Выпуск 3.1 | Гормоны, гены или привычки? Эндокринолог и хирург об ожирении

Михаил Выборный: Ну что, дорогие друзья, всем добрый день! Меня зовут Михаил Выборный, и мы продолжаем серию подкастов Ильинской больницы. Это уже третий сезон подкастов, который будет посвящён ожирению. Я — главный хирург Ильинской больницы, и сегодня у меня первый гость…

Хотя, наверное, знаете, я сначала скажу о том, что в Ильинской больнице мы уже с самого начала фактически сформировали команду врачей, которые занимаются пациентами, у которых есть такая серьёзная проблема, о которой мы сегодня будем говорить. В эту команду входят такие специалисты, как эндокринолог, сомнолог, диетолог (обязательно), психолог, кардиолог, анестезиолог и, ну конечно, хирург.

Хотя на самом деле неестественно: я как хирург считаю, что адвокатом здоровья пациента является именно эндокринолог, и мы сейчас поймём, почему. И, наверное, именно поэтому сегодня в нашей студии — ведущий врач-эндокринолог, кандидат медицинских наук Зилов Алексей Вадимович. Я вам руку пожму. Знаете, почему? Потому что всегда очень приятно пожать руку умному человеку, тем более, когда ты хирург, а перед тобой такой специалист, как вы. Мы, хирурги, честно говоря, ну… обычно такие ремесленники, да? И понятно, что теоретическую часть мы тоже знаем, но больше работаем руками.

А сегодня у нас, можно сказать, человек, который, во-первых, был ведущим предыдущего сезона подкастов — второго, посвящённого эндокринологии в целом. Мы тоже немножко говорили про ожирение. Ну что, добрый день!

Алексей Зилов: Добрый день, Михаил! Здравствуйте, уважаемые наши слушатели, наши зрители. Я очень рад, что, придя фактически уже три года назад в Ильинскую больницу, я в какой-то степени влился в нашу, не побоюсь этого слова, команду по лечению пациентов с ожирением. Потому что действительно те люди, которые до меня и вместе со мной сейчас в этой команде находятся, кто её организовывал, кто были идеологами, сделали фактически невозможное.

Я просто хочу сказать, что даже в таких крупных центрах, как Институт питания, или Национальный центр эндокринологии, или, допустим, те же самые наши медицинские университеты, настоящих команд, которые бы работали с ожирением так, как мы это делаем в Ильинской больнице, практически нет.

Потому что есть отдельные специалисты, но так, чтобы они были связаны, чтобы они были в одном чате, чтобы мы действительно — вот сейчас снова по пятницам, когда есть что обсуждать, — мы снова обсуждаем в живом, в прямом эфире или, так сказать, перепиской наших пациентов, которые недавно были прооперированы или планируются к операции. И действительно, когда ты можешь послушать своих коллег, их мнение, их, может быть, какие-то сомнения, характеристики пациентов, это тоже очень важно. Тогда действительно становится проще работать. А самое главное — мы работаем, мне кажется, очень и очень эффективно. Я рад быть частью этой команды, этого движения.

МВ: Супер! Алексей Вадимович, это очень взаимно, на самом деле. Мало того, хочу сказать, что некоторая часть наших пациентов, которые попадают в круг нашего Obesity board — так называемая группа врачей, которые занимаются такими пациентами, — некоторые пациенты, в общем-то, и не доходят до хирургического стола. И, как мы, хирурги, говорим, иногда лучшая операция — та, которая не сделана. Если есть возможность избежать хирургии, в том числе и в истории с ожирением, то это лучше сделать.

А сделать это можно только благодаря успешной работе целой команды. У меня сразу вопрос. Смотрите, как только мы собирались вот сейчас записывать этот подкаст, мы с вами уже проговорили этот момент, но очень интересно: очень многие пациенты, у которых есть ожирение, как-то считают (им, может быть, сказали, вменили такую информацию), что вся проблема у них с лишним весом связана из-за гормональных нарушений, которые у них происходят. Как вы относитесь к такой информации?

АЗ: Ну, на самом деле, как человек, который занимается эндокринологией практически с пелёнок (я имею в виду со студенческого кружка), я могу сказать, что действительно существует нейроиммунно-эндокринная регуляция всех, вообще абсолютно всех процессов, которые в организме есть. И, конечно, с этой точки зрения можно сказать, что какие-то незначительные сбои могут приводить к изменению пищевого поведения и так далее.

Но давайте будем честны: мы всё-таки говорим о классической, рафинированной эндокринологии. И вот эти классические понятия — не побоюсь этого слова нашего обывателя — «изменённые гормоны», «нарушенная гормональная регуляция», ещё что-то, «гормональный статус», как «иммунный статус» — это, конечно, совершенно понятия, не имеющие ни к науке, ни к практике никакого отношения.

Да, есть несколько эндокринных заболеваний, которые сами по себе являются причиной избыточного веса. Ну, например, гипотиреоз — сниженная функция щитовидной железы. Да, это примерно 2–3% населения в старшей возрастной группе. Да, по российской статистике, где-то чуть меньше трети пациентов не имеют целевого ТТГ. Но давайте будем честны: статистика, которую наши кардиологи совсем недавно показали… Берём индекс массы тела: примерно четверть–треть наших пациентов имеет ожирение, значит, ещё примерно столько же может иметь избыточный вес. Берём портняжный сантиметр, измеряем окружность талии — до 60%, причём регионы самые разные: и Сибирь, и не Сибирь.

И понятно совершенно, что скорее сначала кто-то — я прошу прощения — больше ел и меньше двигался, и по закону сохранения энергии стал откладывать жировую ткань. А потом на этом фоне могли произойти в том числе и очень серьёзные эндокринные заболевания, такие как сахарный диабет, такие как синдром поликистозных яичников — и фактический шанс этой женщины никогда не почувствовать радость материнства, некоторые другие состояния.

Но тут вопрос: что первично — яйцо или курица? И всё-таки, когда мы говорим об энергообмене, конечно, мы должны понимать, что в большинстве случаев сначала это неправильное пищевое поведение, а за ним уже целая серия самых разных соматических заболеваний.

И я вот, опять же, так долго мой монолог вел, отвечая на ваш вопрос. Я как раз очень рад, что хирурги — как люди достаточно такие, что называется, «и за словом в карман не лезущие» и в то же время достаточно конкретные — они в нашей команде есть. Вы, в частности, — это раз. И самое главное, что, послушав вас, многие очень серьёзно задумываются о том, что им сказано, что их ждёт. И действительно, порой лучшая операция — не сделанная, но не потому что больной убежал от нас и больше к нам не ходит, а потому что он перестроился, перестроил своё отношение к своему здоровью. Это тоже очень дорогого стоит. Поэтому я тоже пожму вам руку. Спасибо большое спасибо за вашу вот такую, нужную работу.

МВ: Это правильная позиция, я считаю. На самом деле, важно понимать, что да, действительно, пациент с ожирением (только с индексом массы тела 40 и более — это ожирение третьей степени, морбидное ожирение) только в четырёх процентах случаев без медицинской помощи может самостоятельно снизить вес и длительное время его удерживать.

Остальные 96 процентов просто не могут это сделать: либо снижают вес, а потом он снова возвращается и возвращается ещё с большим приростом, чем это было до этого. Ну и так далее — такая патологическая цепочка, где как раз-таки хирургия (ну и не только хирургия) помогает человеку справиться с большой проблемой.

АЗ: И вы знаете, я бы не забывал ещё один такой момент — это культурные или даже некоторые, условно говоря, семейные ценности. Вот у меня сейчас студенты — англоязычный, так называемый, факультет, и очень много студентов из арабского мира или Южной Азии: Пакистан, та же самая Индия и так далее. И в этих странах, если ты успешный человек, у тебя должны быть щёчки, у тебя должен быть небольшой животик. Это показывает достаток, это показывает статусность. И это идёт веками, и это нельзя перестроить за несколько, скажем, десятков лет нашей такой вот более сегодня правильной с точки зрения антропометрии и сохранения мышечной массы. Я очень хорошо помню одно из совещаний, и среди экспертов был представитель из Южной Африки. И когда мы все там дружно рассказывали о том, как надо худеть, как надо быть стройными, он сказал: «А вы знаете, у нас худой человек — это человек либо больной туберкулёзом, либо СПИДом. И у нас худоба, кроме показателя нищеты, это ещё показатель абсолютного нездоровья».

То есть на самом деле, когда мы говорим о весе, когда мы говорим о целеполагании нашего подхода, нашей работы с пациентом, надо некоторые вещи психологически учитывать. И опять же, мы можем много говорить: «Я набираю вес, потому что я в стрессе, я заедаю своё горе, свою депрессию». А может быть, и совершенно другие причины, по которым я набрал вес и держусь, потому что у нас так в нашей семье, в нашей среде принято.

Тут есть интересный момент, и, кстати, психолог у нас и решает эти вопросы. Я думаю, вы будете общаться, и подробно наши коллеги расскажут: типы пищевого поведения, как справляться с разными типами пищевого поведения. Это очень интересно.

МВ: Согласен. И действительно, проблема лишнего веса зачастую берёт своё начало именно с детского или подросткового возраста. И вот у меня такой вопрос тогда следующий. Смотрите, человек в какой-то момент начинает развивать в себе нарушения пищевого поведения, так скажем, да? Оно же не возникает за один-два дня или три — это целая история, которую каждый пациент может, в общем-то, рассказать.

АЗ: Это семья.

МВ: Это семья, чаще всего, да. И вот такой вопрос: в какой-то момент человек доходит до второй-третьей степени ожирения, и вот тогда начинаются, наверное, какие-то гормональные изменения в организме, перестройка. Что происходит с организмом человека в этот момент?

АЗ: Вообще, я должен сказать, что проблема биологической регуляции в организме полного человека, она до конца может быть не понята, а если она и понята, то она не расшифрована. Например, мы прекрасно знаем, что у нас есть гены, которые контролируют самые разные процессы в нашем организме. Так называемые «гены-часы», которые устанавливают циркадные ритмы, которые регулируют в какой-то степени нашу активность. И вот последние годы стали говорить о «генах-часах» в таком не совсем, я бы сказал, здоровом понимании. Дело всё в том, что если мы за 10–15 лет приучимся мало завтракать, пропускать обед, а потом с удовольствием приходить вечером и наедаться, то вот эту цепочку разбить будет безумно сложно. Потому что геном — точнее, те, скажем, компоненты генома, которые перестроились, переактивировались, — будет заставлять тебя вечером (хотя голова может понимать: «Не надо идти») есть, а некоторых, я прошу прощения за это слово, его можно вырезать, жрать. Да, оно не ругательное, оно просто подчёркивает то, что не принципиально блюдо, состав, ингредиенты — главное, туда-туда, в эту топку напихать всего побольше. Потому что организм выделяет вещества, которые вызывают безумный, лютый голод, и ничего этот голод не может перебить. И тогда мы начинаем подключать лекарственные препараты, которые могут повлиять на пищевое поведение, чтобы хотя бы немножко организм перестроить.

Если вы помните, я спрашивал, насколько баллонирование желудка остаётся в хирургии ожирения. Вы сказали: «Да, иногда, но всё-таки немножко меньше». А в чём смысл баллонов был тогда и остаётся сейчас? За эти полгода попытаться хотя бы немножко переформатировать свои привычки. И, к сожалению, многим это не удаётся. И они понимают, эти люди, что надо что-то делать, а сами по себе сделать физически не могут, психологически не могут.

И ещё не забывайте очень важный момент: когда ты набираешь избыточную массу тела, хочешь не хочешь, ты находишься в гипоксии, плюс ты плохо спишь, и это само по себе приведёт к тому, что… только я хочу, чтобы меня правильно поняли… не то что интеллектуальная трудоспособность ухудшится, но понимание того, что с тобой происходит, притупляется. Просто ты находишься в состоянии кислородного голодания, гипоксии в прямом смысле этого слова. И многие вещи ты недопонимаешь.

И когда мы анкетируем наших пациентов, которые порой действительно и выглядят, что называется, пристойно, и интеллект в их глазах, и вроде говорят правильные слова, и кивают, когда, так сказать, надо кивнуть, потом выясняется на выходе, что они почти ничего не поняли.

МВ: Я вот сейчас тоже киваю. Ну, понимаю вас. Слушайте, ну, спасибо большое, это, правда, очень важное замечание. Действительно, пациенты с ожирением имеют ночное апноэ. А ночное апноэ — это нарушение дыхания во время сна, и, допустим, на примере нашей последней пациентки или других пациентов, апноэ может быть сильно выраженным, и остановки дыхания могут быть 400–500 раз за ночь. Это очень много, и в такой ситуации возникает хроническая гипоксия в организме человека, который имеет ожирение. И как ни странно, в итоге эта ситуация в дальнейшем влияет на пищевое поведение человека. Правильно я говорю?

АЗ: Да, он тоже начинает ещё больше хотеть есть в то же самое время. Понимаете, вы проснулись, вам не спится. Что можно сделать? Можно включить планшет, а если рядом кто-то спит, не очень удобно. Можно пойти в другую комнату, чем-то позаниматься. Человек-то не выспался, он уставший. И тогда этот человек идёт: «Ну, я тогда съем чего-нибудь, чтобы немножко притупить всякую дискомфортность, получить удовольствие. И мы дополнительно что-то едим. На самом деле, это очень опасные вещи.

Кстати, к вопросу о гормонах: когда ты не спишь, ты в стрессе, повышается кортизол. На фоне повышенного кортизола повышается инсулин. Мозг… инсулин проходит через гематоэнцефалический барьер, инсулин повышает чувство голода. Что мы начинаем? Мы начинаем больше есть. То есть тут цепочки: одна цепляет другую, порочные круги они всё время, так сказать, добавляют ещё и ещё очередные витки.

Но начинается всё с совершенно простого: кто-то чуть больше съедает и это не расходует. Даже если этот человек ходит, может быть, в спортзал, но всё равно он это не расходует. Самый энергоёмкий субстрат в нашем организме — это жировая ткань. Поэтому жировая капля, жировая клетка начинает увеличиваться в размере. Жировая клетка выделяет биологически активные вещества, которые снижают активность инсулина.

Компенсаторный гиперинсулинизм. И ещё не забывайте: ведь этот кто-то что-то ест. И он ест не только жиры и не только белки, но он или она ест углеводы. На углеводы вырабатывается дополнительно инсулин. А теперь я скажу одну только научную фразу: инсулин блокирует гормон-зависимые липазы, то есть инсулин блокирует липолиз. А что, если жир не распадается? Жир будет формироваться, усиливается липогенез. И вот этот кто-то, хотя бы немножко подъедая и не расходуя, постепенно маленькими комариными шажками будет прибавлять: 200 грамм, полкило, килограмм, два, три… А потом вдруг, встав на весы, человек, которому казалось, что он весит свои 70, как в 20 лет, он весит уже 90 или 85. И он или она потеряла ещё или не набрала мышечную массу, а набрала жировую ткань. И перестройка уже в данном случае иммунологических, биохимических, гормональных процессов запущена настолько серьёзно, что я повторюсь: даже сам генотип, геном наш начинает по-другому активировать те или иные биологические процессы. И вот эта ситуация становится катастрофически трудной к преодолению.

И когда мы говорим: «А вот этот человек, он неряшливый, питается непонятно как» — да ничего подобного! Это несчастный человек, потому что, часто не отдавая себе окончательного отчёта, что происходит, этот человек своей уже теперь физиологии просто сам себя дополнительно наращивает в плане жировой ткани.

Вы же этих людей видите прекрасно — это замечательные люди, весёлые, хорошие, но самое главное — не отдающие себе отчёт или не могущие себя контролировать. И вот это, к сожалению, приходится уже прямым, в смысле, ножом, что называется, обрубать, отправляя на метаболические или бариатрические операции.

МВ: Ну так и есть. Но смотрите, теперь получается, что мы начинаем немножко представлять, каким образом формируется в принципе вообще ожирение у человека. Потому что сначала это может быть небольшое, незначительное нарушение пищевого поведения.

АЗ: Бабушка дала дополнительную порцию борща и котлету положила.

МВ: Слушайте, ну бабушки так делают всегда. Я сейчас, когда своих детей отправляю к бабушке, они возвращаются и говорят: «Пап, слушай, ну это невозможно просто, ну бабушка нас постоянно кормит». А почему, кстати, это происходит, не знаете? Где ответ на этот вопрос?

АЗ: Я думаю, что у бабушки любовь… Что она может дать внукам? Она может почитать сказку. Вряд ли она… Ну, не все, конечно, но всё-таки вряд ли эта бабушка поиграет с ними в теннис, поиграет в футбол, поиграет в баскетбол. Что бабушке остаётся?

МВ: Вкусно кормить.

АЗ: Да-да! Чтобы ребёнок радовался. Ещё не забывайте, что еда всё-таки, опять же для многих, особенно старшего поколения, — это показатель достатка. Полный холодильник с советских времён — это показатель достатка, это определённая статусность. Это не то что, так сказать, у моих детей мышь повесилась с голода, понимаете? От расстройства, что нет ничего в этом самом холодильнике практически.

МВ: Так скажем, продолжение нашей истории. Вот у человека появилось нарушение пищевого поведения, стал образовываться лишний вес, ожирение, появились гормональные нарушения в организме, с которыми ему, в принципе, тяжело справляться. Но иногда человек берёт себя в руки, справляется, так скажем, неимоверными усилиями для себя: занимается спортом какое-то время, контролирует свой режим питания, какую-то диету себе, сам, может быть, даже назначает. В какой-то момент всё равно это всё рушится. Правда ведь?

Я таких историй, честно говоря, слышу очень много. Почти каждый пациент мне всё это рассказывает, что, говорит: «Михаил Игоревич, вы знаете, я пробовал, у меня получалось, какое-то время потом всё вернулось обратно», ну и так далее. А потом вдруг стали проблемы возникать с уровнем сахара, повышение сахара. У меня появился сахарный диабет. Вот, кстати, вопрос: всегда ли ожирение связано с развитием сахарного диабета у человека?

АЗ: С сахарным диабетом 2 типа есть прямая корреляция, но, по счастью, не все с избыточным весом и ожирением имеют нарушение углеводного обмена. У определённой группы людей компенсаторных возможностей хватает, чтобы, собственно говоря, глюкоза не изменялась. Или, по крайней мере, очень длительно — я здесь оперирую не годами, а десятилетиями — не менялась. Но механизм, о котором я только что говорил — кто-то чуть больше ест, больше инсулина, больше голода, ещё больше инсулина — вот здесь компенсаторный гиперинсулинизм является очень мощным препятствием как раз к, скажем так, обратимости этого ожирения.

Ещё раз, понимаете, причин ожирения очень много. Это и пищевое поведение, это и стресс, который мы заедаем, это и определённые привычки или невозможность правильно вовремя питаться. То есть есть вещи социальные, индивидуальные, их очень-очень много. В конце концов, даже та пища, которая принята в том или ином регионе. Потому что мы сегодня прекрасно понимаем, что не столько жир, сколько огромное количество углеводов, рафинированных углеводов, уловной газировки всего этого сладкого, которое, так сказать, поглощается в неимоверных количествах, сегодня даже больше приводит к ожирению.

И посмотрите, какая основная диета? Ограничение суммарного калоража, да, животный жир, потому что мы боремся с атеросклерозом. Я думаю, что наш коллега-кардиолог расскажет здесь все эти рекомендации по образу жизни, по питанию. Основное — это ограничение рафинированных продуктов, ограничение простых углеводов, на которые немедленно выбрасывается инсулин и которые заставляют тебя есть ещё больше.

МВ: Понятно. Спасибо. Это, кстати говоря, очень интересный вопрос. И вот о чём я ещё хотел вас спросить. Какое-то время назад в практике врачей-эндокринологов появились препараты, которые, в первую очередь, изначально были предназначены для лечения пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Это препараты — мы можем говорить их названия, да? Я думаю, что да. Оземпик и генерики …

АЗ: Я бы назвал лираглутид — первый препарат, который был зарегистрирован после диабета для лечения ожирения, это, безусловно, препарат, напрямую сахароснижающий, и, конечно, это семаглутид — препарат, который вводится не раз в день, а раз в неделю.

МВ: Да, так и есть. Через какое-то время эти препараты, в общем-то, стали рекомендованы и для лечения ожирения в том числе. Они эффективно работают, действительно, там есть некоторые, так скажем, может быть, поначалу побочные эффекты. Я ни в коей мере не хочу сказать, что это нехороший путь.

Но потом могут быть и побочные эффекты.

Но какое Ваше отношение к использованию этих препаратов для лечения именно ожирения у пациентов, которые имеют такую проблему.

АЗ: Я, наверное, давайте тогда расскажу немного в контексте истории. Ещё 35–40 лет назад к ожирению относились, в общем, достаточно прохладно, потому что на планете Земля ещё не появилось так много устоявшихся и развивающихся экономик. И даже если эти экономики уже развивались, то количество людей с избыточным весом в этих странах было ничтожно мало. Фактически вся проблема ожирения началась где-то в 70-х годах, когда количество людей с индексом массы тела более 30 перевалило сначала за 5, а потом за 10%. И самое печальное, что это было не только в высокоразвитых экономически странах, но и в странах как раз с развивающимися экономиками. На тот период времени это страны залива, это, безусловно, уже устоявшаяся и развивающаяся экономика Мексики, Бразилии, безусловно, Аргентины, некоторых других южноамериканских стран. Это, конечно, богатый Иран, Ирак, Пакистан в какой-то степени, хотя там очень разная статистика — от совсем нищих и худых, как и в Индии, до обеспеченных и достаточно полных людей. Опять же, колонии превратились в самостоятельные государства, и образ жизни изменился.

Изменилась наша физическая активность: всё больше и больше роботизированной техники, всё больше и больше мы не передвигаемся на своих конечностях, а переезжаем с места на место на различных автомобилях, назовём это так.

МВ: Даже для того, чтобы добыть еду.

АЗ: Совершенно верно. Изменилось отношение к еде, всё больше и больше стало кафетерийного питания. Если вы посмотрите на условный «Макдональдс» конца 50-х — начала 60-х годов и сегодняшний, вы увидите: порции стали больше. Количество котлет, сыра и всего прочего стало больше. Огромное количество салатов, казалось бы, полезных, но там одна заправка даёт огромное количество калорий. А самое главное — посмотрите, пожалуйста, много ли вы видите баночек газированной воды 0,33? А ведь раньше это была единственная упаковка, фактически. Появились 0,5, потом 0,75, 1, 1,5, 2 литра.  

МВ: Кстати, знаете, почему такая цифра — 0,33?

АЗ: Сейчас не скажу, наверное.

МВ: А я скажу. Потому что в своё время провели целое исследование: сколько человек может выпить жидкости за один раз, то есть открыв банку, и чтобы не пришлось потом закрывать и оставлять её. Это среднее количество той жидкости, которая необходима человеку для того, чтобы утолить свою жажду.

АЗ: Как показывают маркетологи, потихоньку подсаживая нас на газировку, можно увеличить и порцию. Посмотрите даже в тех же кафе: какие порции этих сладких напитков. Маленькие очень мало кто берёт, и они фактически не предлагаются. 0,5 — маленькая, стандартная — литр или 0,75. То есть здесь произошло несколько моментов: доступность еды, снижение физической активности и изменения именно культуры питания, если можно так сказать. Плюс вот эта стрессовость, которая сопровождает особенно урбанизированные страны, при прочих равных доступных моментах привела к тому, что ожирение стало буквально распространяться по всему миру.

Фактически сегодня мы можем констатировать, что до трети населения планеты Земля, а в некоторых странах даже больше, — это люди с ожирением. Примерно столько же — с избыточным весом. Наши большие друзья, сейчас особенно, североамериканские товарищи, — у них к 2030 году должно остаться не более четверти населения с нормальной массой тела, а ожирение и морбидное ожирение будет составлять (я имею в виду вторую, третью стадии) 30–40 процентов. Вдумайтесь. У кого это будет? Это будет у афроамериканцев — они стали жить лучше, у испаноговорящих американцев, и это остаётся у, скажем так, не то что низкого интеллекта, а малооплачиваемых, если можно так в Америке говорить, белых жителей, когда, опять же, еда в кофейне гораздо дешевле, гораздо проще, порции побольше, а дополнительно вот ещё вам бесплатно что-нибудь в виде какого-нибудь кренделька или пирожка. И вот мы набираем вес, а дальше мы ничего не делаем, мы не сгоняем его. Или даже если сгоняем, то недостаточно, упражняясь.

МВ: Алексей Вадимович, я всё-таки воспользуюсь вашим предложением и немного в этом отношении прерву вас. Как всё-таки вы относитесь к этим препаратам, использованию этих препаратов, о которых мы сейчас говорили, для лечения ожирения?

АЗ: Хорошо. Так вот, к экскурсу. В 90-х годах мы поняли, что лечение ожирения условно в системе ОМС неэффективно, потому что в большинстве случаев нет ни команды, ни мотивации, которая заставит человека что-то делать. И в прямом смысле этого слова мы стали отбирать у людей деньги. То есть все консультации по ожирению должны быть платными. Потому что это даёт — я знаю, что сейчас говорю ужасную вещь для нашего государства с нашими гуманистическими ценностями, — но это даёт большую мотивацию.

Я не говорю, что надо много отнимать денег, но хотя бы заплати немного. Не тебе билет в спортзал бесплатно, когда ты не пойдёшь, а ты купи билет в спортзал, и тогда ты с большей вероятностью будешь ходить туда регулярно. Как говорится, отрабатывать вложенное. И мы стали относиться к ожирению, повторюсь, как к социальной проблеме, безусловно, медицинской проблеме, и мы поняли, что нужна команда.

Но тогда мы ещё до конца не понимали, что эти метаболические нарушения развиваются. В 90-х появляются первые препараты для лечения ожирения. Часть из них удачно, часть из них неудачно закончили свою, скажем так, карьеру. И вот упомянутые агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида с их уникальным действием не только на углеводный обмен, но и на контроль за пищевым поведением — вот они фактически, давайте будем так говорить, в середине десятых годов вышли уже на просторы нашей медицины.

В рамках, скажем так, профилактики развития сахарного диабета они обсуждаются рядом ассоциаций, безусловно, для лечения сахарного диабета, особенно где есть ожирение — это исходный постулат был. Сейчас уже — профилактика сердечно-сосудистых нарушений, и это в больших дозах лечение именно ожирения как дополнительный инструмент к изменению, к модификации образа жизни, к правильному питанию, правильной физической нагрузке, к постановке конкретных целей.

Потому что если я вешу 150 и хочу весить 70, я не похудею так, чтобы без хирургического лечения, и тем более без препаратов, подготовка к хирургическому лечению, после, возможно, не похудею. Но вот это препараты, которые пришли в практику.

Опять же, когда они пришли в практику, первое было — индекс 35 и больше (оставим сейчас сахарный диабет и всю эндокринологию). Потом было сказано: нет, ребята, давайте возьмём индекс 30, то есть уже ожирение первой степени как показание к назначению этих препаратов. А теперь мы говорим: нет, ребята, как только у вас, извините, лапы ломит, хвост отваливается, биомеханические нарушения или метаболические нарушения, повышенные липиды, повышенное артериальное давление, не дай бог, повышенный сахар, мочевая кислота и так далее — 27 индекс массы тела, когда надо начинать эту терапию.

А вообще начинать лечение избыточного веса надо, как только ваш индекс массы тела перешёл цифру 25. И смысл в чём получился? Те, кто ещё, извините, не разъелся, они всё более и более на ранних этапах подвергаются уже прессингу медицинскому, чтобы не дать им разъесться. А те, кто разъелся уже до больших размеров, мы понимаем, что образ жизни, лечение — да, оно даст результаты, но эти результаты будут удовлетворять меня, врача. Я похудел на 10%. Было 120 кг, стало 110, но это совершенно не удовлетворит пациента, потому что он, возможно, даже не перешьёт себе одежду. И тогда этот пациент в ещё большем негативе к нам, к врачам, я имею в виду, в большей депрессии, он будет весить 150, а не 125 кг.

И поэтому мы пошли вторым альтернативным путём. Там, где ты совсем большой, или где тебе не удаётся путём медикаментов похудеть и удержать этот вес (что очень важно), мы идём к хирургам. И чем ты моложе (я бы сказал, по возможности ещё сохраннее), тем больше шансов и на хорошее дожитие, и качественно прожитые оставшиеся (я даже скажу так) десятки лет, а не годы.

Поэтому вот эти изменения, в силу того, что я в это время начинал работать и сейчас продолжаю работать, они как раз на моих глазах и изменились. Потому что раньше к ожирению относились спустя рукава: «Ладно, неправильно питается, сам виноват, обжора». Теперь мы понимаем: нет, этот человек уже не виноват, его организм настолько перестроился, что надо разорвать не один, не два, а порой и 10–12 порочных кругов, начиная от привычек и кончая тем, что твоё естество просто тянет тебя к холодильнику что-нибудь съесть.

МВ: Так и есть. Дорогие друзья, Сейчас хочу подвести черту после этого обсуждения. Хочу сказать, что да, есть препараты, те, которые помогают бороться с голодом, они, в общем-то, и направлены на то, чтобы снижать вес эффективно. Их сейчас большое количество, они совершенно разные, да, и по названию в том числе. Но для того, чтобы их назначать, нужен врач.

То есть сам человек, который имеет ожирение, не должен ни в коем случае каким-то образом приобретать эти препараты, подбирать себе дозировку, потому что использование этих препаратов имеет как показания, так и противопоказания. И очень важно определиться именно с врачом, эндокринологом в первую очередь, о необходимости использования таких препаратов для того, чтобы снизить вес.

АЗ: И, знаете, что ещё хочу сказать: у нас очень принято до сих пор (я как-то уже думал, что это отошло в прошлое) вот это сарафанное радио: «А вот у меня соседка или сосед попробовал, давай-ка и я в той же дозе такое же лекарство». Хотя совершенно разные пациенты, разные могут быть (если говорим об ожирении) причины ожирения и разные, совершенно, подходы к тому, как надо.

И вот, по-моему, мы как раз с вами обсуждали различные типы поведения, да, когда мужчина скорее съест один раз, но много, а женщина по чуть-чуть, по чуть-чуть, поклёвывая по зёрнышку, да, в течение всех суток. И, соответственно, и лекарства-то должны быть разные, потому что у мужчины надо в первую очередь бороться именно с этим лютым чувством голода и большими порциями, растянутым желудком, а женщине надо работать, может, даже больше психологически, чтобы она за компанию, за чашкой чая не съела ещё пачку вафель, которые, вообще-то, и есть-то не хотела. И чай, в общем, пить не хотела, а просто поболтать за компанию.

То есть тут совершенно разные подходы могут быть, совершенно разные. И вот я ещё раз хочу сказать, что сейчас тот негатив, вал которого мы видели и даже, может, ещё продолжаем видеть в отношении некоторых препаратов по лечению ожирения, он спровоцирован тем, что это большие дозы, а это уже сразу повышение шансов на побочные действия, это назначение off-label или назначение без медицинского сопровождения, в том числе в тех группах людей, где эти препараты действительно могут вызвать или, я бы сказал, усилить уже имеющиеся... Ну, например, желчнокаменная болезнь. Конечно, эти препараты будут способствовать камнеобразованию. И вот у вас сдвинется камень, и вы получите печёночную колику со всеми прямыми показаниями к оперативному вмешательству. Кто будет в этом виноват? Я скажу — сам пациент. Но на самом деле, что скажет пациент? - «Противный препарат». В инструкции же написано побочное действие. А то, что он не обследовался, что мы не знаем, собственно, состояние его здоровья, в том числе желчевыводящих путей — нет, это никого не интересует. «Вот гадкий препарат». Да не гадкий препарат, может быть, мы просто тогда бы назначили соответствующие курсы желчегонных, привели желчные пути в порядок, и дальше бы прекрасно на препарате без операции прожили.

МВ: Так, ну что, Алексей Вадимович, коллеги... Точнее, как коллеги? Друзья. Я не знаю, нас смотрят и коллеги, и наши пациенты, и друзья. Друзья Ильинской больницы. Мы сейчас обсудили важную часть нашего подкаста сегодняшнего, то есть возможность использования препаратов для снижения веса. Да, эти препараты есть, но необходимо, чтобы они назначались докторами, эндокринологами, для того чтобы пациенты были в безопасности. В первую очередь.

Но давайте теперь вот о чём поговорим. Действительно, в снижении веса сейчас очень важную роль играет бариатрическая хирургия. Это хирургия, которая направлена на эффективное снижение веса у пациентов с ожирением, выполняя операции на верхнем отделе желудочно-кишечного тракта. Эти операции могут быть различного порядка, различной сложности, различной инвазивности, так скажем: от эндоскопической установки внутрижелудочного баллона до больших сложных операций, которые меняют анатомию верхнего отдела желудочно-кишечного тракта — операция SADI, мини-гастрошунтирование, и, может быть, из этих операций самая простая — это рукавная резекция желудка.

Кстати, к слову сказать, сейчас подобной операции рукавной резекции желудка мы обучились в Саудовской Аравии - эндоскопической рукавной гастропластике, которая выполняется через рот пациента без разрезов, и в ту пятницу мы сделали первый доклад о ближайших результатах этой хирургии в наших руках.

АЗ: Я, во-первых, хочу вас поздравить, это здорово. Во-вторых, я косвенно тоже присматриваю (правда, активно не вмешиваюсь) в судьбу этой женщины, и я вижу очень хорошие результаты, по крайней мере, краткосрочные. Причём для меня краткосрочный результат — это не потери килограммов, а это безопасное заживление всех, собственно говоря, швов и прочего. И когда вы сделали с минимальной травматизацией оперативное вмешательство, и наша пациентка, в общем, себе... Ну, скажем так, разумно ни в чём не отказывает из того, что можно и нужно ей — я очень впечатлён, искренне вам говорю.

МВ: Да, спасибо. Но на самом деле нам ещё нужно пройти долгий путь — это 12–18 месяцев, чтобы точно сказать, что да, пациентка вышла на плато, она снизила хороший вес, и это та хирургия, которая, в общем-то, оправдана у пациентов с ожирением. Хотя мы знаем, что она оправдана и имеет свою долю участия в лечении таких пациентов.

Вопрос: в нашей Ильинской больнице, как мы в самом начале сказали, есть целая группа врачей, которые занимаются лечением пациентов с ожирением. Какова роль именно эндокринолога в этой целой группе специалистов?

АЗ: Знаете, наверное, одним словом так и не описать нашу роль, но я скажу, наверное, три позиции, которые я для себя вижу.

Первая позиция — это исключение именно эндокринных причин развития ожирения. Есть несколько заболеваний, сопровождающихся патологией щитовидной железы, патологией гипоталамуса, кстати, надпочечников тоже, которые способствуют прибавке веса. И вот здесь очень важно не пропустить первопричину — именно эндокринное самостоятельное заболевание с, собственно говоря, ожирением.

Вы поразитесь, для меня это тоже была ситуация, близкая к шоку. Одно из ведущих, самых крутых, как говорится, учреждений нашей страны. Пациент много ест, пациент полнеет, пациент много ест, пациент полнеет, дошёл до сорока с чем-то индекса массы тела, попадает на операционный стол. Слава Богу, всё-таки делая уже подготовительные манипуляции, догадались некоторые анализы посмотреть. Оказалось — инсулинома первично. Инсулинома! Хроническое состояние, близкое к гипогликемии, защитная реакция — я ем. Представляете, да? А вот прооперировали бы этого человека... Во-первых, не факт, что он бы в тяжёлой гипогликемии не был во время операции.

МВ: Человеку пришлось бы дальше пить просто жидкую, сладкую еду.

АЗ: И вот здесь эндокринолог нужен с этих позиций.

Теперь позиция вторая. Мы уже говорили, что ожирение приводит к нарушению обменных процессов. Причем всех. И здесь в команде и кардиолог, и эндокринолог нужны не только для безопасности, подготовки к операции, интраоперационного ведения. Они должны понять, а что мы уже нажили из плохого, и что нам сейчас надо ликвидировать, что мы можем ликвидировать или чем мы будем заниматься в последующем.

Потому что, как я уже говорил, нарушения, которые связаны с ожирением, извините, дефицит андрогенов у тех же мужчин. Гиперандрогения у женщин с проблемами с циклом и всем остальным. Хорошо, она планируется к операции, но ей сейчас нужен нормальный цикл, ему сейчас нужен нормальный фон тех же половых мужских гормонов. Поэтому здесь я вижу еще нас как тот же самый сахарный диабет или предиабет. Хорошо, пока мы оперируемся, пока пройдет время снижения веса, может быть, нам надо подключить лекарства, улучшающие действие инсулина, уменьшающие инсулинорезистентность. То здесь мы выступаем еще и как врачи, непосредственно занимающиеся осложнениями, связанными с ожирением, вот этим неблагоприятным фоном.

Ну и в-третьих, я думаю, что здесь еще одна наша миссия — это объяснить, что сначала все-таки кто-то много ел, а потом начались метаболические нарушения. А не то, что вдруг что-то изменилось в гормональном статусе, и, соответственно, я вдруг вышел на солнышко, посидел час на лавочке, плюс 5 кг. Они могут быть, если мы каждый день, сидя на лавочке, семечки будем есть пакетами, не пакетиками. Вот этот пациент, который совсем недавно к вам пришел от меня, собственно говоря, я настаивал, чтобы он попал к вам. Он говорит: «Да, вот я утром просыпаюсь, ну как-то, говорит (утром - в 4 утра от своего апноэ и всего остального, а вставать надо в 7), я могу взять что-нибудь почитать, семечки поесть». Я говорю: «А пакетик-то какой? Вот такой или вот такой?»

МВ: Сок еще он пьет, сказал.

АЗ: Сок он литрами пьет, пил.

МВ: Сейчас все проще, точнее, лучше. На самом деле, мало кто из наших зрителей знает, что сок, пакетированный, который продается в магазинах, содержит огромное количество сахара. Это примерно то же самое, как Coca-Cola, даже, может быть, больше.

АЗ: Ну, не меньше точно. А мы считаем, что это полезнее, поэтому, может, от газировки мы хотя бы немножко сторонимся, это дети больше, а сок, ну как же сок, это же витамины. И понеслось.

МВ: Понятно. Да. Давайте мы с вами пообсуждаем все-таки бариатрическую хирургию с позиции эндокринолога, так скажем, да?

В 2023 году, в конце 2023 года, в декабре, если мне не изменяет память, произошли очень большие пересмотры показаний к выполнению бариатрических операций и метаболической хирургии. И вот эта вот, так скажем, граница, когда мы можем предложить пациенту, имеем право предложить пациенту бариатрическую операцию, она снизилась. С нашей точки зрения, с точки зрения хирурга, конечно, для нас это стало намного лучше, потому что куда проще делать операцию пациенту, у которого индекс массы тела меньше, потому что, русским языком говоря, жира в брюшной полости меньше, нам проще ориентироваться, проще сделать операцию. А если проще сделать операцию, значит, она с большей долей вероятности пройдет без осложнений.

И с того времени показаниями к бариатрической операции явились ситуации, когда у человека есть индекс массы тела, равный 30, то есть ожирение первой степени, плюс хотя бы одно заболевание, связанное именно с ожирением. Это может быть сахарный диабет, это может быть остеопороз, метаболическая болезнь печени, и так далее. Либо это может быть пациент, у которого индекс массы тела равен 35 и более, то есть ожирение второй степени, но при этом может быть ни одного эндокринологического заболевания или любого другого, связанного с ожирением, так скажем.

АЗ: Вспомните, я когда рассказывал историю, как мы ужесточали подходы, и как только я так пошутил: «Лапу ломит, хвост отваливается» — вот вам биомеханические нарушения, проблемы с поясницей, суставами или метаболические. Все, ты уже пострадал от ожирения, чего ждать дальше? Пока ты рассыпешься, пока ты превратишься в полиморбидного, то есть с большим количеством различных соматических заболеваний пациента? Или взять это все в прямом смысле и обрубить?

МВ: Да, так и есть. И на самом деле лучше именно так поступать. Многие пациенты, точнее, все, кто приходит через месяц, два, три месяца к нам на консультацию, говорят: «Доктор, вы знаете, я жалею только об одном». Я спрашиваю: «О чем?»

АЗ: Не пришел раньше.

МВ: О том, что я не сделал операцию раньше. И было бы проще перенести ее, легче было бы, ну, и результаты, может быть, были бы лучше, хотя и так неплохие результаты.

Что я хочу у вас спросить, скажите, пожалуйста, вот с вашей позиции эндокринолога, какая картина все-таки, ну, так скажем, не то что идеального, а того пациента, которому все-таки, с вашей точки зрения, показана бариатрическая операция.

АЗ: Михаил Игоревич, я чуть, знаете, с другого начну. Дело все в том, что хирургия ожирения, в том виде, в котором она есть сейчас, она, возможно, неизвестна даже многим преподавателям вузов, и это приводит к тому, что она, хирургия ожирения, фактически нигде сильно не звучит. Ну, давайте будем честны, масса кафедр хирургических, но работающие там специалисты не занимаются хирургией именно ожирения. И понятно, не имея опыта, а имея совершенно другие, порой может быть и негативные результаты, особенно оттуда, из 90-х, нулевых, я уж не говорю 80-х годов. Ведь эти преподаватели до сих пор многие живы. Они начинали в 80-х, в 90-х. Сейчас они в расцвете, что называется, своей педагогической карьеры, и они просто могут не давать достоверной информации. Это раз.

Хирургия ожирения фактически не имеет покрытия через фонд обязательного медицинского страхования. Отсюда это небольшое число операций. Не мне вам говорить, что операции у нас на порядок, если не на два, меньше, чем в Соединенных Штатах Америки. Хотя, слава богу, увеличивается количество и хирургов, ассоциация у вас прекрасная, очень мощная, очень сильная —бариатрических хирургов. И, конечно, число операций растет. Растет и положительный опыт, но его тоже пока недостаточно. А когда у тебя нет опыта, когда у тебя, скорее, вопросы, то я прошу прощения, а какой врач будет специально отправлять к метаболическому хирургу?

А еще ведь, отправляя к вам, я задаю себе вопрос, а кто будет этого пациента вести дальше, кто будет заниматься его питанием, ведь это вещи, которые, в общем, не должны делать хирурги. Для этого должен быть специально обученный человек, который действительно подберет правильный пищевой рацион, будет отслеживать вместе с пациентом те микроэлементы, которые мы можем недополучить при неправильном питании, уменьшенном объеме кишечника.

То есть здесь есть целая преемственность действий, которые просто пока не отлажены, по крайней мере в нашей стране. Это то, что касается, почему операций так мало.

Кто этот пациент? Ну, я, наверное, соглашусь с сегодняшних своих позиций, что если мы при ожирении первой степени (пока все-таки давайте избыточный вес трогать не будем), при ожирении первой степени не получили, ну, может быть, не одна попытка — я консерватор - 2–3 попытки устойчивого снижения и удержания массы тела, надо как минимум думать..

МВ: На фоне медикаментозной терапии.

АЗ: Медикаментозно, только медикаментозной терапией, безусловно. Без медикаментов это очень тяжело сделать, действительно тяжело сделать. Особенно, когда, я говорю, речь идет об ожирении, особенно второй, третьей степени. Ожирение первой степени, я повторюсь, это какое-то заболевание, которое может кардинально измениться в лучшую сторону на фоне лечения.

Сегодня мы разбирали очередной раз рекомендации наших североамериканских коллег, четко написано: сахарный диабет (второго типа имеется в виду), индекс массы тела больше 30 — рассмотреть вопрос о хирургическом лечении. Медикаменты однозначно здесь уже присутствуют.

То есть здесь, если мы не можем добиться результата, да. Я соглашусь, более молодой возраст, меньше индекс массы тела, действительно все происходит гораздо более хорошо. То есть мы базу закладываем хорошего здоровья, хорошего долголетия для этих людей.

Вторая группа пациентов, еще раз повторюсь, это те пациенты, кто действительно имеет ожирение, опасное для жизни. Здесь, конечно, речь идет об апноэ. Здесь речь идет о нарушении их дыхания в первую очередь. И, конечно, однозначно, этих пациентов надо спасать, потому что апноэ — это первый шаг, я бы сказал, еще не за край могилы, внутрь могилы, но к краю-то точно, уже совсем к рубежу. И можно просто поскользнуться и, что называется, улететь в могилу. Поэтому кардио-, гепато-, сахарный диабет, безусловно, репродуктивные расстройства, безусловно, костно-суставной аппарат. Здесь даже не об остеопорозе речь идет, здесь патологии суставов, ревматоидные заболевания. Скорее, я бы в этом направлении пошел. Опять же, онконастороженность, потому что ожирение ассоциировано. Колоректальный рак в 2,5 раза чаще при ожирении. Ну, ребят, а если у вас в семье отягощенный анамнез по онкологии? Ну что, мы будем в 50 лет погибать от метастазов, от последствий какого-нибудь распространенного рака, диффузного? Или мы в 40 прооперируемся и просто до рака, то есть рак-то мы переживем, мы до него не дойдем?

МВ: Ну, по крайней мере, будем все равно проходить скрининг регулярно для того, чтобы он не развивался.

Я хочу вспомнить историю своей хорошей знакомой. Не буду говорить, как ее зовут. Но это моя хорошая знакомая имела ожирение, причем ожирение третьей степени, длительное время, но в какой-то момент она решила заняться этим вопросом, причем радикально, с помощью бариатрической хирургии, только потому, что она подошла к такому моменту, что на протяжении длительного времени она не могла забеременеть. И, сделав операцию, снизив эффективный вес, у нее сейчас трое прекрасных детей, и у нее все замечательно.

АЗ: Ну вот я, опять же, так получилось, что моя карьера началась, когда стали формироваться школы для пациентов с хроническими заболеваниями, и в частности у нас было 3 разновидности. Это школа сахарного диабета, школа менопаузы и школа ожирения.

И когда я спросил коллег, кто занимался преподаванием в школе ожирения, а кто эти люди и почему они пришли, в основном это либо проблемы в сексуальной сфере, или проблемы с фертильностью, либо это действительно уже настолько достало — эта одышка, эта гипертония, это невозможность выполнения каких-то минимальных физических нагрузок.

И вот я вспоминаю, может быть, не самый с медицинской точки зрения идеальный прием, который был применен мной. Молодая женщина с избыточным весом, наверное, это был индекс где-то 38, что-то такое. Я вот, знаете, тогда еще помоложе, посимпатичнее, с прической. Я говорю: «Знаете, Вы такая красивая, такая замечательная, но вот зачем вы свою красоту гробите этим огромным мерзким жиром? Буквально дословно говорю». Она вышла, может быть, даже разревелась потом, а потом ее подруги сказали, она в тот же день пошла в спортзал, стала штудировать дополнительную литературу и, насколько я знаю, она очень неплохо похудела.

МВ: То есть вы ее спасли?

АЗ: Я так не буду говорить, я не ангел, я не спасаю, я просто попытался, может быть, не самым медицински правильным образом, мотивировать человека на изменение ее поведения, скажем так.

МВ: Супер. Ну, давайте тогда, может быть, так скажем, подводя небольшой итог нашей сегодняшней прекрасной встречи, спасибо вам большое за такой очень обстоятельный разговор и беседу по поводу очень непростой проблемы, которая на самом деле во всем мире. Давайте скажем так: ожирение — это проблема.

АЗ: Это медико-социальная проблема. Вот когда мы говорим «социальная», это означает, что ожирением по-хорошему должно заниматься государство. Должны быть государственные программы. Не на бумаге. У нас хорошие рекомендации есть по лечению ожирения. Правда, их пересматривать уже надо. Но тем не менее, я прошу прощения.

МВ: Медико-социальная проблема, да, так и есть. И сейчас, на самом деле, то время, когда, ну, это мы слышим на конференциях, на конгрессах, вот в пятницу прошел большой конгресс, на котором я уже сказал, мы выступали, и есть четкое понимание о том, что там, где занимаются лечением ожирения, там должна быть целая группа специалистов, потому что это не проблема одного доктора, это не проблема эндокринолога, его, точнее, пациента, это не проблема диетолога, хирурга. С одним человеком это проблема, то есть с одним специалистом это проблема… Ты, конечно, может быть, решишь, но с меньшей долей вероятности. Команда врачей. Кстати говоря, вот вы, спасибо большое, сказали очень верно про ассоциацию бариатрических хирургов. Ровно такая же ассоциация сейчас появилась… Она называется ассоциация врачей, которые сопровождают пациентов с ожирением, тем, которым предполагается выполнение операции либо уже была выполнена.

АЗ: Это, я бы сказал, знаете, кто это должен быть? Хороший психотерапевт..

МВ: Правильно — ассоциация ассоциированных специалистов. Она есть, и она тоже развивается. Вот той девушке вы, было давно, сказали какие-то напутственные слова, с помощью которых она решила свою проблему, и будем надеяться, что, в общем-то, с ней все в порядке, наверняка так оно и есть.

Что бы вы сейчас сказали нашим зрителям, которые, может быть, имеют проблему с лишним весом сами, может быть, у них есть родственники, у которых есть лишний вес, или ожирение, или они просто, так скажем, может быть, сами кому-нибудь хотели бы помочь из своего окружения, людям, у которых есть ожирение. Какое бы вы дали такое, может быть, напутственное слово.

АЗ: Напутствие, рекомендации.

МВ: Рекомендацию специалиста, которая могла бы помочь человеку.

АЗ: Первое. Ожирение — это болезнь, болезнь, которая требует лечения. Второе, жировая ткань — это оружие массового уничтожения нежировой ткани, то есть чем больше и дольше жировая ткань присутствует в организме, тем больше повреждаются все, повторюсь, все без исключения органы и системы.

Иногда люди с ожирением, которые, кстати, на самом деле в большинстве своем несчастны, правда, в этом не признаются, и говорят о том, что хорошего человека должно быть много, я всегда поддерживаю, говорю: «Безусловно, много, но много не в килограммах, а в жизни своей семьи, в жизни друзей, в хороших поступках, в конце концов, в передаче каких-то знаний, умений, навыков тем людям, которые с этими, скажем, хорошими людьми работают».

Это, безусловно, медицинская проблема, которая требует коллективного подхода. Я рад, опять же, что в Ильинской больнице я фактически впервые в жизни столкнулся именно с полноценной командой, которая работает, профессионально работает с людьми с избыточным весом, особенно с ожирением.

Дальше. Ожирение будет требовать определенных затрат, затрат временных на различные исследования, и когда специалисты назначают эти исследования, пожалуйста, не думайте, что эта задача, так сказать, лишить вас каких-то денег или отнять у вас время, потому что если мы видим полиорганные поражения, а мы должны их увидеть или, наоборот, их исключить, нам требуется достаточно серьезное детальное обследование, и по гастроэнтерологии — вся желудочно-кишечная трубка, вся страдает, и сопредельные с ней органы, и поджелудочная железа, и та же самая печень. Безусловно, здесь нужен эндокринолог по исключению ряда эндокринных заболеваний, могущих привести к ожирению, и в то же самое время исключить или увидеть последствия ожирения и провести, может быть, симптоматическую коррекцию.

Здесь я знаю, что большинство скажет: «Ну вот, опять нам говорили, мы не пошли». Пожалуйста: сомнолог! Вы не поверите, насколько меняется на фоне проведения СИПАП-терапии, а в данном случае я говорю о терапии, связанной с дополнительным добавлением кислорода во время сна или во время бодрствования пациента, интеллектуальная трудоспособность и насколько человек более реалистично воспринимает все, что с ним, с этим человеком, происходит. Безусловно, здесь можно обсуждать и, я знаю, что такая программа будет, сердечно-сосудистую патологию, она тоже должна быть выявлена, потому что, к сожалению, не все вещи абсолютно обратимы.

А вот вам, Михаил Игоревич, знаете, что скажу в качестве комплимента. Именно бариатрические операции при сахарном диабете второго типа позволили несколько лет назад ввести такой термин — «ремиссия сахарного диабета». Потому что, что греха таить, всё-таки большая часть наших пациентов (поскольку это прогрессирующее заболевание, в том числе и из-за снижения функционального потенциала бета-клеток), даже немного худея, оставалась на фармакотерапии. А вот здесь, когда сахарный диабет фактически исчезает на фоне отсутствия необходимости в гиперинсулинизме, когда бета-клетка ещё относительно сохранна, мы действительно видим без лекарств значения, которые абсолютно соответствуют физиологии при, в кавычках, «махровом» сахарном диабете до этого. Только бариатрические хирурги позволили нам несколько лет назад ввести этот термин в качестве клинического диагноза в отношении сахарного диабета.

Я думаю, очень многое мы здесь увидим, когда речь идёт о метаболически ассоциированной болезни печени. Может, чуть меньше — при выраженной баллонной дистрофии и фиброзе, но и там очень важно, что даже при стабильном циррозе мы можем получить очень хороший эффект и некий прирост функционально действующей печёночной ткани.

Мне кажется, не случайно мы выбрали подкаст «Ожирение» как большую мультидисциплинарную тему. Очень рад, что вы меня пригласили на эту тему. Понимаю, что не ответил на 99% вопросов, которые есть у наших зрителей, но призываю их не медлить и самим или своих родственников с избыточным весом всё-таки отправлять на консультацию к врачам-профессионалам.

И самое главное: оценка должна быть не по тому, пошёл я к врачу или нет, а по тому, включился ли я в работу и насколько цели, которые стоят передо мной сейчас, вероятны и достижимы. Это всё можно измерить в единицах времени, в килограммах, в окружности талии, в биоимпедансе. У нас есть полно инструментов, позволяющих контролировать течение, скажем так, ожирения. И если вы попали к врачам, которые помогают вам, и вы видите результаты, не останавливайтесь, продолжайте работать. Потому что похудеть — не значит, что всё кончилось. Теперь надо удержать этот вес. И если вы видите, что Вы на правильном пути, эта команда вам подходит, конечно, как говорится, оставайтесь с ней и, что называется, через сарафанное радио привлекайте других.

Но самое главное — действовать, а не ждать. Само ничего не рассосётся, само не пройдёт. На силе воли, как показывает статистика, очень мало людей может справиться, как я уже говорил, с порочными кругами, которые уже не просто нарушили метаболические процессы, а изменили работу нашего генома — наши гены стали работать по-другому. И в этой связи одним желанием, одним хотением ты никогда не справишься. Здесь нужна поддержка: психологическая, командная, поддержка родственников, друзей и знакомых, чтобы тебя отправили в спортзал, заставили заниматься.

А теперь представьте… Я иногда делюсь одной, на мой взгляд, не до конца продуманной мной рекомендацией. Одна женщина весом под 200 кг была отправлена мной в бассейн, и потом был целый квест — как она из этого бассейна выбиралась. И когда она мне искренне и честно сказала: «Сейчас, когда я похудела на препаратах (более старых, сейчас мы их редко используем, побочки много), до 150 килограммов, — она была бешено мотивирована. Тогда она сказала: «Теперь я могу делать домашнюю работу, уборку, я имею в виду, и с большим удовольствием хожу гулять, потому что хотя бы могу ходить и ходить достаточно долго». А до этого она и ходить не могла.

И вот вы рассказывали про историю… Я знаю такие случаи, когда выламываются окна, иногда даже выламываются окна, потому что человек не пролезает в кровать.

МВ: И разбирают даже стены, да-да-да, чтобы человека эвакуировать. Это тоже командная работа — эвакуация человека с такой проблемой.

Алексей Вадимович, подводя итог, хочу сказать нашим зрителям одно: действительно, лечение пациента с ожирением — это командная работа. И в этой командной работе, кстати говоря, основной фигурой является сам пациент, который в какой-то момент решил, что хочет справиться со своей проблемой.

Вы правильно сказали, что сегодня мы обсудили далеко не все вопросы. Если какие-то вопросы остались, можно написать их в комментариях к нашему подкасту. На часть из них, возможно, мы ответим, но основной массив вопросов, если вы захотите (а я уверен, после сегодняшнего подкаста многие захотят), вы можете обсудить на консультации у нашего прекрасного гостя — Зилова Алексея Вадимовича — и очень подробно разобрать всё, что вас беспокоит.

Алексей Вадимович, спасибо вам большое за сегодняшний обстоятельный разговор, за такую содержательную беседу. Ещё раз напомню: сегодня у нас в гостях был Зилов Алексей Вадимович — ведущий эндокринолог Ильинской больницы, член команды Obesity Board, член команды врачей, которые помогают в Ильинской больнице справляться с большой проблемой пациентов — ожирением. И мы делаем это достаточно профессионально, с помощью наших специалистов.

АЗ: Ну а я хочу поблагодарить нашего ведущего за возможность сегодня поделиться некоторыми мыслями касательно ожирения. А вам, уважаемые зрители и слушатели, хочу пожелать, конечно же, крепкого здоровья и ещё раз призвать: пожалуйста, прислушайтесь к нашим рекомендациям и словам. Избыточный вес — это уже начало очень нехорошего пути, и с ним надо начинать бороться, как только он появляется. Наличие диагноза «ожирение» требует немедленной, в том числе медикаментозной, коррекции и участия целой группы специалистов, чтобы понять, какие последствия это ожирение уже оставило в организме или какие могут быть.

Ещё раз спасибо большое и вам за эфир, и нашим слушателям, зрителям — за то, что смотрели или смотрят нас в этот момент.

И я абсолютно согласен с Вами, Михаил Игоревич, пожалуйста, если у вас есть комментарии, мы с удовольствием их посмотрим. Если есть вопросы — постараемся ответить. Не стесняйтесь, пишите. До встречи!

МВ: Спасибо большое.