Выпуск 3.2 | Стресс, привычки, семейные традиции: психолог и хирург об ожирении

Михаил Выборный: Дорогие друзья, уважаемые коллеги, наши пациенты и просто наши слушатели, добрый день. Меня зовут Михаил Выборный, я главный хирург Ильинской больницы, бариатрический хирург, эндоскопист, и мы продолжаем запись наших подкастов. Это третий сезон подкастов Ильинской больницы, который посвящен ожирению. Сегодня у меня в гостях очень интересный человек, психолог, член команды Obesity Board — врачей, которые занимаются проблемами ожирения у наших пациентов, — Евгения Владимировна Москаленко. Евгения занимается с нашими пациентами, у которых есть нарушения пищевого поведения, у которых есть проблема, диагноз которых называется ожирение.

И, как ни странно, мы часто думаем, что ожирение связано с тем, что человек просто много ест, потому что он хочет много есть. А в итоге на самом деле проблема кроется гораздо глубже, и Женя, Евгения Владимировна, нам сегодня расскажет, в чём же секрет проблемы у пациентов с нарушением пищевого поведения. Ну и не только, да?

Евгения Москаленко: Я очень постараюсь.

МВ: Евгения Владимировна, я Вас приветствую.

ЕМ: Добрый день.

МВ: У нас, конечно, к Евгении есть ряд вопросов. И первый вопрос, который, в общем-то, и мне бы хотелось лично задать. Евгения, скажите, пожалуйста, почему человек ест даже тогда, когда он не хочет есть?

ЕМ: Дело в том, что пища нам нужна не только для удовлетворения физиологической потребности в еде. Так исторически сложилось, что еда выполняет много функций в жизни человека, и не все они связаны с физиологией. Ну, например, она выполняет коммуникативную функцию: застолье для того, чтобы решить какие-то вопросы — всем знакомая история. Для того чтобы успокоиться, отдохнуть — вечер пятницы после тяжёлой трудовой недели, и мы предвкушаем, что сейчас придём и что-нибудь вкусное съедим.

Кроме того, это может быть функция познания. Это начинается с возраста, когда дети пробуют еду, и сохраняется редуцированно во взрослом возрасте, когда мы приезжаем в другую страну и тоже стремимся попробовать, как-то приобщиться к пищевой культуре, в том числе.

Также еда может выполнять функцию эмоциональной регуляции, и тогда все мы знаем про то, что если тревожно или грустно, можно съесть шоколадку и почувствовать себя гораздо лучше.

МВ: То есть я правильно понимаю, что, как вы сказали, еда не является только предметом, если так можно говорить, для того чтобы утолить именно голод. Еда не только топливо.

ЕМ: Мы гораздо более сложно устроены.

МВ: Я, кстати, об этом не думал. Но это правда так. Я, знаете, помню ещё из детства: ты приходишь, допустим, на застолье большое, даже если не застолье, тебя просто к бабушке отвезли, и бабушка тебе приготовила ужин, допустим, или обед, завтрак — неважно что, и вот говорят: «Пока всё не съешь, из-за стола не выйдешь».

ЕМ: Да, это в том числе через еду передаются некоторые традиции и правила, и в разных семьях они тоже разные.

МВ: Понятно, хорошо. Ну, наши традиции, так скажем, достаточно многочисленные, и праздников в России различных очень много. Но для кого-то даже просто пятница — праздник, для кого-то среда, для кого-то вечер уже праздник, потому что закончился рабочий день, и можно в конце концов прийти домой поесть. Тем более что, скорее всего, ты целый день ничего не ел.

У меня вопрос: многие люди сейчас пропагандируют интервальное голодание, считают, думают, что если они пропускают завтрак, допустим, или обед, у них вот такая длительная голодная пауза, то в дальнейшем, употребляя пищу только вечером, они смогут эффективно худеть. Вот есть ли на самом деле какое-то понимание с точки зрения психологии, насколько это: а) эффективно, б) может это, наоборот, негативно влияет на какие-то последующие психоэмоциональные проблемы, которые могут появляться у человека?

ЕМ: С точки зрения медицинской, я думаю, что врач-эндокринолог наверняка освещал эту тему и рассказал, что действительно есть у этого физиологическая подоплёка, в том числе на животных изученная — вот там есть целая история.

Что касается психологической стороны… Поскольку мы люди, мы сложнее устроены, действительно есть ряд сложностей, особенно это касается людей, которые чувствительны к голоду. Мы различаемся по своей способности выносить голод. И есть процент людей в популяции, которые хорошо переносят голод и, наоборот, чувствуют прилив сил, подъём, вот у них увеличивается активность. Но для большинства людей, к сожалению, голод переносится тяжело, и, соответственно, напряжение, истощение, утомление, плюс голод накапливается, и это провоцирует, увеличивает риск перееданий.

А дальше, в зависимости от того… Ну, собственно говоря, какого человека мы с вами возьмём как образец, да? Потому что если есть переедание, если они начинают повторяться, и человек недоволен этим фактом, недоволен своей внешностью, он может начать использовать какие-то способы, чтобы похудеть, которые будут приводить к тому, что будет закрепляться этот паттерн: «Я худею, я опять срываюсь и ем, худею, срываюсь и ем». И мы с вами на всех порах тогда можем прийти к риску возникновения расстройств пищевого поведения.

МВ: И как следствие, в итоге — ожирение.

ЕМ: Вот это очень хороший вопрос. На самом деле среди пациентов с ожирением процент людей с расстройствами пищевого поведения — около 30. То есть далеко не все пациенты с ожирением имеют расстройство пищевого поведения.

МВ: Но вот интересно: смотрите, в нашей больнице, в Ильинской больнице, у нас, как я уже сказал, есть целая команда врачей, которые занимаются лечением пациентов с ожирением. И зачастую бывает так, что ко мне, как к бариатрическому хирургу, приходит пациент с ожирением, говорит: «Доктор, я бы хотел похудеть эффективно, сделайте мне, пожалуйста, операцию». Но мы выбираем, так скажем, более сложный, но правильный путь: наших пациентов консультируют все специалисты нашей группы, и психолог в том числе.

У меня к вам вопрос: после того как мой пациент приходит к вам, у него ожирение, там, допустим, 2–3 степени, какая самая частая история, которую пациенты рассказывают о себе? Как они в итоге пришли к тому, что набрали вес, который равен, допустим, 150–160–190 килограмм, ну и так далее?

ЕМ: Есть несколько сценариев основных, да. Один из них — это что человек всегда был крупным: крупный ребёнок, родился крупным, всегда был крупным, семья тоже состоит из крупных людей, и в целом набор веса был планомерный в течение жизни. И в какой-то момент это просто начало очень сильно доставлять дискомфорт, и человек начал предпринимать попытки разной степени успешности для снижения этого веса. Но раз этот человек дошёл до Вас, очевидно, что эти попытки были нерегулярные и к долговременному эффекту не приводили.

МВ: То есть я правильно понимаю, что, так скажем, поведение в отношении еды в семье очень сильно может влиять на дальнейшие проблемы, возможные, которые будут развиваться у ребёнка из этой семьи?

ЕМ: Это не основополагающая вещь, но это важный фактор. И это важный фактор и во время психологической работы. Поддержка семьи или, наоборот, сопротивление семьи — потому что есть и такое: не всем мужьям нравится, что жены собрались тут, собственно говоря, по-другому кормить себя, и, соответственно, и мужа тоже. Поэтому бывает очень по-разному. Но поддержка важна, действительно.

МВ: Поддержка важна. На самом деле, мне кажется, что если в семье люди страдают ожирением, то у ребёнка с большей вероятностью тоже будет такая проблема, потому что видят, что ребёнок, возможно, плохо ест, и принято в семье всё-таки есть больше: порции больше, чем обычно, чаще, сладкое, опять же, да.

Кстати говоря, я как-то детей своих выращиваю таким образом, что они сладкое едят с детства, и у них в этом отношении такая, как скажем, вседозволенность, то есть у них запрета в отношении сладкого нет вообще. Как вам кажется, если брать именно детский возраст в отношении продуктов питания, нужно ли какой-то запрет в семье создавать на продукты, которые в дальнейшем могут приводить к ожирению? То есть что ребёнок съедает больше калорий, чем их тратит, ну и так далее, мы понимаем, к чему это приведёт.

ЕМ: Что касается запретов… Пищевые запреты — вещь неполезная в любом возрасте. Если мы говорим про детский возраст, о чём более подробно, конечно же, и более полно сможет рассказать Елена Владимировна Костырко, наш диетолог, должна быть структура, должен быть режим питания, то есть ребёнок не должен питаться импульсивно: захотел то, захотел это, вне зависимости от основных приёмов пищи, ему всё дают. Но запретов на группы продуктов, если нет медицинских противопоказаний, быть всё-таки не должно.

МВ: Класс. Ну, в целом, я на самом деле согласен, и мне кажется, это хорошо. Но вот смотрите, я помню, в детстве у нас прям были домашние традиции, особенно по выходным дням, когда семья собиралась дома, мы знали, что допустим, утром мы проснулись все, мы завтракаем, и, скорее всего, мы завтракаем все вместе, обедаем мы тоже все вместе, причём каждый моет свою посуду, а если ты в чём-то провинился, то ты ещё моешь посуду своей сестры или брата, или наоборот — знаешь, что твою посуду помоют. И ужин — ровно то же самое. Но как-то спустя время вот эти традиции, по крайней мере, у меня немножко подразрушились, и сейчас у меня в семье такого не существует: в основном каждый в семье ест в то время, которое ему удобно.

Вот что можно по этому поводу сказать? Как в семье лучше, наверное, или правильнее людям себя вести в отношении употребления пищи: когда это происходит за одним столом со всеми вместе — завтрак, обед, ужин, или когда это происходит как-то хаотично, но тоже более-менее как-то упорядоченно?

ЕМ: Вы имеете в виду структурированно, но не всем вместе.

МВ: Да.

ЕМ: Я думаю, что это зависит от каждой конкретной семьи. Если в семье всем ок, и нет каких-то проблем ни с пищевым поведением, ни с отношениями в семье, то можно, собственно говоря, жить, как жили, если всех это устраивает. Если есть какие-то сложности, это можно рассмотреть как дополнительное поле, где можно что-то попробовать поменять. Это может касаться как пищевого поведения, так и отношений. Конечно, если будет больше времени, проведённого совместно за какой-то деятельностью, которая объединяет — а всё-таки приём пищи это обычно приятная активность, которая объединяет.

Но, опять же, оговорюсь: если при этом никто не смотрит друг другу в тарелку и не говорит: «А зачем ты это ешь? Тебе это нельзя, углеводы уже вечером не нужно, подумай вот про это…» Если этого нет, если это действительно время для общения, то я думаю, что это будет на пользу.

МВ: Супер. Мы часто используем словосочетание «пищевое поведение». Евгения Владимировна, давайте мы в двух словах попробуем объяснить, что же всё-таки такое именно это пищевое поведение. В чём оно выражается?

ЕМ: Пищевое поведение, если говорить по-научному, это, как любое поведение и деятельность, некая активность, цель которой — получить питательные вещества, и у которой есть определённые этапы и определённые, собственно говоря, задачи и цели. Если мы говорим о пищевом поведении в норме, то любое пищевое поведение начинается с чувства голода, то есть мы хотим есть. Далее, в зависимости от условий, где мы находимся в этот момент, что есть под рукой, в какой мы стране — в горах, в пустыне — мы в норме должны насытить себя наиболее полным составом нутриентов, назовём это так.

МВ: Понятно. Это был мой следующий вопрос. Я просто учитываю то, что всё-таки если есть расстройство пищевого поведения, значит, есть норма. Мы всё поняли про норму и понимаем, что есть расстройства пищевого поведения.

Непростое время сейчас по разным причинам: люди испытывают стресс, это было очень сильно выражено во время ковида, и мы знаем, что во время ковида у людей формировалось расстройство пищевого поведения. Вот вопрос мой следующий такой: как стресс вообще влияет на пищевое поведение человека?

ЕМ: Вы знаете, стресс влияет очень по-разному на пищевое поведение человека. Было исследование, которое изучало две группы людей: одни люди имели расстройство пищевого поведения, а другие люди не имели расстройства пищевого поведения. И в результате выяснилось, что у людей, у которых было расстройство пищевого поведения, у них гиперфагическая реакция на стресс: они начинают больше есть, у них возрастает аппетит.

МВ: Гиперфагия, то есть… много едят, когда…

ЕМ: в стрессовых условиях оказываются. А у людей, у которых нет расстройств пищевого поведения, они скорее реагируют, наоборот, снижением аппетита на стресс. И наверняка все знают таких людей, которые говорят: «Я, когда нервничаю, вообще не думаю про еду и думаю, вот не знаю, как решить какую-то проблему».

МВ: Ну, мне кажется, таких совсем немного, да? Или нет?

ЕМ: Да нет.

МВ: Ну вот как это? То есть ты видишь худого человека и думаешь: «А, ну понятно, он как бы стрессоустойчивый», или наоборот?

ЕМ: Да нет, это вообще не связано. Вы можете видеть худого человека, и он окажется болен онкологией.

МВ: Ну, к примеру, да. В целом всё-таки стресс влияет на пищевое поведение человека?

ЕМ: Стресс влияет на всё, стресс влияет на человека. А пищевое поведение — это поведение, которое свойственно любому человеку. Ну, конечно, оно повлияет. Как повлияет? Зависит от конкретного человека, от того, какие у него есть навыки и способы вообще справляться со стрессом. Есть ли какие-то ещё, кроме того, чтобы с помощью еды себя утешать и успокаивать? Самый древний способ утешать и успокаивать — это поесть.

МВ: Он самый простой, на самом деле. Ну относительно, да? Тем более, в наше время, когда ты можешь просто через телефон заказать себе еду, и тебе её принесут домой фактически в течение 5–7 минут, и проблема будет решена.

ЕМ: Это ещё и в культуре есть: детей как успокаивать? Говорят: «Не плачь, съешь конфетку».

МВ: Точно.

ЕМ: Младенцев тоже: кричит — надо дать срочно поесть. Ничего в этом плохого нет, если это не становится единственным способом справляться с любыми жизненными сложностями. Но когда это становится таким основным методом, это проблемы вызывает.

МВ: У людей, которые стресс, так скажем, заедают, у них в итоге формируется зависимость некоторая?

ЕМ: Ну, в отношении зависимости от еды — это такой недоказанный и спорный термин, потому что это всё равно что зависимость от воздуха и от воды. Нельзя испытывать зависимость от того, к чему ты, собственно говоря, испытываешь потребность. Поэтому зависимость от еды — ну, как бы, такой скользкий термин, назовём это так.

МВ: Понятно, что мы от неё действительно все зависим - от еды. Ну, да. Точнее, кто-то, наверное, больше, кто-то меньше. Или как?

ЕМ: Кто-то больше, кто-то меньше. Кто-то её использует по прямому назначению, чтобы физиологические потребности удовлетворять, а кто-то использует по дополнительным поводам. Все люди используют её иногда по дополнительным поводам, это вообще окей, если это время от времени. Но если еда начинает выполнять функцию, несвойственную для неё, то это может становиться проблемой.

МВ: Ну и мы знаем, что у многих наших пациентов с ожирением это действительно становится проблемой. И мало того, я часто слышу истории, когда пациент с ожирением, причём там может быть уже по 200 килограмм, говорит о том, что ну да, я не могу даже сам сходить купить себе еду, но мои родственники, моя мама или кто-то там, может быть, жена, не понимая, что я страдаю, приносят мне домой еду, забивают в холодильник на неделю, на две вперёд, а я это съедаю быстрее, чем надо бы.

И получается, в семье формируется атмосфера, которая в итоге подталкивает человека, который имеет проблему с нарушением пищевого поведения. Люди начинают жалеть своего родственника, видя, что он мучается, не имея возможности реализовать свою потребность в пище. И ему, в общем-то, эту еду сами приносят в большом количестве.

ЕМ: Родственники включены в некую систему, не всегда это система, которая подкрепляет именно расстройство пищевого поведения. Я опять же подчеркну, что не все пациенты с ожирением имеют расстройство пищевого поведения. Иногда это отсутствие структуры питания в семье в целом, иногда это невозможность справиться с эмоциями близкого родственника. Например, он начинает кричать, ругаться или плачет и говорит, что некрасивый и никто его никогда не полюбит, и самое привычное — это как бы сделать так, чтобы перестал. Ну, собственно говоря, то же самое, что делаем там мы с маленькими детьми.

МВ: Я помню, когда был маленький, у меня есть ещё сестра-двойняшка, и мы гуляли на даче, время проводили с другими детьми на даче. И вот соседка периодически кричала моей маме: «Люба, корми Мишу, он голодный!» Прям чувствовали, видели по поведению, что человек меняется.

А сейчас так же. Мои дочки, старшие, они иногда, когда видят, что у меня очень плохое настроение, говорят: «Пап, ты знаешь, тебе надо поесть. Вот ты поешь, а потом будем с тобой разговаривать». Я знаю, что, допустим, у меня, в том числе, в зависимости от степени голода, настроение может меняться. И у детей так же, на самом деле. 

ЕМ: И у всех так людей.

МВ: Ну, класс. Я думал, что я какой-то не такой, как все. Это хорошо. Мы слышали про компульсивное переедание. Я уверен, что наши зрители тоже что-то про это слышали. Расскажите нам, пожалуйста, что такое компульсивное переедание, и можно ли вообще с ним бороться самостоятельно, если вдруг оно у человека произошло?

ЕМ: Компульсивное переедание относится к расстройствам пищевого поведения. Расстройство пищевого поведения — это психические заболевания. Часто пациенты с лишним весом, с ожирением, приписывают себе компульсивное переедание, приходят и говорят, что я компульсивно переедаю.

МВ: Что такое компульсивное переедание, как это?

ЕМ: Это расстройство, для которого характерно несколько основных вещей. Во-первых, это приступы потребления пищи, излишнего потребления пищи с чувством потери контроля, когда за короткий промежуток времени человек съедает гораздо больше, чем в среднем ест, и чем в среднем вообще люди едят. И после этого для этого человека характерно чувство вины, он очень стыдится обычно этого, и такие приступы обычно происходят несколько раз в неделю.

Когда мы говорим о пациентах с ожирением, чаще всего это тот тип пищевого поведения, когда нет приступов, люди в целом едят больше, потому что им нравится еда, нет потери контроля, они просто едят, потому что им вкусно, и много едят, потому что им этого хочется. То есть равномерно, приступов нет, приступы не фиксируются.

Когда мы говорим про компульсивное переедание, это повод, если есть такие симптомы, если есть озабоченность также весом, внешним видом, то это повод пойти к психиатру, потому что этот диагноз выставляет врач-психиатр.

МВ: Не психолог.

ЕМ: Психологи вообще не выставляют диагнозов.

МВ: Всё понятно, окей.

ЕМ: То есть врачи — диагнозы, психолог — не врач. Для установки диагноза и выявления, возможно, сопутствующих каких-то коморбидных состояний, например, депрессии или тревожного расстройства, надо сходить к психиатру, чтобы понять, нужна ли какая-то медикаментозная, в том числе, терапия, чтобы человеку стало лучше.

Далее, это достаточно длительный путь психотерапии, потому что при расстройствах пищевого поведения метод первого выбора — это психотерапия.

МВ: То есть я правильно понимаю, что пациенту с ожирением, который думает о том, чтобы ему сделать операцию, до операции очень важно выявить , есть ли у него всё-таки какое-то расстройство, то же самое компульсивное переедание, или нет. Потому что это в дальнейшем может повлиять на результаты хирургического лечения.

ЕМ: Потому что компульсивное переедание — это противопоказание для выполнения бариатрической операции, как и любое расстройство пищевого поведения.

МВ: Да, но скорректировав его, я так понимаю…

ЕМ: Да, через год, где-то примерно.

МВ: Да, через год, а может быть, даже больше, иногда такое бывает. Мы можем думать о том, чтобы потом пациенту предлагать хирургическое лечение.

ЕМ: Да, если выйдет в устойчивую ремиссию расстройства пищевого поведения.

МВ: Хорошо, вопрос тогда. Если пациента, к примеру, с компульсивным перееданием прооперировать, и заранее не выявив у него такую проблему, во что это в дальнейшем может вылиться?

ЕМ: Чаще всего, прооперировав, мы убираем только один из факторов набора веса, и он такой, собственно говоря, здесь и сейчас. Все навыки, которые касаются приёма пищи, которые касаются того, как человек реагирует на те или иные эмоции, в том числе и как он относится к собственному телу, внешнему виду, весу, всё это остаётся в неизменном виде.

Поэтому вероятность того, что, столкнувшись с набором веса после бариатрии, небольшим, но набором, он может снова в этот круг попасть, что он затревожится из-за веса, начнёт пытаться его снизить, потом опять у него будут приступы переедания, он опять будет пытаться снизить, потом они начнут учащаться, и, собственно говоря, второй раз просто виток будет расстройства пищевого поведения.

МВ: Ну, это важный на самом деле вопрос, да, и я, задавая этот вопрос Евгении Владимировне, как раз таки хотел вам, друзья, дать понять, что если у вас или у ваших близких людей есть такая проблема, как ожирение, то решить её с помощью одной хирургии — это не самый лучший вариант.

Нужно искать клиники, где есть целая команда врачей, которые помогают таким пациентам, где есть психологи, а иногда и даже психотерапевты, для того, чтобы решать вопросы комплексно. Ну просто потому что, сделав операцию такому пациенту с компульсивным перееданием, в итоге операция может быть неэффективной, либо это в дальнейшем выльется в какие-то другие проблемы. Мы знаем, что иногда пациенты начинают свою, так скажем, невозможность реализации, да, того же самого компульсивного переедания, потом переводить в какую-то другую историю. Правда ведь, я, может быть, ошибаюсь? Чем это может всё заканчиваться?

ЕМ: Ну, я думаю, что чаще всего мы можем видеть либо какие-то эмоциональные нарушения, то есть закончится депрессией и тревогой, а, соответственно, если мы говорим про депрессию, то это увеличенный риск реализации суицидального поведения, в том числе, либо это расстройство пищевого поведения. Но здесь момент. Расстройство пищевого поведения — это континуум. То есть, если у пациента есть компульсивное переедание, то оно вполне себе через какое-то время может переродиться в булимию, в анорексию и, собственно говоря, менять свою форму.

И в зависимости от степени выраженности будут разные проблемы, в том числе и соматические.

МВ: Понятно. То есть возникает такая трансформация, да?

ЕМ: Расстройства пищевого поведения, да, могут трансформироваться. И в зависимости от того, во что трансформируются, могут быть и соматические проблемы. Например, если булимия, и пациент будет вызывать рвоту, а если он ещё и оперированный, то, соответственно, весь комплекс проблем с ЖКТ он получит, с зубами получит, с эмалью зубов, кучу проблем себе, если будет вызывать рвоту. 

МВ: Проблем много может быть с пищеводом, ожоги пищевода, желчью и так далее. Слушайте, ну, интересная тема на самом деле, и даже хирурги, которые делают операции бариатрические, иногда, к сожалению, могут даже не задумываться о том, что перед ними пациент, который имеет ещё и тяжёлые психоэмоциональные проблемы, в общем-то, которые тоже нужно решать.

Евгения Владимировна, вот мы сейчас столько всего услышали по поводу ожирения, что это очень сложные проблемы, и которые, может быть, всё-таки с детства как-то, так скажем, взрослеть в человеке, если можно так выразиться. Может быть, вы нам расскажете, каким образом правильно формировать пищевое поведение и правильно формировать отношения со здоровым питанием?

ЕМ: Ну, я, конечно, опять несколько переведу стрелки на Елену Владимировну, потому что она гораздо больше и более обоснованно расскажет про то, как здоровое питание, полноценное питание должно выглядеть. Со своей стороны, скажу, что желательно, чтобы в семье был режим питания, чтобы не исключались и не демонизировались группы продуктов.

Например, я знаю семьи, где не едят сладкое, и дети тоже не едят сладкое. Дети в любом случае познакомятся со сладким, просто они не расскажут об этом родителям, и для них это будет что-то, что…

МВ: Будут скрывать.

ЕМ: Да, с чем сложно остановиться. Это на самом деле интересно, потому что есть даже как отдельная техника в психотерапии, связанной, правда, с расстройствами пищевого поведения, — экспозиция к еде. Когда вы разрешаете, выбираете какую-то одну еду, которую обычно переедаете, и начинаете её в каждый приём пищи добавлять, столько, сколько хочется. Я пробовала лично на себе.

МВ: Это как борьба с аллергией.

ЕМ: И на своём сыне проверяла. Чипсы - мне хватило две недели. И с тех пор я вообще не покупаю чипсы, потому что мне не нравится. Только не чипсы, всё! Сын — мороженое. Ему удалили миндалины, разрешили мороженое есть в любой приём пищи. Два дня. Он ел два дня на завтрак, обед, ужин, полдник, после основного приёма пищи, но он вот ел, ел, ел, через два дня сказал: «Мама, есть что-то ещё?»

Поэтому это, конечно, такой очень утрированный пример, но логика такая же. Лучше не исключать какие-то группы продуктов. Если какие-то группы продуктов не нравятся, но они присутствуют в рационе, лучше их не запрещать, а стараться разнообразить, то есть добавить чего-то, что вы считаете полезным и правильным.

Предлагать новое, пробовать новое, в том числе и в еде, чтобы не были какие-то очень такие ригидные, жёсткие пищевые стереотипы, и развивать у детей, у себя способность различать свои эмоции и справляться с ними не только с помощью еды. Кроме того, тоже хорошая история про формирование позитивного образа тела. Позитивного — это не значит, что всегда себя считать красоткой, что вот как бы я ни была, всё, я лучше всех. А считать себя достойной того, чтобы заботиться о себе, чтобы кормить себя, чтобы чувствовать себя хорошо. То есть не надо мучить себя.

МВ: Ну, то есть не выглядеть как супермодель, да, потому что для того, чтобы выглядеть как супермодель, недостаточно просто себя как-то ограничивать в питании.

ЕМ: Знаете, нужно родиться супермоделью, потому что это очень маленький процент женщин, которые имеют модельные параметры. Точно так же, ну, это вот как нормальное распределение. Есть процент людей очень худых, ну вот они такими родились, вот конституция астеническая у них, есть процент людей такие, гиперстенические, и, ну, большая часть — это такие обычные люди, нормостеники условные, да. Поэтому, чтобы быть моделью, нужно родиться с определёнными задатками.

МВ: Ну, хорошо, а всё-таки, вот смотрите, допустим, ты не родился моделью, ну так сложилось. Я, допустим, не родился моделью, я точно знаю, я много работаю над тем, чтобы не иметь лишний вес. Я люблю поесть, я знаю, что у меня есть такая проблема, но мне нравится покушать. Я для того, чтобы это компенсировать, регулярно занимаюсь спортом, разным, причём. Одно время мне нравилось ходить в тренажёрный зал, потом мне нравилось заниматься другим спортом, ну и так далее.

Я как-то, видимо, подсознательно компенсирую свои желания вкусно покушать, ну вот, привык я так, да. А есть какие-то психологические техники для того, чтобы справляться со своим нарушением пищевого поведения?

ЕМ: Мне всегда нравится этот вопрос. А есть какой-то психологический секретик, чтобы я вот так делала, и проблемы исчезли? Каких-то секретных техник нет, всё логично и просто. Вопрос про формирование навыков, и это область, которая никому не нравится. Формировать любой навык долго. Это долго, нудно и непривычно. Дети, которые учатся ходить, сто раз встают, падают и продолжают вставать, пока не научатся.

Люди, которые взрослые, пытаются что-то попробовать, такие: «Не моё. Всё, это не моё. Пытаться понять, что я чувствую, — не моё». Вот два раза сделал, не получилось — ерунда какая-то. Вопрос про формирование навыков. Нет секретных техник.

Учиться есть осознанно, учиться различать голод, учиться относиться к себе реалистично. То есть если ты не родился с какими-то определенными задатками, физическими в том числе, ну, реалистично взглянуть на себя и не пытаться тогда слепить это из себя. Слепить можно — вопрос затрат, вопрос цены.

МВ: Ну, то есть формировать навыки. Правильно я понимаю, что это значит формировать правильные какие-то привычки в своей жизни.

ЕМ: Да, в том числе правильные привычки.

МВ: Я какое-то время назад прочитал книгу, она называется «Атомные привычки». Не знаю, читали, не читали? Книга шикарная, на самом деле. Я всем нашим слушателям и зрителям рекомендую «Атомные привычки». Это книга, в которой рассказывается о том, что, во-первых, положительные привычки хорошие, они намного сложнее устаканиваться в нашей жизни, намного сложнее якорятся. И для того, чтобы они формировались у человека и задержались на более длительный промежуток времени в его жизни, очень важно, чтобы они были несложными, они были маленькими, чтобы их реализация не требовала очень много усилий.

ЕМ: И надо реализовать сразу много привычек.

МВ: Вот, совершенно верно. А атомными называются почему? Потому что если ты делаешь что-то хорошее для себя, для своего организма регулярно, постоянно, да, самое главное — регулярность, на самом деле. И пусть это для тебя не сильно заметная, может быть, история, но ты знаешь, что ты этим занимаешься. Ну, к примеру, ты, я не знаю, в течение недели четыре раза в неделю каждый вечер ходишь по пять километров. Ну, об этом ты знаешь, допустим, это час времени, для тебя это несложно, ты за это время можешь какую-то книжку...

ЕМ: Если для тебя это несложно.

МВ: Если для тебя это несложно, да. Ну, для кого-то, может быть, несложно и три километра пройти лучше. Ну, по крайней мере, ты это делаешь, то через год, там, а может быть и раньше, уже будет результат. Или, допустим, человек три раза в неделю ходит в тренажерный зал, тоже занимается, может быть, даже недолго, там, по 40 минут, то через какое-то время, через полгода или через, там, может быть, ну, у всех тоже по-разному, да, где-то на пляже кто-то заметит и скажет: «Слушай, а ты что, занимаешься в зале?» И это вот именно атомные привычки, потому что они производят такой, скажем, атомный вау-эффект. Ты знаешь, что ты это делаешь регулярно, это твоя привычка, а остальные думают, что это вот так, скажем, по щелчку пальцев.

По поводу правильных привычек в питании. Как сделать так, чтобы привычка правильного питания заякорилась?

ЕМ: Регулярно ее использовать.

МВ: Ну, хорошо. Но что получается: ты, допустим, на завтрак будешь есть брокколи, на обед что-то еще зеленое, и на ужин зеленое можешь себе позволить все-таки есть...

ЕМ: А это не относится к полноценному питанию. Если вы будете только по зеленому принципу еду себе... Понятно, даже по красному тоже — это не будет полноценным. Конечно, когда речь идет про полноценное питание - но вы мне задаете вопросы, которые не по адресу - должны присутствовать все группы продуктов, и группы продуктов - они многообразны, и в каждой группе продуктов можно найти что-то, что привычно, что вкусно, что нравится, и это внедрить.

Чаще всего, не чаще всего, но иногда, наверное, для этого требуется работа с диетологом, который поможет, поскольку люди чаще всего приходят в таком состоянии уже разочарованными, что это уже как бы вот ничего не получается, ничего не нравится, всё, что полезно, — невкусно, всё, что вкусно, — неполезно. И они уже не верят в какие-то вещи и не хотят искать и исследовать.

И диетолог им помогает немножко картину мира пищевую расширить, найти что-то, заинтересовать чем-то, рассказать про что-то, дать попробовать что-то. И таким образом можно быстро вспомнить что-то, связанное с приятной едой, ещё попутно рассказать какие-то очень важные сведения медицинского характера, что это полезно, допустим. И так выстраивается еда. То есть это не про то, что у тебя всегда должно быть невкусно и ужасно.

МВ: Понятно. Как часто к вам обращаются пациенты с ожирением первично, то есть они примерно понимают, что, допустим, у них лишний вес связан с тем, что они переедают, понимают, что это какая-то проблема такого ментального характера, если я правильно выражаюсь, и думают о том, что им нужен психолог для того, чтобы эту проблему решить или хотя бы её попытаться приостановить?

ЕМ: Первично — очень редко. Очень редко первично. Первично обращаются скорее с расстройствами пищевого поведения, когда понимают, что это ненормально, например, что я ем, а потом вызываю рвоту, или что постоянно думаю о еде, о навязчивой мысли по поводу еды.

МВ: Или ночью встаю поесть.

ЕМ: Или ночью ем и плачу, и не могу остановиться, а потом, не знаю, иду 10 километров, чтобы это всё отработать. Скорее, такие пациенты могут первично обратиться. Ожирение — это, скорее, не ментальная, а комплексная проблема, комплексная и хроническая. И до психолога обычно доходят люди, которые много чего перепробовали, потому что эти пациенты с ожирением - они всегда с историей. С историей попыток как-то со своим весом совладать. Это чаще всего пациенты, у которых большой опыт диет, разных совершенно. Скорее всего, они попробовали какие-то медикаменты, не всегда назначенные врачом. Чаще всего не назначенные врачом. Которые пробовали физическую нагрузку и либо получили травмы, либо не подружились с физической нагрузкой. То есть это обычно целый путь. Поэтому вряд ли на этом пути психолог — это тот, кто первый встретится. Прям очень сомневаюсь.

МВ: Ну да, я тоже так думаю. И многие пациенты сейчас с лишним весом, с ожирением приходят в первую очередь к бариатрическому хирургу. Это специализация в хирургии, которая очень сильно развивается сейчас по разным причинам. Но все-таки бариатрическая хирургия — это раздел общей хирургии, и пациенту в первую очередь важно понимать, что он пришел к хирургу, который занимается не только бариатрией. Это важный момент. И плюс, что, как я уже сказал, в клинике есть целая группа специалистов, которые будут решать его проблемы комплексно, как вы тоже сейчас мне сказали, все вместе.

Вот еще один вопрос. На каком этапе должен появиться у пациента с ожирением психолог, так скажем, в работе с ним? И это должно быть до операции? Если до операции, то почему? И как долго психолог должен работать с пациентом после операции, допустим, даже если он добился хорошего результата в отношении снижения веса?

ЕМ: Зависит от целей конкретного пациента. Во-первых, важно сказать, что психолог может работать с проблемой ожирения не только в рамках бариатрии. Есть отдельный протокол психотерапевтической работы с ожирением. И, соответственно, свои показания и противопоказания для включения.

МВ: И он может быть эффективным?

ЕМ: Он показывает эффективность, причём он показывает длительную эффективность, то есть сохранение результата на протяжении пяти лет после снижения веса, поскольку обучает пациента определённым навыкам. Но потеря веса, конечно, не такая грандиозная, как при бариатрии. То есть там средняя потеря веса — это 8–10% от исходной массы.

МВ: Но это уже хорошо, это лучше, чем ничего.

ЕМ: Но это устойчивый результат. Но это долго. То есть есть отдельный протокол. В рамках бариатрического протокола психолог обязательно включается на диагностическом этапе, потому что должен быть собран психологический анамнез и дополнен диетологический анамнез. То есть здесь мы, на самом деле, дополняем друг друга с Еленой Владимировной, поскольку эмоциональный компонент приемов пищи становится более выпуклым.

То есть что-то на своей встрече узнает она, что-то я, и это позволяет такую объемную картинку сложить. В зависимости от того, выявлены или не выявлены некие проблемы, которые требуют немедленного вмешательства или являются противопоказанием для бариатрии, дальше пациент маршрутизируется.

На мой взгляд, лучше, если этих встреч до операции будет несколько, поскольку, несмотря на то, что психологи стали более часто встречаться в популяции, люди по-прежнему часто боятся идти к психологам, и, соответственно, на первой встрече иногда такое напряжение возникает. Поэтому несколько встреч было бы, на мой взгляд, лучше, больше информации можно собрать, но одна диагностическая встреча обязательна.

Далее, если нет какого-то запроса, а чаще всего люди, которые идут прицельно на бариатрию, не имеют запроса на психотерапевтическую работу, и, соответственно, они не должны мучиться психотерапевтической работой, потому что психотерапия предполагает мотивацию для психотерапии. Далее, неплохо после бариатрической операции также оценивать некоторые результаты, чтобы были некие реперные точки, но это необязательно.

Обычно на этапе активного снижения веса достаточно работы с диетологом, поскольку очень многие привычки связаны с пищей, с навыками приготовления пищи, употребления пищи, расширения диапазона этой пищи. Либо имеют какие-то медицинские вопросы, связанные с гастроэнтерологией, добавками, что мне нужно теперь добавлять, убавлять. И обычно психолог редко требуется, если только диетолог во время своей работы не заметит некие препятствия, которые носят психологический характер.

Ннапример, всё было ок, и пока шла активная диетологическая работа, не знаю, кто-то умирает у пациента, или он разводится с женой или с мужем, то есть случается какой-то стресс, который может оказывать влияние на процесс снижения веса, в том числе.

МВ: Или на повторный набор.

ЕМ: Или на повторный набор, конечно. Вот тогда может подключаться психолог.

МВ: Я, прошу прощения, может быть, перебью. Это тоже важный момент, потому что многие пациенты, которые прошли бариатрическую хирургию, и через, допустим, полтора года или через два года в итоге имеют повторный набор веса, всегда говорят о том, что... Все пациенты говорят, что: «Я сделал операцию, но она мне не помогла, и не помогла потому, что мне её сделали неправильно, не так, как другим моим знакомым, которым тоже такую операцию сделали, и всё у них в порядке».

То есть нужно очень чётко понимать, что если сделаете операцию, имеется в виду пациенту, у которого ожирение, и вдруг через полтора или два года происходит повторный набор веса, это, так скажем, не всегда, даже далеко не всегда связано с какими-то проблемами, связанными именно с хирургией. А это может быть связано со стрессом.

ЕМ: Ну и с отсутствием навыков организации приемов пищи. С несоблюдением рекомендаций это также может быть связано. То есть после бариатрии есть достаточно чёткий регламент того, как пациент должен питаться и что в свой рацион вводить. И во многом поэтому, если он соблюдается, то пациент как-то обучается, что следовать правилам — это нормально.

И, в целом, посыл такой, что не будет этого щелчка волшебного, когда всё, и теперь я могу есть всё, что угодно.

МВ: Отлично. Евгения Владимировна, есть очень интересный вопрос. Некоторые пациенты, похудев разными способами, допустим, даже с помощью бариатрической хирургии, и добившись хорошего визуального результата (и не только визуального), по весам мы видим, индекс массы тела у пациента после операции или даже без операции является нормой. Всё равно они себя ментально чувствуют с лишним весом и недовольны своим результатом. Вот такое может быть?

ЕМ: Да, сплошь и рядом.

МВ: Расскажите немножко про такую ситуацию.

ЕМ: Во-первых, мы можем иметь дело с патологическим состоянием, которое называется дизморфофобия, когда человеку не нравится, когда он сильно недоволен своей внешностью, своим внешним видом, он неадекватно оценивает себя. Именно для этого, на самом деле, до операции в том числе проводится диагностическая встреча с психологом, иногда и психиатр подключается, поскольку это противопоказание. Причём это противопоказание в том числе для пластических операций, то есть не только для бариатрических, но и для пластических операций тоже, поскольку вероятность того, что пациент не будет доволен результатом, очень высокая. Не потому что что-то сделано не так, а потому что есть определённые сложности.

Кроме того, если мы не говорим про патологическое какое-то состояние, есть такая штука, которая называется нереалистичное ожидание. И ожидания до бариатрической операции, если мы про неё говорим, должны быть очень чётко обсуждены, потому что хорошая потеря веса с точки зрения врача — он считает, что это хороший результат, — и с точки зрения пациента  —  это могут быть два различных веса, причём иногда очень далеко друг от друга отстоящих.

И здесь мы можем встречаться с такими историями, что да, мой ИМТ теперь в норме, но я хотела весить 50, а вешу 62. Нет, я хочу весить 50. Зачем 50? Когда ты в последний раз весил 50? В 5-м классе. Хочу. И тогда это вопрос про такие нереалистичные ожидания, и дальнейшая работа будет строиться про такое столкновение с реальностью, когда с пациентами действительно обсуждать: когда это было в последний раз, а что поменяется, а зачем это? А расписывается количество усилий, которые ей требуется приложить, время, которое требуется для здорового похудения до такого веса. Обсуждается, что нужно делать, чтобы прикладывать усилия для поддержания такого веса, несвойственного человеку. Нереалистичные ожидания, да, часто встречаются.

МВ: Понятно. Ну, это очень важный вопрос, на самом деле. Честно говоря, с вами можно разговаривать, мне кажется, часами, и вопросов очень много, разных, интересных, и они могут и у наших зрителей возникать. Поэтому мы должны сказать, что если вдруг, уважаемые зрители нашего подкаста, у вас возникают вопросы, пишите, пожалуйста, не стесняйтесь. На какие-то мы сможем ответить, на какие-то нужно отвечать на очной консультации с нашим психологом. Поэтому, пожалуйста, мы готовы, открыты.

У меня просьба. Какие напутствия вы могли бы дать нашим зрителям, у которых есть, может быть, проблемы с ожирением, у кого-то такой проблемы нет, но они понимают, что у них есть какое-то нарушение, расстройства пищевого поведения, или оно только формируется, может быть. Или, наоборот, уже есть то самое ожирение, и хочется как-то начать с этой проблемой справляться. Что бы вы, какой бы вы могли дать совет?

ЕМ: Во-первых, хотелось бы поддержать этих всех людей. Сказать, что работа с диетологом сильно поможет. Я бы прям искренне от всей души рекомендовала попробовать поработать. Не ждать быстрых результатов. Быстрый результат не всегда хорошо. И фокусироваться на навыках, что получается теперь. Не могла так, смогла вот по-другому. Не ела завтрак, стала есть завтрак, уменьшился ужин. То есть не центрироваться так на весе и внешнем виде, а пытаться сосредоточиться на каких-то реальных изменениях в жизни в лучшую сторону. Например, больше могу выдержать на прогулке с детьми, или смог, не знаю, с парашютом прыгнуть, или на лыжи встать. Оказывается, для лыж беговых тоже есть ограничение по весу. Я была, если честно, шокирована этой информацией, но тем не менее.

МВ: Они могут сломаться или что?

ЕМ: Есть ограничения, говорят, нет, если больше определённого количества килограммов, не дадим вам лыжи, да.

Поэтому да, наверное, вот такое напутствие. Не бояться обращаться к специалистам.

МВ: Я только что хотел сказать, на самом деле, это важный момент. Посмотрите, какой прекрасный доктор. Евгения Владимировна Маскаленко, психолог. Замечательный специалист. Добрый, отзывчивый, открытый человек. И действительно, мне кажется, нам очень важно понимать, что психолог в наше время — это вообще не страшно. А это даже просто норма. И мне кажется, в целом сейчас почти каждый человек, не то что пациент психолога, а требует какой-то консультации хотя бы диагностической, какой-то первичной, для того чтобы понять, есть ли какая-то проблема, которую можно было бы с вашей помощью решить.

ЕМ: Ну, либо есть какие-то конкретные вопросы, которые хочется задать и понять, проблема ли это.

МВ: В том числе связанные с нарушением пищевого поведения при ожирении или его отсутствии. Друзья, у нас сегодня в гостях была психолог, кандидат психологических наук, Евгения Владимировна Москаленко. Евгения, большое спасибо за то, что вы сегодня уделили нам время. Ну и, как я уже говорил, если у вас появляются вопросы, пожалуйста, пишите комментарии, мы на часть из них ответим.

А если вы хотите что-то более глубоко обсудить с нашим психологом, с нашей коллегой, то, пожалуйста, записывайтесь на консультации. Мы рады всем, спасибо большое.