программы по профилактике йодного дефицита, и вовсю они были развёрнуты уже в 40–50-х годах. Произошло так, что йодный дефицит в СССР был полностью ликвидирован к началу 70-х годов. Ну, а дальше, как это бывает в больших государственных программах, когда мы ликвидировали проблему, то финансирование на неё постепенно начинает снижаться.
И вот так получилось, что к распаду Советского Союза фактически заводов по йодированию соли и программ, которые бы поддерживались на государственном уровне, особенно на общефедеральном, фактически в Российской Федерации не было. И лишь те регионы, где действительно йодный дефицит был очень выражен, они, вспомнив, как надо было работать, уже в 90-х годах забили тревогу и начали потихоньку проблему актуализировать.
Естественно, это было подхвачено и на федеральном уровне нашими коллегами из национального центра. К концу 90-х годов был сформирован проект закона о всеобщем йодировании соли. Почему соль? Соль едят все.
И если эта йодированная соль стоит на нашем столе и мы вот эти 3–5 граммов в сутки добавляем в продукты, подсаливая салатик или какие-то другие пищевые блюда, то мы полностью для вот этой конкретно взятой семьи ликвидируем недостаточность йода. А если у нас есть артериальная гипертензия или какие-то противопоказания, то мы можем индивидуальной профилактикой заниматься, принимая таблеточки йодсодержащие. И в принципе всё, как ликвидировать йодный дефицит, что делать — хорошо известно и прописано.
Но у нас, как вы правильно заметили, к сожалению, пока всеобщего, точнее, закона о всеобщем йодировании соли нет. И вот действительно, особенно во взрослом состоянии, я имею в виду во взрослом возрасте, кафетерийное ли это питание, ещё какие-то, так сказать, да даже может быть пищевые привычки — вот не нравится мне почему-то йодированная соль, а почему? А потому что я слушал какой-то подкаст с ресторатором, он сказал, что нет, надо солить солью только там не йодированной, потому что вкус блюда меняется, и соответственно вот здесь мы можем уже в более старшей возрастной группе как раз этот йодный дефицит получить, а с учётом того, что не у всех каждый день морепродукты, морская капуста на столе, то, естественно, этот йодный дефицит может уже оказывать своё какое-то значимое действие.
Вот, Екатерина Геннадьевна, скажите, а вот на ваш взгляд, йодный дефицит, умеренный, который вот здесь в нашей московской, даже лёгкий, скорее, в московской агломерации, — это больше что? Это проблемы с интеллектом, это проблемы с ростом и развитием, это, может быть, проблемы в самой щитовидной железе. Вот что, скорее, живя на территории Российской Федерации, где всё-таки скорее морская рыба периодически у нас в пищевом рационе есть и другие какие-то йодсодержащие продукты. Что мы можем скорее ожидать от этого пока не ликвидированного до конца йодного дефицита в нашей стране?

ЕР: Безусловно, для взрослых это, конечно, всё-таки структурные изменения самой щитовидной железы. Здесь речь идёт о её диффузном увеличении, диффузном зобе, либо о появлении узловых образований, узлового зоба, то есть скорее две ключевые проблемы, потому что у взрослых уже сформирована центральная нервная система, вряд ли это как-то глобально повлияет на интеллектуальные функции. Компенсаторно для того, чтобы выработать нормальное количество тиреоидных гормонов, железа может увеличиваться либо вся, либо локально, формируя узловые образования.

АЗ: Тогда можно, наверное, сделать первую маленькую промежуточную остановку. Щитовидная железа является важным участником метаболизма нашего организма, и тиреоидные гормоны во многом можно представить как некое топливо для органов и систем, чтобы они функционировали, чтобы они росли и развивались, когда это необходимо.
Для того чтобы щитовидная железа работала нормально, ей нужен йод, который входит в структуру гормонов щитовидной железы, неслучайно один из них называется тетрайодтиронин, то есть Т4 — четыре атома йода, и он активируется на периферии, переходя в Т3 — три атома йода, трийодтиронин. И вот эти гормоны, находясь в достаточном количестве в нашем организме, обеспечивают наше нормальное развитие и потом функционирование.
Живя в зоне йодного дефицита, мы скорее будем заставлять щитовидную железу искать какие-то компенсаторные возможности, и она скорее будет увеличиваться в размерах либо вся, и мы тогда назовём это увеличение зобом, а поскольку она увеличивается вся — диффузным зобом (или ещё диффузным нетоксическим зобом), или же она может расти частями, и тогда в ткани щитовидной железы будут образовываться узелки, образования, которые всё больше и больше начинают разрастаться, формируя так называемый многоузловой, опять же с нормальной функцией пока, зоб или увеличение щитовидной железы.
Ну хорошо, ну выросла железа в полтора раза. Ну, допустим, выросла чуть вбок, чуть-чуть назад, косметического дефекта или вот шея толще, чем у меня, но не видна железа. Чем опасен зоб, чем опасны узлы в щитовидной железе, которые развиваются в зоне йодного дефицита или благодаря йодному дефициту?
Что мы можем ждать?

ЕР: Если мы говорим о диффузном увеличении щитовидной железы, то, как вы правильно заметили, при отсутствии внешних каких-то проявлений нам всё-таки важна степень увеличения размера. И если это незначительное увеличение, допустим, в полтора раза, то это, скорее всего, не окажет клинически значимых влияний на здоровье человека. Но при значимом увеличении всегда доктор это оценивает: он оценивает степень увеличения визуально, с помощью пальпации, при помощи ультразвукового обследования — мы должны, конечно, оценить состояние близлежащих структур. И вот уже в зависимости от этого принимать решение, надо ли что-то решать кардинально с увеличенной щитовидной железой. Но в большинстве случаев увеличенная щитовидная железа незначительно не несёт каких-то серьёзных клинических последствий.
И с этим, кроме наблюдения, ничего радикально не надо делать.

Что касается узлов щитовидной железы, то, конечно, слово «образование», «плюс ткань» всегда пугает любого человека, вызывает опасения. Это понятно. И здесь доктор, прежде всего, должен исключить так называемые красные флаги. То есть, конечно, все думают о злокачественных образованиях, когда у них что-то обнаруживается, видят плюс ткани. И у нас в настоящее время принята общепринятая классификация, её можно назвать азбукой для врачей разных специальностей — хирурга, эндокринолога, врача ультразвуковой диагностики, когда мы по тому, как выглядит узел на ультразвуковом исследовании, его признаки, его размер, можем понять: мы что-то подозреваем, нам надо этот узел дальше обследовать и, самое главное, очень интенсивно наблюдать, или же нет, мы его оставляем в покое, мы смотрим в динамике, как изменяются его размеры, снова же его ультразвуковые характеристики, и всё, и на этом мы можем закончить. То есть активно подчас мы не должны вмешиваться при незначительном увеличении щитовидной железы или же при наличии одного или более узлов в щитовидной железе.

АЗ: То есть само по себе увеличение щитовидной железы опасно в первую очередь либо косметическим дефектом, точнее, не опасно, а, естественно, может вызвать косметический дефект, или, что бывает гораздо реже, особенно в условиях лёгкого йодного дефицита, — сдавить органы шеи, затрудняя глотание, возможно, давя на сосуды, вызывая определённую компрессию и т. д.
И вот в чём, наверное, проблема в какой-то степени в нашей стране: с одной стороны, есть причины для узлообразования — во многих регионах присутствующий йодный дефицит, даже может быть не лёгкий, а умеренный. А с другой стороны, мы не забываем, что новообразования, в том числе злокачественные, тоже никто не отменял. И вот здесь мне бы хотелось ещё раз коллегам-слушателям напомнить, что у нас чётко выстроена алгоритмика работы с образованиями в щитовидной железе. И здесь крайне важно, чтобы когда это образование визуализируется, специалистами ультразвуковой диагностики оно было классифицировано по определённой схеме, потому что правильно описанный узел может закончиться тем, что мы пожмём пациенту руку, скажем: «Ну и хорошо, что вы пришли, у вас всё в порядке, и больше, пожалуйста, к эндокринологу в ближайшие годы не приходите», по крайней мере, по поводу этого узла. Может быть, мы такого пациента действительно будем наблюдать, а вполне возможно, в ряде случаев, мы этого пациента отправим уже на следующий этап лечения — на пункционную биопсию, где мы должны будем понять структуру этой ткани, чтобы уже принять окончательное решение о тактике ведения таких пациентов.

Ну, и, наверное, следует сказать, чуть-чуть закрывая проблему узлов, что чем дольше — по количеству даже уже не лет, а десятков лет — эти узлы, связанные с йодным дефицитом, растут или увеличивается сама щитовидная железа, тем больше шансов на то, что фрагменты железы станут функционально автономными. Таким образом, уже в совсем старшей возрастной группе мы можем получить гиперфункцию щитовидной железы, хотя, казалось бы, в условиях даже имеющегося йодного дефицита.

Это вещи, которые хорошо известны и терапевтическому сообществу, безусловно, нам, врачам-эндокринологам. Просто это те вещи, которые мы держим в голове, когда работаем с теми, у кого есть узловое образование в щитовидной железе.

Но я бы, наверное, хотел поговорить не столько о гиперфункции щитовидной железы, сколько о таком, как бы, «пугале», я бы сказал, хотя иногда это действительно серьёзно заканчивается, как аутоиммунный тиреоидит и вообще проблемы, связанные с недостаточностью функции щитовидной железы.

Я очень хорошо помню то время, когда аутоиммунный тиреоидит ставился налево и направо: либо просто по определению антител к тиреоглобулину (хотя они не имеют вообще никакого клинического значения), либо по ультразвуковой картине, либо вообще «на глазок» — чуть увеличена железа, пусть это будет тиреоидит.

Вот что сегодня мы можем сказать, когда речь идёт об аутоиммунном тиреоидите? Это страшно или не страшно? Потому что диагноз мы встречаем с вами сплошь и рядом, особенно в терапевтических каких-то амбулаторных картах. Два слова, Екатерина Геннадьевна.

ЕР: В этой ситуации клиническое значение, конечно, имеет изменение функции щитовидной железы в результате хронического аутоиммунного тиреоидита. Если этого не наблюдается, то, опять же, серьёзного вреда для здоровья — даже не то чтобы серьёзного, вообще вреда для здоровья — это состояние совершенно никакого не несёт.

АЗ: То есть это вялотекущее воспаление: иммунная система воспринимает щитовидную железу как врага, как нечто чужеродное, и потихоньку эту щитовидную железу, что называется, уничтожает. А компенсаторно оставшаяся часть её, как правило, увеличивается в размерах — так называемый зоб Хашимото, или же, если антитела блокируют работу щитовидной железы, то она уменьшается, и мы говорим об атрофическом тиреоидите.

Соответственно, опять же: большое увеличение — точнее, значимое увеличение щитовидной железы — скорее, косметический дефект; маленькая щитовидная железа — вообще никакой клинической симптоматики. И лишь только когда железа перестанет выполнять свои функции, здесь действительно начнёт появляться клиническая картина.

Гипотиреоз. Что бы вы выделили из тех симптомов, которые могут быть подозрительны на снижение функции щитовидной железы? На что обратить внимание, особенно в среднем, в старшем возрасте, что может быть связано с функцией щитовидной железы со знаком «минус»?

ЕР: Это самый частый вопрос на приёме, и резюме, которое стоит вообще сделать из клинической симптоматики гипотиреоза, — это то, что практически все клинические признаки неспецифичны и могут быть результатом других заболеваний. Но всё-таки если имеет место явный, манифестный гипотиреоз со сниженным уровнем тиреоидных гормонов, то на первое место я бы поставила выраженную слабость — слабость такую, которая появляется даже сразу после полноценного сна. Она не даёт возможность выполнять полноценно наши повседневные обязанности. Сонливость в течение дня, когда мы ещё не начали полноценно работать, а вот только прошло 2–3 часа после пробуждения, — всё-таки вот это выходит на первое место.

Что ещё можно добавить? Как правило, это сниженная толерантность к холоду, это зябкость. Далее, явными признаками, которые, скорее всего, наведут нас на мысль, что есть гипотиреоз, — это выпадение волосяного покрова у мужчин в тех местах, где он совершенно не должен выпадать, — это ноги, руки, — и у женщин. Вот, пожалуй, вот эти клинические признаки я бы поставила на первое место. Ну, ещё добавлю пастозность лица, вот характерную большую часть, отёчность, которая не проходит в течение дня. То есть да, обычно мы можем видеть такую пастозность и в среднем возрасте, и в пожилом, но всё-таки к середине дня она проходит, а здесь — это постоянно.

АЗ: Ну, наверное, для простоты я ещё это попытаюсь объединить следующей фразой. Если гормоны щитовидной железы — это топливо нашего организма, то, соответственно, когда этого топлива не хватает, наш организм начинает «засыпать». Мы становимся медленнее принимающими решения, медленно думающими, медленно двигающимися. У нас действительно замедляются обменные процессы, кожа становится более сухой, формируется гиперкератоз, нам действительно не хватает энергии, мы мёрзнем.

То есть вот совокупность, набор вот таких вот симптомов, он действительно, особенно в средней и старшей возрастной группе, особенно у женщин, должен в какой-то степени заставить либо самого человека, либо членов семьи подумать: а нет ли здесь проблемы с щитовидной железой? И банальный тест — тиреотропный гормон, который фактически в любой лаборатории можно в течение суток получить результат, — надо, безусловно, сдать.

Гипотиреоз, снижение функции щитовидной железы, подходы к лечению щитовидной железы — что может быть без детализации в двух-трёх каких-то фразах? Наши пациенты должны знать, потому что я сплошь и рядом вижу: сегодня назначили заместительную терапию тироксином, на УЗИ — через месяц, на гормоны щитовидной железы и ТТГ — через две недели.

Комбинированная разная терапия — можно немножечко обсудить. Вот что… Я не буду спрашивать, какие ошибки, я, наверное, спрошу: у человека гипотиреоз — что этот человек должен знать или что минимально доктор должен сказать, чтобы я выполнял рекомендации? Какие здесь подводные камни, может быть, в приёме препаратов?

ЕР: Здесь вот ключевой я бы выделила то, что должен сказать доктор. То есть тот человек, у которого есть гипотиреоз, он, конечно, должен прежде всего обратиться к доктору, чтобы уже доктор ему продиктовал, рекомендовал и лечение, и правила приёма, и частоту динамического контроля при данном заболевании. Ну, конечно, первое — гипотиреоз требует заместительной терапии.

АЗ: Пожизненной.

ЕР: Пожизненной, да, совершенно верно. Об этом нужно говорить, возможно, более мягкими, правильными словами — «не до конца жизни», «не до конца наших дней», но мы должны всегда принимать эту терапию, не курсом — это очень важно, правда. Конечно, мы должны обратить внимание пациента на то, как он должен принимать препарат, — есть некоторые особенности.

Очень важно, потому что это очень частая картина — не до конца леченный гипотиреоз или, другими словами, некомпенсированный, и только потому что пациент просто-напросто не знает, или не запомнил, или забыл, как правильно принимать препарат. Очень важно. Далее, контроль.

АЗ: Давайте тогда скажем, как правильно. Заместительная терапия тироксином. Тироксин принимается строго натощак. Да, совершенно верно. В дозе, желательно его запить где-то хотя бы 50, а лучше 100 миллилитрами воды, чтобы он никуда не прилип, чтобы он попал в пустой желудок, быстро там растворился — отсюда нужна вода, — и дальше прошёл в тонкий кишечник, где он всосётся. Если у нас есть проблемы с кислотностью желудка, если у нас желудок не опорожнен, он полный, есть некоторые другие вещи, которые, к сожалению, нарушают… Мы же запиваем чаем, кофе и так далее — тогда биодоступность тироксина резко падает, и та доза, которую мы подобрали, она может перестать работать или вообще не начать адекватно работать. Поэтому вот это время приёма препарата и условия приёма препарата — они крайне-крайне важны. И, наконец, если вдруг утром надо принимать ещё какое-то лекарство, тоже строго натощак, — в конце концов, не будет ошибкой, на уже пустой желудок, совсем в ночи перед сном выпить тироксин и запить его водой.

ЕР: Да, вот это последнее очень часто выпускается, я бы сказала, чаще, чем тот момент, что препарат должен приниматься натощак, без другой еды, без кофе, чая, другие препараты, которые иногда тоже надо принимать натощак. И здесь я бы отметила не только другие лекарственные препараты, но и витамины-микроэлементы, да, там препараты железа прежде всего, препараты кальция, ингибиторы протонной помпы — в целом нужно внимательно к дозе отнестись.

А вот препараты кальция и железа просто правильно разнести по времени, потому что там должен быть промежуток более чем 4 часа. С утра эти препараты нежелательно применять, когда у нас принят тироксин.

АЗ: Ну и препараты тироксина, которые сегодня есть на рынке, — это препараты суточного действия, поэтому принимаются 1 раз в день. Не надо дробить, делить, потому что вечером или после обеда какая-то сонливость — «давай-ка я ещё туда тироксина добавлю» — вот этих вещей быть не должно.

ЕР: Не должно, да.

АЗ: И ещё, наверное, один момент тоже важный: если мы забыли выпить тироксин вчера, не надо сегодня принимать двойную дозу.

ЕР: Конечно, да, не надо принимать двойную дозу. Во-первых, период полувыведения тироксина — 7 дней, то есть препарат у нас в любом случае ещё есть в организме, никуда он не делся.

АЗ: Ну и у железы нет ни выходных, ни проходных, ни прочих светских, религиозных праздников, поэтому приём препарата — каждый день, плюс-минус желательно в одно и то же время, а это утренние часы, когда мы проснулись в состоянии натощак и ещё не заполнили желудок пищей и прочими микроэлементами, и лекарствами.

ЕР: Что касается диагностики, то вы совершенно правильно замечали, что для того, чтобы определить функцию щитовидной железы, особенно на первом этапе, нам достаточно определить только уровень тиреотропного гормона, и всё. И уже далее, в зависимости от того, насколько он изменён, мы добавляем дополнительные анализы для уточнения того, что это явный гипотиреоз или субклинический, для уточнения, подтверждения, скорее бы сказала, этеологии изменённого уровня тиреоидных гормонов.

Это на первом этапе, когда мы ставим диагноз. Далее, когда диагноз установлен, назначено лечение, первый срок, через который мы должны определить достаточность этого лечения, — это 1,5–2 месяца. Именно через этот срок мы увидим полноценный ответ тиреотропного гормона на ту дозу, которую рекомендовал доктор. И в дальнейшем, когда доза подобрана, частота зависит, во-первых, индивидуально от пациента, но всё-таки это не чаще 1 раза в 6 месяцев, в 12 месяцев, когда доза совершенно хорошо подобрана, и мы видим стойкий нормальный результат по уровню тиреоидных гормонов.

АЗ: Екатерина Геннадьевна, с приёмом тироксина, в общем, всё достаточно просто, и контроль за лечением гипотиреоза - он тоже достаточно прост. Но вот сначала приход препаратов с шагом 25 мкг, 50–75 мкг, 100, 125, 150, потом шагом 12,5 — на мой взгляд, привнёс определённую сумятицу, потому что при одном и том же ТТГ в референсе, то есть в нормальных показателях, на дозировке с разницей 12,5, а иногда даже 25 микрограмм — что в большую, что в меньшую сторону, — и там, и там могут быть какие-то жалобы, которые к щитовидной железе, может, даже и отношения не имеют. Но пациентами, соответственно, к щитовидной железе, зачем-то, эти жалобы пациенты относят.

Вот, наверное, я даже не буду спрашивать, как здесь быть, потому что здесь каждый врач решает индивидуально в зависимости от пациента, психотипа пациента. Но мне кажется, что вот эти маленькие шаги привели к тому, что гораздо больше людей, которые даже, может быть, и не думали бы о состоянии щитовидной железы, о тиреоидном статусе на фоне заместительной терапии, стали задумываться об этом.

И здесь, как это часто бывает, разной степени честности или нечестности медицинские специалисты снова активизировались, и к нам снова последние годы пришла активная форма тиреоидного гормона — Т3, то есть уже, собственно говоря, то, что должно внутриклеточно образовываться и начинать работать.

Я не буду спрашивать ваше отношение непосредственно к заместительной терапии только препаратами Т3. Я, наверное, спросил бы вас так: а есть ли вообще место в, скажем так, большой науке для этого, и есть ли место для этого сегодня хорошее, доказанное в клинической практике? И не делаем ли мы ошибку, часто идя в клинике со своей какой-то слабостью — «нормальным ТТГ на тироксине», добавляя Т3 или меняя Т4 на Т3?

Вообще, ваше видение сегодняшнего места трийодтиронина именно в лечении, в реальной клинической практике, а не в большой науке по лечению гипотиреоза?

ЕР: Это очень интересный и крайне неоднозначный вопрос, как в большой науке, так и в реальной клинической практике. Если мы будем брать реальную клиническую практику пациента амбулаторного, пациента на амбулаторном приёме, то в последнее время вышло два больших консенсуса зарубежных по ведению пациентов на терапии левотироксином и по вопросу комбинированной заместительной терапии, и они достаточно единогласны, что в целом для терапии гипотиреоза достаточно назначения только левотироксина, так называемой монотерапии Т4. Всё. В большинстве случаев, в подавляющем большинстве, я бы сказала, этого достаточно.

Но много раз у вас прозвучало, и мы встречаем это сплошь и рядом, о сохранении симптомов у пациентов, несмотря на нормальный уровень ТТГ на фоне лечения левотироксином, то есть, простым словом сказать, на компенсацию. Пациент компенсирован, получает достаточное количество гормонов, но, тем не менее, продолжает испытывать, как ему кажется, симптомы гипотиреоза.

Здесь вы также совершенно правильно заметили, что следует обязательно исключать другие причины, и это очень часто пропускается, потому что да, мы знаем, что есть гипотиреоз в исходе ХАИТ (хронического аутоиммунного тиреоидита) или в результате тиреоидэктомии. Мы знаем явно очевидную какую-то проблему, которая есть у человека, сам человек это знает. Естественно, он связывает эти симптомы с гипотиреозом, хотя он компенсирован, — по сути, гипотиреоза-то и нет.

То есть вот это самая главная причина, по которой пациенты либо сами себе назначают, покупают трийодтиронин, либо задают этот вопрос, доктору ставят перед доктором вопрос: «А вот, может быть, мне недостаточно только Т4?»

АЗ: И тут возникает соблазн назначить.

ЕР: Соблазн назначить. Но мы первое, о чём должны помнить как врачи, — о том, что эти симптомы могут быть связаны с другими причинами, и очень грамотно поступать, информируя пациента об этом, также правильно, грамотно и исключать эти причины.

Да, мы все знаем об анемии, очень часто это встречается у женщин — и в репродуктивном возрасте, и не в репродуктивном возрасте. А мы знаем, что гипотиреоз в исходе ХАИТ чаще всего у женщин. Это первое. Второе — это психологические вопросы, которые пока всё-таки не принято решать вот как проблему, допустим, ангины или аппендицита, именно с доктором. Не принято приходить с вопросом о том, что тебе плохо или ты плохо себя чувствуешь, хотя объективных каких-то соматических заболеваний нет, к психотерапевту или клиническому психологу. Это второе. И третье — это другие соматические проблемы, в том числе клинически значимая депрессия.

Поэтому первое, что мы должны сделать, — это исключить возможные другие причины. И второе, самое важное, если вдруг всё-таки мы исключили все причины, мы полностью обследовали пациента, и у него всё равно остаются клинические признаки плохого самочувствия, значимого плохого самочувствия на достаточной дозе левотироксина, согласно уровню ТТГ, — мы должны исключить противопоказания к Т3, то есть те заболевания или состояния, при которых его крайне нежелательно применять.

Это прежде всего сердечно-сосудистые заболевания, потому что трийодтиронин — это активный гормон, и самое главное, все препараты трийодтиронина — они короткого действия. У них очень узкое терапевтическое окно, и они оказывают быстрый эффект прежде всего на сердечно-сосудистую систему и прежде всего в виде нарушения ритма сердца в достаточно опасных состояниях.

То есть да, вот в результате мы видим, что с комбинированной терапией очень много действий. Первое — это исключить другие причины плохого самочувствия. Второе — исключить те противопоказания, при которых мы просто не можем рекомендовать эту терапию.

И последнее, что я бы хотела сказать: да, в случае, когда мы исключим другие соматические проблемы, психологические проблемы, исключим противопоказания, действительно, Т3 может быть рассмотрен. Но, опять же, наблюдения такие пациенты требует более тщательного, чем только на монотерапии.

И в комбинированной терапии есть определённые, чёткие показания, когда мы точно знаем, что мы должны их назначить. Это генетические нарушения в метаболизме тиреоидных гормонов. То есть это нарушение перехода нашего неактивного Т4 в Т3 и нарушение поступления Т3 в клетку — это совершенно известные два или более генетических нарушения, при которых действительно показано точное рассмотрение Т3.

АЗ: Но они достаточно редкие.

ЕР: Они очень редкие, распространённость очень редкая, и для некоторых генетических состояний это только единичные случаи, зарегистрированные в мире. Поэтому в общей массе действия, как я сказала вначале, — исключение других причин. Очень важно исключение противопоказаний. Если всё-таки да, мы принимаем решение добавить Т3…

АЗ: Мы обсудили проблемы, связанные с лечением гипотиреоза. А чем грозит передозировка тиреоидных гормонов? Ведь не секрет, что в ряде случаев тиреоидные гормоны, давая вот такую бодрость, лёгкость, кажущуюся активность, принимаются вообще просто так людьми, чаще это женщины, но не всегда, без показаний.

ЕР: Да, такая есть проблема в нашей клинической практике, и она описана в исследованиях, что большое количество пациентов, принимающих левотироксин, вообще не имеют гипотиреоза. И здесь вопрос о передозировке и вопрос вообще об излишнем поступлении тиреоидных гормонов очень важен прежде всего в контексте сердечно-сосудистой системы, опять же, в связи с возможным нарушением ритма сердца, возможным повышением артериального давления. Также важно в контексте, опять же, у женщин с нарушением минеральной плотности костной ткани при избыточном поступлении тиреоидных гормонов, потому что это оказывает влияние в долгосрочной перспективе также на костную ткань.

АЗ: То есть, если сделать промежуточную остановку и сказать, что тиреотоксикоз, то есть избыточное действие тиреоидных гормонов, неважно по какой причине — по медицинским показаниям (я как раз очень хорошо понимаю, потому что здесь явная клиника, здесь диагностика соответствующая, алгоритмика), а вот этот приём просто так… Чем будет в первую очередь грозить? Первое, я скажу простыми словами, — изнашиваемость сердца. Дело всё в том, что симпатоадреналовая система очень чувствительна к тиреоидным гормонам, и передозировка этих гормонов будет как бы повышать активность адреналина и норадреналина.

Это учащение частоты сердечных сокращений, это спазм сосудов, повышение давления. Это фактически влияние дополнительной нагрузки на сердце. Плюс тиреоидные гормоны усиливают обменные процессы, и клетки сердца, не успевая восстановиться, не успевая заместиться на здоровые, начинают терять свой функциональный потенциал.

Сердце увеличивается сначала в размере, а потом становится фактически как тряпочка, как мешочек, плохо работающий, плохо сокращающийся. Нарушается иннервация сердца, поэтому возможны срывы ритма в виде приходящих нарушений, вплоть до пожизненной уже оставшейся аритмии, а это сразу риск инфарктов и ишемических инсультов.

Конечно же, это влияние на центральную нервную систему, в данном случае я, наверное, охарактеризую как гиперактивного, но, к сожалению, не всегда продуктивного человека. Что я под этим подразумеваю? Начав делать что-то, человек не заканчивает это действие, этот проект переключается на следующий, который его больше интересует, потом на следующий. Хаотичная, но не продуктивная в финале деятельность.

Это, безусловно, немножко больше такой вот вариант ажитации, возбуждения, что само по себе может приводить ещё и к конфликтам внутри семьи, с друзьями, с коллегами, потому что человек действительно не может себя полностью психически контролировать. Ему-то или ей кажется, что всё под контролем, а на самом деле человек действительно такой немножко надрывно-импульсивный в своей реакции.

И, конечно, передозировка тиреоидных гормонов — это не только «прощай, сердце», это «прощай, кости», это развитие остеопороза. А с учётом того, что большая часть принимающих офф-лейбл тиреоидные гормоны — это женщины, а женщины рано или поздно входят в менопаузу, и уже в постменопаузе развивающийся остеопороз, плюс исходно не всегда мощная минеральная плотность костной ткани, плюс тиреоидные гормоны, плюс отсутствие эстрогенов — вот мы уже получаем совершенно другую клиническую, очень значимую проблему остеопении и остеопороза.

Ну вот, наверное, в заключение мне бы хотелось два слова сказать, точнее, поговорить с Вами о более радикальных методах лечения щитовидной железы. Давайте оставим в покое рак щитовидной железы. Давайте возьмём ситуацию, когда железа работает избыточно. Когда таблетированные препараты, которые мы назначаем, чтобы подавить её активность, неэффективны, или мы понимаем, что они не будут эффективными по имеющимся медицинским критериям.

Вот что у нас есть и в каких ситуациях кому следует, ну, скажем так, не то что мы рекомендуем, но чтобы пациенты не боялись этих терминов, этих направлений на соответствующие варианты немедикаментозного лечения, давайте скажем так, либо узлов, либо гиперфункции щитовидной железы.

ЕР: Наше радикальное лечение в этом плане мы можем разделить на два — это тиреоидэктомия, оперативное удаление щитовидной железы, либо применение радиойодтерапии. Вопрос об удалении щитовидной железы всегда решается совместно эндокринологом, хирургом и пациентом. Выбор метода — тиреоидэктомии (оперативного удаления) или радиойодтерапии — зависит от размера щитовидной железы. Второе, выбор метода, конечно, зависит от желания пациента. Иногда пациенты боятся операции, а им проще выпить радиофармпрепарат, который применяется в радиойодтерапии, и таким образом решить эту проблему.

Также мы в этой ситуации должны учитывать как доктора преимущества в данной клинической ситуации того или другого метода терапии. Потому что, например, удаление щитовидной железы хирургическим способом, даже если это выполняется в самых искусных руках опытного, великолепного хирурга, всё равно несёт какие-то риски в отношении близлежащих структур, в отношении околощитовидных желез, в отношении близлежащих нервов. Поэтому всё это мы должны обязательно рассказать пациенту, проинформировать о возможных рисках, о возможных преимуществах того или иного метода лечения и в то же время дать информацию, какой способ, радикальный в данном случае, всё-таки имеет преимущества.

И здесь, я бы заметила, очень важно не оставить пациента после этого радикального метода лечения, потому что они всегда испытывают тревожность, когда какой-то радикальный метод предлагается, когда возникает ситуация, что им надо избавиться от их любимого органа. Сказать им, что обязательно мы вас будем наблюдать, обязательно контролировать ваше состояние, контролировать уровень тиреоидных гормонов, что всё будет в порядке. В случае каких-то неожиданных сценариев мы вам постараемся помочь. То есть вот этот момент очень важный — сказать, что мы вас будем вести и до, и в течение оперативного вмешательства или радиотерапии обязательно, мы будем с вами после.

АЗ: Ну, то есть на самом деле действительно по щитовидной железе есть чёткие алгоритмы действия, как при гиперфункции, алгоритмы наблюдения. Давайте я тогда буду делать некоторые выводы, а вы будете либо эти выводы поправлять, либо дополнять.

Итак, наверное, вывод первый — большая часть людей, которые заболевают заболеваниями или патологией щитовидной железы, — это женщины.

ЕР: Да, я с вами согласна.

АЗ: И, соответственно, первое, что должна знать молодая женщина — это то, что, планируя беременность, надо исключить нарушение функции щитовидной железы, то есть сдать кровь на ТТГ и желательно посмотреть антитела к тиреоидной пероксидазе, которые могут быть маркером некоего неблагополучия в ранние сроки после беременности.

ЕР: Да, я с вами согласна, и здесь бы я добавила, что в ряде случаев именно уровень антител к тиреоидной пероксидазе направляет нас в ту или иную сторону по коррекции имеющихся нарушений или, наоборот, говорит нам о том, что мы не вмешиваемся, то есть они добавляют нам некую информацию и добавляют нам информацию для наших действий.

АЗ: То есть ещё раз: первое, когда мы обращаем внимание при всех прочих равных и абсолютном, скажем так, здоровье, — это планируемая беременность или уже состоявшаяся беременность, состоявшееся зачатие, чтобы исключить недостаточность работы щитовидной железы у будущей матери с тем, чтобы вот эти первые 16–18 недель плод получил достаточное обеспечение тиреоидных гормонов. Государство возьмёт на себя диагностику врождённого гипотиреоза, поэтому не будем говорить об этой капельке крови, которая берётся у новорождённого.

Следующий момент, что должна знать, наверное, женщина. В первую очередь, если её мама или тётя или кто-то из кровных родственниц в молодом и среднем возрасте был оперирован или лечен по поводу болезни щитовидной железы, то есть вероятность, что когда у неё чуть-чуть будут трястись руки, усилится сердцебиение, ей покажется или на самом деле это будет так, что чуть-чуть будут выступать глаза, появится ощущение песка в глазах, может быть, ей будут говорить, что ты себя так ведёшь нервно, — надо помнить, что болезнь Грейвса или Базедова болезнь — это в основном болезнь молодых и среднего возраста женщин, в основном, часто имеющих наследственную отягощённость, и вот здесь, если кто-то из кровных родственниц старших имел этого самого Грейвса, то здесь, к сожалению, шансы у женщины повышаются, и появление симптомов, похожих на гиперфункцию щитовидной железы, немедленно должно заставить эту женщину быть в медицинском учреждении, чтобы не упустить время, чтобы не стало каких-то серьёзных с этой самой женщиной проблем.

ЕР: Да, я согласна, здесь вот это всё должно насторожить женщину, и она должна обратиться к доктору, чтобы задать вопрос, что ей сделать, либо самой, возможно, сдать анализ.

АЗ: И, наконец, старшая возрастная группа, где большая вероятность того, что в процентном соотношении женщин больше (опять же беременность, другие особенности женского организма, слегка, скажем, способствующие большей вероятности травматизации щитовидной железы), да, вот больший шанс на развитие… Всё-таки недостаточность функции уже требует тоже соответствующих диагностических процедур. Я знаю, что это жёстко в гайдлайны не входит, но я помню, как в своё время академик Мельниченко учила: «50–55 лет — посмотри ТТГ. Если ТТГ высоконормальный, то, может быть, через год-два есть смысл к этому обратиться. Если ТТГ низконормальный — забудь до пенсионного возраста о том, что у тебя есть щитовидная железа, она работает совершенно прекрасно и хорошо».

Гигиена щитовидной железы, если угодно так сказать, — йодное обеспечение. Ваши советы нашим зрителям.

ЕР: Прежде всего, покупайте йодированную соль в магазине, прежде всего, если это взрослые, средневозрастные, старшая возрастная категория. Если это детки, и они не посещают общественные образовательные учреждения, здесь этот вопрос надо будет обсудить с детскими эндокринологами, задать ему вопрос, а как можно поддержать ребёнка, помочь ему в период его взросления, если он не входит в детское учреждение и не питается там.

И здесь я бы выделила отдельную категорию, опять же, это женщины, которые планируют беременность и которые беременны без нарушения функции щитовидной железы. Конечно, обычно это решается в рамках их наблюдения у гинеколога, у эндокринолога в период беременности, но они также всё-таки должны быть внимательны к тому количеству йода, который они получают, и, возможно, восполнять это и добавками. Если в других категориях людей и женщин в этом нет необходимости, нам надо лишь только покупать йодированную соль, то вот у таких женщин, которые находятся в таком прекрасном периоде, возможно добавление дополнительных препаратов йода в рацион.

АЗ: Мы начали наш сезон с беседы с кардиологом, заведующим отделением, и Алексей Дмитриевич говорил о том, что для управления артериальной гипертензией крайне важно сокращать потребление поваренной соли. Мой вопрос: я гипертоник, и я живу в зоне йодного дефицита. Соль мне надо ограничить из-за давления, сердца и так далее, и так далее. Как быть в этой ситуации?

ЕР: Это прекрасный вопрос, потому что этому вопросу посвящены даже и научные исследования о том, что при рекомендации принимать йодированную соль, мы можем употреблять соли больше, чем должны в данной конкретной клинической ситуации, например, при повышенном давлении. Здесь этот вопрос решается достаточно просто. Мы можем добавлять препараты йода, известные на нашем рынке, в качестве восполнения йодного дефицита, не ориентируясь уже на соль, если того требует наш уровень артериального давления.

АЗ: 100 микрограмм таблетка будет достаточно?

ЕР: Прекрасно.

АЗ: Тогда я задам вам другой вопрос. Но что, я буду каждый день пить эту таблетку йода? Я возьму за 5 рублей пузырёк с раствором спиртовым йода, может, каплю, может, 3 капли, буду раз в неделю капать. Или йодную сеточку сделаю, йодную аппликацию на кожу. И, кстати, посмотрю по мере того, как эта аппликация будет, что называется, исчезать, насколько мой организм имеет потребность в йоде, насколько она выражена, может быть, дефицит йода какой-то.

ЕР: Прекрасную историю вы рассказали, очень интересную, но она в реальности, конечно же, не имеет никаких оснований — ни клинических, ни научных, и так делать не надо. Потому что то количество йода, которое содержится в жидкой форме, во-первых, мы его не можем посчитать, сколько мы выпили, и оно может быть опасным скорее для человека. Потому что в большинстве случаев нет такой рекомендации рутинно выполнять всем подряд УЗИ, чтобы узнать, есть или нет у них узлы, особенно если это старшая возрастная категория, особенно в регионах с йодным дефицитом. И употребляя большое количество йода скорее это риски опять же для самой щитовидной железы и далее для сердечно-сосудистой системы, для сердечно-сосудистых исходов, если так можно выразиться. Поэтому крайне не рекомендуется делать именно так, а йодная добавка, где мы можем прочитать, что там 100, 150 или 200 микрограмм, — мы знаем, сколько мы получаем, это безопасное количество йода, чтобы восполнить тот дефицит, который имеется в наших регионах.

АЗ: Ну, то есть, перефразируя вас, в любом случае, БАД ли это будет (что мы меньше любим, как врачи), или это будет оригинальный лекарственный препарат, мы должны совершенно чётко знать, сколько микрограммов этого йода содержится вот в данной капсуле, или это будет таблетка, и так далее.

ЕР: Да, это имелось в виду.

АЗ: Если мы однократно решим за месяц или за полгода восполнить весь этот йодный дефицит, то с большей вероятностью можем спровоцировать гиперфункцию, назовём это так, щитовидной железы и получить достаточно серьёзные, жизнеугрожающие осложнения в момент, пока эта гиперфункция не будет ликвидирована. И у нас есть, на самом деле, пример йодсодержащих препаратов. Один из них назначается при аритмии — амиодарон, где, к сожалению, в ряде случаев пациенты вынуждены получать его по жизненным показаниям, приходят к нам с осложнениями, связанными с щитовидной железой на этих препаратах.

Ну и то же самое касается аппликаций всяких на кожу и так далее, потому что это не имеет ни с наукой, ни с усвояемостью йода ничего общего, и, нанеся эту аппликацию на кожу, и благополучно, так сказать, проснувшись утром, поищите йод не только в своём организме, но на пододеяльнике, может быть, на простыне, на подушке, в зависимости от того, как вы спите. И, конечно, вот это исчезновение или сохранение йода будет больше зависеть от того, какой толщины была подкожно-жировая клетчатка, и как жирно или нежирно мы нанесли эту аппликацию соответственно на нашу кожу. Поэтому это не имеет ни с медициной, ни с чем никакого отношения. Кроме одного: увлекаясь этими рисунками на коже, вы опять же можете, избыточно употребляя йод, спровоцировать состояние щитовидной железы, сопровождающееся её гиперфункцией. Поэтому это делать крайне опасно и делать это совершенно не надо.

Индивидуальная профилактика, как вы сказали: йодный дефицит ликвидируется йодированной солью, если к ней есть противопоказания, — пожалуйста, соответственно, таблетированные препараты, содержащие фиксированное, известное нам количество йодида калия.

И ещё, говоря о некой гигиене щитовидной железы, я бы сказал очень важную вещь: пожалуйста, не курите или бросайте курить. Есть неопровержимые данные, что курение является самостоятельным фактором, увеличивающим размеры щитовидной железы. Есть большая доказательная база, что курение само по себе может спровоцировать аутоиммунные заболевания щитовидной железы, и, наконец, при таком грозном, по счастью, не очень частом, но тем не менее грозном заболевании, как болезнь Грейвса, факт курения является очень важным патогенетическим звеном по развитию, по-научному, скажем, эндокринной офтальмопатии, а по-простому, прошу прощения, пучеглазия, то есть вот этого экзофтальма, этого очень грозного осложнения, которое может привести к полной потере зрения.

Итак, щитовидная железа любит достаточное, но неизбыточное обеспечение йодом и очень не любит курение.

Ну что ж, потихонечку время бежит вперёд, нам надо заканчивать. Уважаемые наши зрители, уважаемые слушатели, мы благодарим вас за внимание. Врач-эндокринолог отделения эндокринологии Ильинской больницы Рыжкова Екатерина Геннадьевна сегодня поделилась некоторыми мыслями в отношении патологии щитовидной железы, в отношении профилактики патологии щитовидной железы. По традиции Вам заключительное слово прощания с нашими зрителями, с нашими слушателями.

ЕР: Спасибо, Алексей Вадимович. Дорогие зрители, конечно, я прежде всего желаю вам здоровья, вашей прекрасной, красивой щитовидной железы. Я желаю, чтобы у всех у нас и у вас, у ваших детей, у ваших младших, старших родственников не было йодного дефицита, чтобы все мы правильно справлялись... Я бы не сказала, что это проблема с этим вопросом. Вот, и до новых встреч, всего хорошего.

АЗ: Спасибо вам за внимание, наши уважаемые зрители. Берегите себя и до новых встреч в подкастах Ильинской больницы.