Выпуск 3.4 | Как есть всё и не толстеть? Диетолог и хирург об ожирении

Михаил Выборный: Ну что, друзья. Друзья, коллеги, наши пациенты, добрый день. В очередной раз вы смотрите подкаст Ильинской больницы, и это сезон подкастов, который посвящен проблеме ожирения. У нас, как всегда, интересные гости в нашей студии. Я напомню, что в Ильинской больнице мы очень много внимания уделяем нашим пациентам с ожирением, и у нас собрана целая группа врачей, которые занимаются пациентами с этой непростой проблемой. Одним из этих врачей является доктор — гастроэнтеролог-диетолог.

И сегодня у нас в гостях именно такой врач — Елена Владимировна Костырко, ведущий, я скажу так, гастроэнтеролог, и взрослый, и детский, диетолог, нутрициолог, специалист, который как раз нашим пациентам помогает. Елена Владимировна, добрый день.

Елена Костырко: Добрый день, Михаил Игоревич.

МВ: Ну, у меня стандартно, наверное, а может, или не стандартно, вопрос к своему гостю. Ну, на самом деле, в хирургии всё довольно понятно. Делаешь операцию, всё видишь, там сшиваешь, отрезаешь, ничего сложного. И мне всегда было интересно, каким вот образом, обучаясь в институте, потом, подходя к концу обучения, студент, а в настоящий момент это Вы, выбирают такую сложную специализацию терапевтического профиля, как, допустим, в этой ситуации гастроэнтерология.

Как вообще так получилось, что вы стали гастроэнтерологом, потом ещё и диетологом?

ЕК: Спасибо, это очень интересный вопрос, и на самом деле, когда я училась, я как раз была старостой хирургического кружка, и, между прочим, у меня есть награды за скорость вязания хирургических узлов.

МВ: Ого! У меня тоже. Я тоже был старостой кружка.

ЕК: Вот. Ну, мы, наверное, с вами в разные годы участвовали, потому что я вас не помню.

МВ: Ну, понятно.

ЕК: И накладывали сосудистый шов, и вязали на скорость хирургические узлы. Как я пришла в гастроэнтерологию? Я пошла в ординатуру по педиатрии, и первое отделение, которое у меня было, — это было отделение гастроэнтерологии Российской детской клинической больницы. И я буквально влюбилась в эту специальность, потому что это были очень трудные случаи.

Детишки, которых привозили со всей России, это были очень сложные клинические задачки. То есть для того, чтобы поставить диагноз, необходимо было изучать огромное количество литературы, это были какие-то казуистические случаи. И мне это очень понравилось. Как говорили мои коллеги: первая любовь — на всю жизнь, и я так и осталась в гастроэнтерологии. Со своей первой любовью.

И в какой-то момент мне понадобились знания по микробиому. Я получала дополнительное образование в сфере исследований микробиома.

МВ: Давайте нашим зрителям скажем, что такое микробиом.

ЕК: Микробиом — это совокупность бактерий толстого отдела кишечника, и в тонком отделе кишечника есть своя совокупность, которая, как на данный момент известно, очень влияет на наше здоровье. Поэтому в какой-то момент началось активное изучение микробиома, и в настоящий момент мы уже можем влиять на него, в том числе за счёт питания.

И вот здесь мне понадобились дополнительные знания в сфере диетологии, я пошла их получать, и на данный момент я специалист, который имеет знания по гастроэнтерологии и по диетологии, ну и дополнительно ещё по микробиому.

МВ: Слушайте, классно! То есть получается, вся жизнь — это обучение, учеба, учеба, и всё только на благо наших пациентов.

ЕК: Да, я на данный момент от 10 часов в неделю обязательно учусь. То есть это такой непрерывный в медицине процесс. Всегда есть необходимость узнавать что-то новое.

МВ: Отлично! Ну, то есть вы — пример, я уверен, что ещё и для наших коллег. Потому что обучение, конечно, должно быть действительно непрерывным. Как говорит наш профессор Вячеслав Иванович Егоров: «Если врач не учится в течение пяти лет, то он становится небезопасным для пациента». Это очень важно.

Но я знаю, что на самом деле вы ещё пример не только для наших коллег, но и для наших пациентов. Ну и понятно, что большой помощник, и врач наших пациентов.

Почему? Я скажу. Потому что многие пациенты, которые приходят ко мне как хирургу и думают о том, чтобы сделать бариатрическую операцию, то есть операцию для эффективного снижения веса, потом после моей консультации я их направляю к нашим другим специалистам, которые в нашем кругу, так скажем, находятся по обе стороны — это группа врачей, которые помогают пациентам с ожирением, — приходят к Вам, а потом приходят ко мне и говорят: «Михаил Игоревич, слушайте, Елена Владимировна такая стройная, что мне уже самому, когда я пришёл на консультацию, в целом там может быть стало не то что неловко, мне прям захотелось...»

Особенно женщины, которые имеют такую проблему с лишним весом, возвращаются, говорят: «Я вот хочу быть такой, как Елена Владимировна. Даже если... А вдруг может быть даже без операции получится обойтись?»

Ну, и действительно, некоторые наши пациенты обходятся без операции. Даже когда мы всё-таки изначально думаем о хирургии. Но это может случиться только если пациент попал в надёжные руки гастроэнтеролога, диетолога, но и не только.

Елена Владимировна, есть различные диеты, некоторые из них могут как-то действительно работать или не работать, я не знаю. Я сам пробовал для себя применять различные диеты для того, чтобы удерживать как минимум свой вес на какой-то определённой точке. Я уже своим коллегам, когда мы общались, говорил: «Я люблю поесть, честно говоря, вкусно, но мне приходится постоянно спортом заниматься для того, чтобы компенсировать вот этот постоянный положительный прирост калорий, тратить их».

Какие диеты действительно работают при ожирении? Ну, то есть, допустим, есть пациент, у которого есть ожирение, окей, допустим, первая, вторая, может быть, даже третья степень. Есть ли всё-таки диеты, которые действительно работают?

ЕК: Большое спасибо, во-первых, за комплимент, Михаил Игоревич. Я стараюсь воплощать в жизнь всё то, что рекомендую своим пациентам, и быть действительно для них примером. Вот поэтому пока что удаётся стройность свою удерживать.

Что касается диет, и здесь я сразу скажу, что я тоже люблю поесть, да, и в целом все мои пациенты тоже достаточно много едят.

МВ: Тоже люблю поесть, но, видимо, только брокколи.

ЕК: Нет, нет, это вот как раз миф о том, что для того, чтобы быть стройным, нужно есть только что-то зелёное, лучше, чтобы оно было сварено или на пару, и так далее.

Если говорить про диеты и если говорить именно про снижение веса, то в последнее время произошёл такой нюанс изменения терминологии. Мы, как правило, сейчас даже не говорим о диете, мы говорим о паттерне питания, модели питания. То есть мы в целом стараемся перестроить то, как человек питается, пресловутые пищевые привычки. То есть сюда относятся и поведенческие некие факторы.

Ввиду того, что диета — это какие-то, как правило, жёсткие рекомендации на определённый срок, если же мы говорим про снижение веса, то наша основная задача — вес снизить и удержать. Потому что часто пациенты снижают хорошо и сами вес за счёт каких-то выраженных ограничений, однако в дальнейшем удержать этот вес не представляется возможным.

Поэтому, как правило, сейчас это достаточно долгая работа, по международным рекомендациям — от шести месяцев, это регулярные встречи и постепенные изменения в целом пищевых привычек, вкусов человека, как он выстраивает своё питание, какие он делает промежутки, как он собирает тарелку, на что он делает акценты. А не какие-то жёсткие диеты: вот это можно, вот это нельзя. То есть списков продуктов мы сейчас не выдаём. Если мы говорим об этапе модификации образа жизни, который идёт первым в снижении веса.

Есть нюанс, что если мы говорим про бариатрическую операцию, послеоперационный период, то там уже как раз диета, и вот там рекомендации строгие. То есть вот это именно для понимания, когда мы модифицируем образ жизни.

МВ: То есть получается, что модифицируя образ жизни, изменив свои пищевые привычки, в целом на самом деле можно эффективно снижать вес. И если ты, имея ожирение, как пациент, попадаешь, допустим, под ваш контроль, то в долгосрочном периоде, в долгосрочном, так скажем, времени наблюдения пациента, можно иметь хороший результат.

ЕК: Да, конечно. Поскольку мы затрагивали вопрос образования, то диетологи, как правило, сейчас имеют и психологическое образование, и образование в сфере коучинга. Потому что, длительно работая с пациентом, нужно иметь некие навыки выстраивания, в том числе, отношений длительных с пациентом, ну и постепенных изменений.

МВ: Понятно. Я даже почти на собственном примере скажу следующее. Одна из моих дочерей, не буду говорить, кто, чтобы не обижались, как-то поняла, что ей всё-таки нужно упорядочить своё питание, какие-то привычки хорошие ввести. Она в целом молодец, что вообще поняла это, и она обратилась к вам, Елена Владимировна. На протяжении долгого времени я это всё наблюдал: смотрел, как дочь постоянно фотографирует еду, отправляет фотографии Вам, то есть переходит к Вам на консультации и так далее. И действительно, через какое-то время у неё просто сформировались уже новые пищевые привычки. Вот сейчас она уже сама отмечает, что она меньше хочет есть сладкую еду. Она без сладкого в принципе не может, но ей нужно совсем чуть-чуть для того, чтобы свои желания в этом удовлетворить. Но она больше стала есть хорошую, правильную пищу, и у неё уже есть правильное поведение в отношении еды: обязательно, чтобы тарелка была ограничена. Спасибо вам большое за такую помощь и в моей семье тоже. Следующий вопрос.

Скажите, пожалуйста, почему (я правда не знаю, есть ли всё-таки эти самые жёсткие диеты), почему жёсткие диеты часто неэффективны?

ЕК: Передаю привет вашей красавице. И отвечаю на вопрос. Жёсткие диеты есть, конечно, и это большая проблема в том, что люди придерживаются этих диет. Это когда исключаются целые группы продуктов, то есть это популярное исключение хлебобулочных изделий, макаронных изделий, картофеля.

МВ: То есть хлеб необязательно исключать?

ЕК: Необязательно, его даже не нужно исключать. То есть мы, наоборот, сейчас говорим про сбалансированное питание. Давайте чуть-чуть, чтобы было понятнее, не было никакой недосказанности, скажу, что сейчас по современным рекомендациям, во-первых, всю еду мы делим на базовую и дополнительную.

Базовая еда должна составлять около 85% энергоёмкости рациона и представляет из себя овощи, фрукты, зерновые, белковые продукты и молочные продукты.

МВ: А давайте нашим зрителям скажем, в принципе, сколько человек должен съедать калорий за сутки.

ЕК: В зависимости от его возраста, это так не скажешь, нужно считать. Если кто-то хочет получить ответ на свой вопрос, можно найти формулу Харриса-Бенедикта, она есть в свободном доступе в интернете, и ввести туда свои параметры, потому что обязательно нужно указать, какой уровень у вас физической активности в настоящий момент, возраст, пол, рост и, соответственно, какой уровень физической активности.

Так вот, это базовая еда, и все эти группы продуктов обязательны. Вот вы услышали про зерновые, то есть обязательно в рационе должны быть зерновые, в том числе хлеб, только если человек его не любит, он может быть исключён. И есть некая дополнительная еда, на которую приходится около 15% энергии рациона, и туда относится что-то сладенькое, что-то жирненькое.

То есть, отвечая на ваш вопрос, что-то в рационе сладкое присутствует, оно и должно присутствовать. Это так называемая дополнительная еда или еда для радости. Это то, что даёт нам положительные эмоции.

МВ: То есть она должна присутствовать в рационе.

ЕК: Она должна присутствовать по всем современным диетологическим рекомендациям.

МВ: Это прекрасная новость, я считаю, вообще для всех нас. Ну, потому что я-то сам на самом деле думал, что для эффективного снижения веса с помощью диеты нужно было сто процентов исключить всё сладкое, все вот эти быстрые углеводы, как говорят, да, хлеб и так далее. Есть только мясо, зелёное, капуста, что-то ещё, только тогда будет результат.

ЕК: Нет, всё не так. И всегда, почему-то, мне кажется, бедная несчастная брокколи всё время упоминается. На самом деле овощ, если его умело приготовить, очень вкусный. Но есть брокколи не обязательно, вы что-то должны есть из овощной группы.

МВ: Это же брокколи. Я помню, я тоже своих дочерей кормил брокколи, я просто отворачивался даже в сторону, так вот, из ложечки прикармливал. То есть брокколи есть не обязательно.

ЕК: Не обязательно. И на самом деле, вот говоря про прикорм, отношение родителя, когда он кормит, очень важно. Как правило, это передаётся.

МВ: Слушайте, я об этом не думал. То есть если ты ребёнка кормишь, и ты вот это… ребёнок видит, как у тебя появляется на лице гримаса отвращения к этому продукту, да, то в дальнейшем, скорее всего, он тоже его не будет любить.

ЕК: Да, полюби брокколи — накорми брокколи. Вот так это работает, да.

МВ: Понятно. Запоминайте, дорогие мамы, папы, возможно, будущие, настоящие. Важный момент вообще-то, важный момент, на самом деле, формирование правильных пищевых привычек именно прямо с самого детства. Да-да, конечно. Вы правильно говорите.

Но вот скажите, такой вопрос: если родители замечают, что у ребёнка есть тенденция к тому, что он начинает набирать вес, но вы понимаете, о чём я говорю, такие появляются щёчки, там складочки ещё что-то, вот мы уже здесь тоже обсуждали, бабушки обычно любят всё-таки побольше кормить детей, родители могут немножко ограждать от сладкого… бабушки же: «Ну, побаловать надо». Вот какой-то момент нужно всё-таки родителям обратить внимание на то, что ребёнок съедает больше калорий, чем он тратит. Есть какие-то пристрастия к сладкому, допустим, до неконтролируемого употребления продуктов, которые содержат больше калорий, чем другие продукты. Вот когда нужно, как скажем, родителю сказать себе: «Это проблема, нам нужен специалист, который нам поможет её решить».

ЕК: Во-первых, если родитель замечает, что ребёнок отказывается от групп продуктов, то есть, например, совсем не ест овощи или совсем не ест фрукты, или совсем не ест зерновые продукты, есть избирательное пищевое поведение, и есть просто поведенческий момент — это повод обратиться к врачу и побеседовать об этом. Если мы видим, что вес ребёнка либо активно растёт, либо отстаёт от сверстников, потому что дефицит веса у детей тоже достаточно частая история.

И в целом существуют формулы, их можно найти в интернете, либо на очередном приёме у педиатра спросить, как оценивается физическое развитие ребёнка, нет ли избытка либо дефицита массы тела. Это повод обратиться к специалисту.

И в целом, если по еде возникают какие-то вопросы, если сложно накормить ребёнка, если замечаете, что сладкого действительно становится много в рационе, если существует какая-то непреодолимая тяга ребёнка к каким-то продуктам, то стоит обратиться к специалисту и побеседовать на этот счёт. Знаете, так часто бывает, когда мама приводит ребёнка и говорит: «Я же тебе всё это же говорила», а ребёнок больше прислушивается к врачу, к фигуре в белом халате.

Действительно, есть такой фактор, и родители часто говорят всё правильно и делают всё правильно. Но вот этот врач, специалист, который беседует с ребёнком, бывает значим. И когда мы повторно встречаемся, то действительно отмечаем, что ребёнок прислушался, как бы это ни было обидно родителям.

Вот эта тётя в белом халате, она своё дело всё-таки делает. Поэтому, если какие-то вопросы по питанию возникают, рекомендую не откладывать, а достаточно быстро обращаться к специалисту.

МВ: Елена Владимировна, спасибо большое, очень интересно. Продолжим. Ну, смотрите, хорошо. В итоге вот ребёнок у нас рос-рос-рос, и в какой-то момент стал уже зрелой личностью, и вдруг вес стал увеличиваться у человека. По разным причинам, но мы причину все чаще всего понимаем. Всё-таки многие говорят: «У меня, как говорят, кость широкая», или проблемы какие-то эндокринологические.

Мы все знаем, что всё-таки 98% людей с ожирением — это проблема большего поступления калорий, нежели чем их трата. Человек увеличился в размере, у него появилось ожирение, не просто лишний вес — ожирение. И всё-таки, есть ли какие-то возможности сбалансированного питания, его настройки для того, чтобы эффективно снижать вес, когда у тебя даже уже случилось ожирение?

ЕК: Да, безусловно, такая возможность есть в любом весе. Как мы работаем? Конкретный пациент обращается за помощью, и мы определяем его конкретные причины набора веса. На самом деле, наверное, полный список — это 40–50 причин. Что-то в питании, физическая активность, недостаточный сон…

МВ: 40–50, не 2–3, то есть не сон, не еда, проблемы на работе?

ЕК: Ну, стрессовые факторы, которые могут, во-первых, приводить к перееданию, могут приводить, соответственно, к более большим порциям.

И конкретизируем, что конкретно по еде. То есть у кого-то это избыток жиров, у кого-то это избыток сахаров, у кого-то недостаток белка в рационе, который даёт насыщение, и человек таким образом съедает больше. У кого-то большие промежутки в пище, накопленный голод и большие ужины.

То есть мы прямо конкретизируем причины. Для того, чтобы их конкретизировать, нужно вести пресловутый пищевой дневник. Вот вы упомянули про фотографии еды. То есть мы сначала наблюдаем за тем, как человек ест, и выявляем причины, которые могли привести к набору.

Делаем мы это совместно, потому что мне очень важно, чтобы человек увидел, что действительно он съедает, например, такой большой ужин не потому, что у него слабая сила воли, а потому что он завтракал, потом у него был десятичасовой рабочий день, суперсложный, и у него есть момент, когда он может расслабиться и вкусно поесть. И, конечно, это не будет брокколи, которую он ненавидит, например, и куриная грудка на пару, которую он ненавидит тоже, потому что, например, занимался спортом, и там тренер говорил есть только куриную грудку.

МВ: То есть я правильно понимаю, что на этапе диагностики проблемы вам все ваши пациенты отправляют фотографии?

ЕК: Да, ну, человек может не согласиться.

МВ: Сколько вам в день фотографий приходит?

ЕК: Много, очень много, да. Больше нескольких сотен.

МВ: Так, хорошо, то есть этот этап какое-то время длится, дальше что?

ЕК: Да, мы диагностируем причины, и потом начинаем с каждой из причин работать, постепенно меняя пищевое поведение. Вот здесь очень важно делать это постепенно, небольшими шагами. Пациент уже видит эффект по весу, поэтому его мотивация это поддерживает, продолжать, собственно, эту работу. И причина за причиной мы прорабатываем пресловутое пищевое поведение, и к концу программы пациент имеет другое пищевое поведение, другие пищевые привычки.

Любовь к каким-то продуктам, которые он на самом деле либо не пробовал, либо часто бывает, попробовал в детском садике и всю жизнь думает, что он не любит свёклу, например, на самом деле просто когда-то её не так приготовили. То есть совершенно уже другое пищевое поведение, которое помогает удерживать результат, который мы получили. Вот это очень важно.

МВ: То есть важный момент. На самом деле, если у человека есть проблема, как ожирение, то, работая со специалистом, который даст вот этот самый ключ к, так скажем, к разгадке вот этой вот истории с неправильным пищевым поведением, с неправильными пищевыми привычками, то в дальнейшем постепенно-постепенно вот этот клубок можно размотать и даже научить человека правильно питаться, и чтобы у него это всё закрепилось на длительное время.

ЕК: Питаться вкусно и полезно в каждый приём пищи. И это, знаете, на самом деле воодушевляет многих, что дело не в плохой генетике, дело не в широкой кости. Есть совершенно конкретные причины, вот они передо мной, у меня их 10, есть возможность их проработать, что-то изменить.

Ещё раз обращаю внимание: что-то невкусное пациент никогда не ест, потому что карательная диетология уже ушла на второй план.

МВ: Я знаю, что вы просто не используете.

ЕК: Я не использую, и хочу сказать всем пациентам, что если вы столкнулись с какими-то жёсткими ограничениями, узнайте второе мнение у другого специалиста, потому что в настоящий момент современная диетология — это не про запреты, это не про огромные списки продуктов, на которые вы даже не можете смотреть. Это всё-таки иной подход. Мы делаем так, чтобы пациенту было вкусно, но и более полезно в каждом приёме пищи.

Здесь ещё раз скажу: много поведенческого и маленьких шагов, которые ведут к устойчивому результату.

МВ: Понятно. Но вот смотрите, бывают же, наверняка, такие ситуации, когда вы долгое время работали с пациентом, в результате этой работы длительной пациент похудел, снизил вес, всё было какое-то время хорошо, а потом вдруг (ну, мы понимаем, что это не вдруг происходит) человек обратно набирает вес, может быть, даже больше, чем до этого. Почему это происходит?

ЕК: В работе, когда мы меняем пищевое поведение, набор веса в пределах колебаний, то есть в пределах двух килограмм. Если вы спрашиваете, почему в целом бывает, что вес возвращается, это как раз какие-то жёсткие ограничения в питании, которые человек мог соблюдать, когда была высокая мотивация, какое-то время. В зависимости от силы воли, я вижу, что даже годами бывает, люди соблюдают очень жёсткие диеты, но, к сожалению, все специалисты знают, что рано или поздно после таких жёстких диет случается срыв, когда человек либо уже не может соблюдать, либо достигает определённого веса и понимает, что, ну, наконец-то начинается нормальная жизнь: вернутся бургеры, вернётся фастфуд, пицца, кола и так далее.

И здесь очень важно, чтобы и любимая пицца, кола и всё это были и на этапе снижения веса, чтобы это был не запретный плод, который в итоге съедается даже не в таком количестве, которое человек хочет, а в избытке. Поэтому сейчас программы, которые модифицируют образ жизни, они как раз меняют поведение для того, чтобы не было обратного набора веса.

То, что мы видели раньше, когда использовали в диетологии жёсткие диеты…

МВ: Отлично. У меня ещё есть вопрос. Вопрос от хирурга, от меня, к диетологу. Скажите, пожалуйста, вообще, как вы всё-таки относитесь к нетерапевтическим методам снижения веса, а именно к бариатрической хирургии, и когда бы вы предполагали у своего пациента использование именно хирургического метода снижения веса.

ЕК: Отношусь очень позитивно, да, мы с вами в одной команде. На самом деле, я думаю, что после того, как использована модификация образа жизни, в тех случаях, когда она не дала должного результата, однако мы уверены в том, что в этот период всё нужное было предпринято, потому что часто, я думаю, вы и я сталкиваемся с пациентами, которые говорят: «Я всё попробовал, все диеты попробовал, ничего у меня не работает». И когда мы собираем анамнез и узнаём, что же это были за диеты, то узнаём, что это кето-диеты, например, с огромным количеством жиров в рационе, которую человек соблюдал 5 дней и потом больше не смог, что-то это голодание, которое он тоже два дня соблюдал и потом не смог, то есть это какие-то вот такие прерывистые эпизоды, действительно перебор большого количества ограничительных, в том числе диет, но как таковой вот этой программы по модификации образа жизни у человека не было.

После модификации образа жизни у нас есть этап использования фармакологических средств с целью снижения веса, ну и в дальнейшем — бариатрической хирургии, либо… Если всё это не помогло, в зависимости от того, о каком весе мы говорим, потому что есть пациенты, у которых изначально мы понимаем, что модификация образа жизни, вероятно, не приведёт к значимому изменению веса и значимому уменьшению рисков по здоровью для данного человека.

То есть, например, если на приём приходит человек с индексом массы тела более 40, то мы с первого же приёма ему говорим о том, что понадобится бариатрическая хирургия, потому что модификация образа жизни в таких случаях приведёт к снижению, скажем, 10 килограмм. Может чуть больше, но это не изменит факторы риска по здоровью для данного человека.

МВ: Дорогие друзья, вот очень важный момент. Елена Владимировна говорит сейчас про модификацию образа жизни и возможность снижения веса без хирургии, когда индекс массы тела ещё не равен 40. Не доводите, пожалуйста, до того, чтобы ожирение развивалось, там, не дай бог, у вас или у ваших родственников, близких людей. Вот если вы заметили, что… ну, вряд ли вы заметите, что именно индекс массы тела увеличивается, но вы просто увеличиваетесь в размере, что вес растёт, то обращайтесь к специалистам, не ждите, пока это будет проблема, которую уж точно придётся решать хирургически. Важный момент, правда?

ЕК: Да, да. Ну и если индекс массы тела выше 35, но есть сопутствующие заболевания, да. То есть, конечно, каждый конкретный случай мы рассматриваем индивидуально, да, и даже на первой консультации часто бывает понятно, что только модификация образа жизни не поможет, потому что, прошу прощения за такой термин, несколько запущенный уже случай.

МВ: А так и есть. Это не то что какой-то термин. Запущенная история. Мы таких встречаем.

ЕК: Да. Не вовремя уже обращаются пациенты.

МВ: Так. Хорошо. Программа модификации образа жизни. Вы сейчас не раз повторили это словосочетание, эту фразу. Я знаю, что в Ильинской больнице вами такая программа разработана для наших пациентов. Расскажите немножко.

ЕК: Да, разработана, спасибо, такая программа, потому что я обучалась в Америке на курсе по изменению образа жизни. Программа, которая включает не только питание, но и изменение образа жизни в сфере физической активности, сна, стресс-менеджмента, позитивной психологии, взаимоотношений с окружающими, что тоже очень важно, на самом деле, в том числе если…

МВ: Быть более дружелюбным.

ЕК: Быть более дружелюбным и окружать себя позитивными людьми. На самом деле, исследования показывают, что это очень положительно влияет как на физическое, так и на психическое здоровье людей. Поэтому постарайтесь избегать компаний негативщиков и побольше общаться с позитивными людьми. И исключение веществ, которые негативно влияют на здоровье: табакокурение, алкоголь и другие вещества, которые могут быть использованы.

То есть это некая комплексная программа, когда мы занимаемся вот такими сферами жизни. Важно понимать, что каждая сфера влияет на остальные. То есть когда мы рассматриваем физическую активность, это положительно сказывается в том числе на сне. В общем, все они взаимосвязаны, поэтому было принято решение создать такую целостную программу, когда мы модифицируем образ жизни человека.

МВ: Я хочу тоже напомнить нашим зрителям нашего подкаста о том, что даже если мы изначально говорим о хирургии у пациента с ожирением, иногда бывает так, что в итоге пациент не попадает на операционный стол, и собравшись на консилиуме с нашими врачами — диетологом, гастроэнтерологом, психологом, эндокринологом, анестезиологом, кардиологом, — мы понимаем, что у нас есть возможность обойтись без операции и помочь пациенту терапевтическими методами без, как говорится, скальпеля, или теперь уже эндоскопа. Мы теперь стали делать операции без разрезов, да, помните?

ЕК: Да.

МВ: Насколько я знаю, на самом деле, во многих клиниках, к сожалению, таких команд нет, даже в тех клиниках, где занимаются хирургией ожирения. Чаще всего пациент приходит, иногда даже вообще в принципе просто с решением уже для себя: «Я хочу рукавную резекцию желудка», или «Я хочу мини-гастрошунтирование», или какую-то другую операцию, или «Баллон мне поставьте, пожалуйста». И в целом пациенту именно операцию делают ту, которую пациент и хочет. Мы понимаем с вами, что так не должно быть. И пациенту нужно выбирать операцию именно не исходя из его желания, а исходя из его проблемы, и ментального статуса, и его пищевого поведения тоже в дальнейшем, потому что это важно.

У нас в больнице по поводу каждого пациента мы собираем консилиум. Уже достаточно давно консилиум проводится по всем пациентам после консультации всех специалистов. Мало того, мы сами ещё друг у друга учимся на этих консилиумах.

Я, например, для себя узнаю очень много нового, как, допустим, вы сегодня узнали тоже про диетологию и гастроэнтерологию у пациентов с ожирением. Вам интересно вообще находиться внутри таких консилиумов и принимать такое коллегиальное решение для наших пациентов?

ЕК: Михаил Игоревич, я счастлива находиться в таком консилиуме. Я должна сказать для коллег, я надеюсь, что коллеги нас тоже будут слушать, что у нас это действительно совершенно не «формально собраться и подписаться под каким-то заключением». Мы действительно очень активно обсуждаем, иногда спорим, но интеллигентно. Вы, наверное, не видели это исследование? Нет? Посмотрите вот это, вышел новый консенсус.

То есть у нас это такая оживлённая беседа, и мы принимаем коллегиальное решение, и пациент уже получает именно его, такое взвешенное решение со стороны разных специалистов, потому что понятно, что сейчас наука настолько быстро развивается, что, например, за новинками бариатрической хирургии я, конечно, не могу успевать следить, и мы делимся своим опытом, какими-то новыми наработками, все у нас высказываются, и в целом это очень интересное мероприятие. Мы действительно со всех сторон знаем про ожирение: со стороны сомнологии, психологии, психиатрии, эндокринологии, поэтому это великолепное, на мой взгляд, мероприятие.

И я знаю, что, к сожалению, многих диетологов не слышат, поэтому я счастливый специалист, который может высказать своё мнение, может быть услышан во время этого консилиума, поэтому я рада, я счастлива участвовать.

МВ: Ну и правда, так происходит всегда, когда пациенту необходимо делать операцию, мы говорим о том, что пациенту нужно снизить вес перед операцией хотя бы на 5%, а может быть, даже лучше на 10%. Вот, и я это каждый раз вижу, что с помощью вас, Елена Владимировна, наши пациенты действительно перед операцией эффективно снижают вес, первое, а второе, за это время ещё и приобретают новые пищевые привычки, правильно?

ЕК: Да.

МВ: Потому что ведь важно ещё до операции понять, что пациент после операции будет питаться несколько иначе. И очень важно эти пищевые привычки начать менять до операции, а потом их просто, так скажем, продлить и в итоге улучшить. Давайте так пофантазируем. Пациенту мы уже сделали операцию бариатрическую: рукавную резекцию желудка, гастрошунтирование или нашу новую операцию без разрезов — эндоскопическую гастропликацию.

И вопрос такой: как пациенту питаться после операции?

ЕК: После операции есть три этапа послеоперационного питания, которые отличаются степенью измельчения пищи. И здесь важно понимать заранее, что вот это как раз строгая диета, которую человек действительно должен соблюдать. Иначе, во-первых, могут быть послеоперационные осложнения, во-вторых, недостаточный эффект от проведённой операции.

Поэтому здесь совместно с человеком мы обсуждаем и разрабатываем для него индивидуальные рекомендации. Если коротко сказать, то мы обязательно следим за количеством жидкости, чтобы человек не получил обезвоживание, и за количеством белка в рационе. И если первый этап — это, например, только жидкости, и когда может использоваться разведённый белок, бульон, то есть чисто жидкости, никаких частиц присутствовать не должно.

На втором этапе уже могут использоваться высокопюрированные продукты.

МВ: Блендерированные.

ЕК: Блендерированные, да. Тоже мы разбираем, как использовать блендер, как правильно сочетать продукты. Часто человек что-то не любит. То, что я уже знакома с питанием человека до операции, мне очень помогает, потому что я уже не предлагаю, например, говядину, которую человек не ест, не любит и не переносит, мы используем какие-то другие продукты, другую белковую группу.

Ну и потом — так называемое мягкое питание на третьем этапе. Вот. И, соответственно, выход уже в питание, которое привычно человеку, однако меньшими порциями.

МВ: Ну там уже больше и не хочется.

ЕК: Да.

МВ: Важный на самом деле момент. Вот нужно представлять и понимать, что после бариатрической операции пациент через какое-то время не будет отличаться просто от обычных людей, которые могут позволить себе съесть, грубо говоря, какую-то еду, которую они хотят, только в отношении того, что он будет есть меньше, и нужно будет меньше еды для того, чтобы утолить чувство голода.

ЕК: Да, но здесь вот очень важна предподготовка, когда мы немножко меняем пищевые привычки человека, и сбалансированно он питается чуть меньшим объёмом, вот так, наверное.

МВ: Ну да. Это как мне некоторые пациенты говорят: «Михаил Григорьевич, слушайте, вот вы мне вообще операцию зачем делали?» Потому что если я справлялся бы со всеми этими режимами питания в течение трёх месяцев после операции, то я и так бы похудел. Вот. И как раз-таки вот до операции мы объясняем, что это важно не только для того, чтобы помимо всего прочего ещё эффективно снижать вес, либо минимизировать риски развития послеоперационных осложнений, но и в целом продолжить приобретать правильные пищевые привычки, чтобы они дальше ещё больше укрепились, чтобы вот этого вот повторного набора после операции не было.

Кстати говоря, повторный набор веса после операции бывает, нечасто, но бывает. Многие пациенты думают, что это происходит из-за того, что им операцию сделали неправильно или что-то ещё, а чаще всего на самом деле это проблемы, связанные с тем, что пациент после операции какое-то время перестал наблюдаться у своих специалистов, подумал о том, что он сам теперь уже знает, как ему быть, и возвращаются пищевые привычки другие, появляются другие продукты, и больше, больше, больше, и мы иногда видим, к чему это приводит.

ЕК: Да, но у нас нужно сказать, что чётко расписано послеоперационное ведение, мы сразу говорим, когда человек должен повторно записаться на консультацию. Для нас, специалистов, у нас разработано, когда какие анализы мы должны проконтролировать, когда могут возникнуть какие-то дефициты, и мы должны это проверить у человека, поэтому у нас хорошо разработан вот этот послеоперационный этап ведения.

Важно, чтобы человек… мы всегда всех предупреждаем заранее, что нужно будет следовать неким правилам и появляться у нас и после операции.

МВ: Ну и для нас, хирургов, это, конечно, большое счастье, потому что мы сделали операцию, свой этап лечения пациента с ожирением. На НОКИ через 7–10 дней пациент пришёл на консультацию, мы посмотрели анализы, сделали контрольное ультразвуковое исследование. А дальше мы знаем, что наш пациент будет находиться в надежных руках диетолога, который будет его дальше вести, помогать с выбором продуктов, подсказывать что-то.

Спасибо вам большое за такой нелёгкий труд.

ЕК: Спасибо вам.

МВ: А вопрос у меня ещё. Всё-таки после операции происходит снижение веса. Если человек употребляет достаточное количество белков, и мы можем как-то это отслеживать, есть ли вообще какой-то специальный, может быть, аппарат? Я-то на самом деле знаю, что он есть, я просто подвожу к тому, что вы мне расскажете, и методика, с помощью которой можно оценивать, за счёт чего конкретно снижает пациент вес?

ЕК: Да, действительно, я счастливая обладательница такого аппарата. Надо вам зайти. Да, на самом деле, я очень люблю свою работу и счастлива быть в команде, иметь такое оборудование, совершенно искренне. Так вот, у нас есть Биоимпеданм InBody 770, это последняя модель, которая зарегистрирована в Российской Федерации.

Очень крутой аппарат, который помогает определять состав тела: количество жировой ткани, количество мышечной ткани, содержание воды в организме, и действительно мы отслеживаем, за счёт какой ткани происходит снижение веса у человека. И ранее, когда этого аппарата у меня не было, мы просто следовали всем рекомендациям с пациентом и не имели, скажем так, инструментального подтверждения, мы просто видели по мышечной силе, которую мы можем проверить, что нет уменьшения мышечной ткани.

А сейчас у нас есть исследование, и на самом деле это очень воодушевляет пациента, потому что не всегда так просто съесть достаточное количество белка, и иногда человек прикладывает к этому усилия, особенно, как я сказала, на первом этапе, когда это жидкое питание, ему нужно разводить этот белок, в какой-то момент это уже может быть для него затруднительно, но когда он видит, что он потерял 5 килограмм, и эти 5 килограмм — жировой ткани, то это его воодушевляет.

МВ: Это правда воодушевляет, наверняка. Но меня бы точно воодушевило, абсолютно точно. Слушайте, но получается, в ваших руках целая система послеоперационного наблюдения пациентов и оценки результатов.

ЕК: Да, всё так. У нас есть лабораторная диагностика — полный спектр анализов, который нам необходим, и есть инструментальная диагностика, которая помогает и мне в работе, и помогает поддерживать мотивацию человека, видеть, что вот эта работа приводит к правильному снижению веса, потому что очень важно, чтобы мы не затронули мышечную ткань. И в каких-то моментах, когда мы говорим про скорость снижения веса, мы понимаем, что количество жировой ткани, которую можно сжечь за единицу времени, таково, что может скорость человека не совсем устраивать, он может говорить: «20 лет назад, когда я снижал вес, я потерял больше», но когда он видит, что это даже не вода, а чисто жировая ткань, то это, ещё раз говорю, воодушевляет его, и он понимает, что он делает всё правильно.

МВ: Елена Владимировна, наша встреча сегодня подходит к концу, и я прошу вас, для того чтобы воодушевить наших зрителей, сказать им какие-то напутственные слова, дать рекомендации, советы, как специалиста-диетолога, который работает в группе врачей по борьбе с ожирением.

ЕК: Во-первых, я хотела бы сказать всем слушателям о нашей группе врачей, которые работают с ожирением. Это действительно команда, на данный момент слаженно работающая, высококлассные специалисты, знающие всё в своей сфере. Поэтому, на самом деле, к какому бы из специалистов изначально вы ни обратились, как правило, вся необходимая вам помощь будет оказана.

Во-вторых, я бы порекомендовала не затягивать. Никаких страшилок сейчас в диетологии не используется, мы не забираем ничего вашего вкусного, наоборот, мы налаживаем отношения с едой, чтобы это было, ещё раз скажу, и вкусно, и полезно в каждый прием пищи. Поэтому обращаться как можно раньше, мне кажется, в этой студии это уже звучало, это действительно очень важно.

Потому что чем раньше человек заметит, что есть некая прибавка веса, если это избыток массы тела, то уже точно стоит обратиться, может быть, даже это несколько добавленных килограмм, разобраться, что изменилось в питании, возможно, вы не замечаете, что изменилось в физической активности. Чем раньше вы обратитесь, тем лучше по прогнозам для вас, тем проще будет решить эту ситуацию.

МВ: Понятно, супер. Ну, друзья, послушайте, я думаю, что Елена Владимировна мотивировала всех сегодня не только своими словами, но и своим внешним видом на пути к стройности, да? Елена Владимировна, спасибо вам большое за обстоятельную и очень познавательную беседу. Я напомню, что с нами сегодня в студии был доктор — гастроэнтеролог, диетолог, нутрициолог. Я всё перечислил?

ЕК: Да, наверное.

МВ: Да, прекрасный врач, специалист Ильинской больницы, группа бариатрии и метаболической хирургии Ильинской больницы, Костырко Елена Владимировна. Спасибо вам большое ещё раз. Ну и сегодня с вами был я, Михаил Выборный, хирург, бариатрический хирург, тоже доктор Ильинской больницы. И с вами подкаст Ильинской больницы. Продолжайте следить за нами. Если у вас появляются вопросы, вы можете писать нам свои комментарии. Мы на какие-то ответим, а на какие-то лучше ответят специалисты на консультации, на приёме. Спасибо большое.

ЕК: Да, спасибо вам!