Выпуск 3.5 | Ожирение и наркоз: анестезиолог и хирург о безопасности пациента

Михаил Выборный: Ну что, дорогие друзья, уважаемые наши коллеги, уважаемые наши зрители, пациенты, мы приветствуем вас в нашей студии, и вы смотрите очередную серию подкаста Ильинской больницы. Этот сезон посвящен проблеме ожирения. С вами в студии я, Михаил Выборный, хирург, бариатрический хирург, то есть хирург, который занимается хирургией ожирения. И сегодня у нас очень интересный гость.

Встречайте, пожалуйста: Ваагн Ашотович Аветисян, кандидат медицинских наук, заведующий отделением анестезиологии Ильинской больницы, прекрасный специалист, наш друг. Ваагн Ашотович, приветствую вас!

Ваагн Аветисян: Добрый день.

МВ: Я немного расскажу, как мы познакомились с Ваагном Ашотовичем. Какое-то время назад, это было три года назад, Ваагн пришел к нам в Ильинскую больницу работать анестезиологом, а потом уже стал руководить отделением. И мне тогда было интересно узнать, где Ваагн Ашотович работал до этого. Я узнал, что Вы работали в краевой больнице города Краснодара. А я там был. И это очень большая больница, там занимаются очень тяжелыми пациентами, пострадавшими в катастрофах. Там несколько площадок, куда приземляются вертолеты, которые доставляют тяжелобольных людей, пострадавших в разных катастрофах, ДТП и так далее. И я понял, что теперь в наших руках, в нашей больнице — просто замечательнейший специалист.

Ну, это такой, так скажем, комплимент, без которого мы не обходимся. У меня еще есть комплимент, на самом деле. Я буду рассказывать немного про себя тоже, но чуть-чуть. Когда я только начинал заниматься хирургией, я ходил на операции к своему отцу, и мне примерно плюс-минус было понятно, что происходит в операционной ране. Но я тогда смотрел на рабочее место анестезиолога, а это был Институт трансплантации органов и тканей имени Шумакова, и это фактически какой-то космический корабль.

То есть куча параметров пациентов, во всем нужно разбираться, за всем нужно следить. Огромнейшая работа, на самом деле. То есть если нам кажется, что анестезиолог начал наркоз, а потом он дальше сидит, ничего не делает, играет в телефон, на самом деле это не так. И расскажите мне, пожалуйста, вообще хотя бы немного свой путь: как вы начали заниматься столь непростой специальностью во врачебном деле?

ВА: Я, как, наверное, многие юноши в свои студенческие годы, думал стать хирургом. Как вы, Михаил Игоревич, думал, что буду абдоминальным хирургом. Потом где-то к шестому курсу я думал пойти в урологию, но к окончанию университета почему-то мне показалось, что я перегорел этим всем и решил, что пойду-ка я в анестезиологию-реанимацию, потому что это не так сложно будет, как хирургия.

МВ: То есть вы думали примерно так же, как и я?

ВА: Да. Ну и вот я, конечно же, в первый же день, как пришел в краевую больницу в Краснодаре в реанимацию, я понял, что я глубоко заблуждался, что это будет несложно.

Ну, а если серьезно, мне очень понравилась интенсивная терапия и вообще, в частности, анестезиология, именно своей интенсивностью и тем, что там требуется принимать быстрые и верные решения, и результат всегда очень быстрый, да. То есть ты сделал и сразу же получил быстрый результат. Вот, собственно, это меня и привлекло.

МВ: Я на самом деле считаю, что вы сейчас занимаетесь одной из самых сложных специальностей в медицине, и делаете это очень хорошо. Сразу же вопрос. Смотрите, вы прошли такой достаточно большой путь уже в медицине, и понятно, что есть какие-то более стандартные истории в анестезиологии, а есть более сложные. Могли бы Вы мне рассказать, ну вообще нашим зрителям, ну и примерно обрисовать ситуацию, когда вы видите пациента на консультации, которому предполагается хирургическое лечение.

Вы видите пациента и начинаете, так скажем, немного больше переживать, нежели чем в какой-то стандартной истории.

ВА: В целом в последние десятилетия есть такая тенденция в медицине, что образуются некоторые группы, которые называются «Врачи периоперационной медицины», и, как правило, зачастую этими врачами являются анестезиологи. В нашу задачу входит не только интраоперационный период, мы как раз-таки занимаемся маневрированием рисков пациентов.

Действительно, если мы смотрим после консультации хирурга пациента, это и есть наша работа: мы проводим физикальное обследование и выявляем сопутствующие проблемы. Мы определяем необходимость дообследований или направление к узким специалистам.

И после всего этого мы формируем периоперационные риски и сообщаем об этом пациенту. И если смотреть в проекции пациентов, которые идут на бариатрическую хирургию, это пациенты с ожирением. А ожирение — это мультифакториальная проблема, да, и ожирение не бывает просто в моно-варианте, да. Не существует просто ожирения.

С ожирением всегда у нас есть проблемы сердечно-сосудистые, есть эндокринология всегда, это проблемы с дыхательной системой, и, конечно же, входит в нашу работу как анестезиолога определить все эти проблемы в степени их компенсации и попробовать путем подбора определенного лечения минимизировать риски нашего пациента.

МВ: Во время операции и после операции в том числе?

ВА: Да, да.

МВ: То есть, правильно я понимаю, отвечая на мой вопрос: все-таки когда вы больше переживаете, так скажем, за пациента и за то, как пройдет операция и послеоперационный период, нежели чем в стандартных условиях, это когда вы встречаете на консультации пациента с ожирением?

ВА: Да, это всегда так, абсолютно верно.

МВ: Я, наверное, тоже с вами соглашусь. Понятно, что раздел бариатрической хирургии посвящен хирургии ожирения, но когда у хирурга на первичной консультации есть пациент с ожирением, мы тоже обычно больше переживаем, нежели чем обычно. Но с нашими специалистами нам всегда более спокойно. Мы сейчас дальше поймем почему.

Наверняка пациентов с ожирением приходится готовить к операции, так скажем, более длительно, чем пациентов без ожирения при стандартной ситуации. И все-таки, каким образом вот эта подготовка пациента происходит? Что-то дополнительно назначается, какие-то исследования, что-то вы еще используете?

ВА: Да, как я уже сказал, при первом нашем общении с пациентом мы определяем необходимость в этих обследованиях. Хочется здесь сразу заметить, почему мы говорим, что эти пациенты особенные: потому что даже все наиболее простые физикальные методы обследования — банальное измерение артериального давления, регистрация ЭКГ и так далее — это все имеет ряд трудностей и сложностей в случае пациентов с ожирением.

И здесь, конечно же, очень важно, чтобы это делали именно специалисты, которые нацелены и знакомы с этими пациентами. Даже вот интерпретация, например, ЭКГ очень важна, чтобы функциональный диагност или кардиолог, который интерпретирует, знал, чья это ЭКГ, потому что там до 50% ложноотрицательных результатов может быть на ЭКГ просто из-за того, что это пациент с ожирением.

Собственно, если отвечать на ваш вопрос, весь путь - он действительно занимает намного больше времени, потому что его, как и обычно нашего пациента, смотрят различные специалисты: это кардиологи, эндокринологи. И потом после всего этого мы собираемся такой мультидисциплинарной командой, организуем консилиум, на котором мы обсуждаем все риски и, в том числе, вообще возможность проведения оперативного лечения или же некоторую паузу, или же вообще отказать.

МВ: Честно говоря, таких случаев я не помню, но мы сейчас чуть попозже тоже об этом поговорим. То есть анестезиолог — это тот доктор, который в целом может, да и должен перед операцией остановить хирурга, сказать: "Стоп, это ситуация, которая требует дополнительной подготовки пациента. Нам необходимо сделать 1, 2, 3, 4, 5, для того, чтобы пациент был в большей безопасности на операции".

На самом деле, Ваагн Ашотович говорит правильные вещи: пациентам с ожирением не так просто провести некоторые исследования, которые им необходимы. Например, гастроскопию. Мы понимаем, что мы будем делать операцию на желудке того или иного объема, на тонкой, может быть, кишке при шунтировании и так далее, и перед операцией пациенту показано сделать гастроскопию. Но пациентам с ожирением это сделать зачастую непросто.

Да, необходимо использовать седацию, потому что именно во время седации, то есть во время медикаментозного сна, мы можем более подробно осмотреть верхний отдел желудочно-кишечного тракта. Но вот именно эта седация может быть очень небезопасной для пациента с ожирением. Почему?

ВА: Потому что, видя пациента с ожирением, мы всегда прогнозируем трудные дыхательные пути, в частности, трудную масочную вентиляцию. Интубационная седация, как правило, для проведения тщательной гастроскопии требуется довольно-таки глубокая седация у пациентов, и все это сопряжено с угнетением дыхания у этих пациентов.

Они исходно идут с трудными дыхательными путями, также зачастую у них всех есть сопутствующее обструктивное ночное сонное апноэ, и это все увеличивает риски того, что у нас могут быть проблемы во время анестезии, к которым анестезиолог должен быть готов. А именно: это всегда должно быть оборудованное место, где это проводится, там должен быть аппарат для искусственной вентиляции легких, все необходимые девайсы для осуществления протоколов трудных дыхательных путей.

Во-первых, знания и постоянный тренинг этих протоколов. А также зачастую наиболее часто используемый препарат для проведения седации, всем нам известная белая жидкость, это максимально жирорастворимый препарат. И при использовании этого препарата у пациентов с ожирением нужно учитывать тот факт, что он жирорастворимый препарат, и очень тяжело подобрать необходимую пиковую концентрацию достичь.

Часто наши пациенты, кстати, говорят такую фразу у них есть, они говорят: «Меня не берет пропофол, мне нужно больше, чем обычным людям". И они же зачастую правы, потому что как раз пропофол распределяется в жировой ткани, и там требуется больше дозировки. Но важно, как быстро ты достигаешь этих дозировок, потому что быстрое болюсное введение приводит к депрессии дыхания.

МВ: На самом деле, важный момент. То есть даже, казалось бы, перед операцией у пациента, к сожалению, выполняя такую банальную процедуру, как гастроскопия, нужно, чтобы пациент был в безопасности. А для этого необходимо очень много факторов. Для этого необходимо, чтобы сам доктор, который выполняет гастроскопию, четко понимал, что его пациент должен быть в безопасности, и с ним должны быть доктора, которые знают, что происходит.

Анестезиолог, который работает с такими пациентами. В процедурном кабинете, я повторю, должен быть аппарат искусственной вентиляции легких. Должны быть все девайсы, необходимые для трудных дыхательных путей. Ваагн Ашотович, я здесь хочу даже пример привести.

Некоторое время назад у нас на гастроскопии был пациент, я ему должен был делать гастроскопию, пациент с ожирением, индекс массы тела, по-моему, там 47–48, большой человек, у него трудные дыхательные пути, это было заранее нам понятно. Я помню, как Вы пришли в кабинет и начали проводить с пациентом очень обстоятельный разговор, говорили о том, что мы все сделаем для того, чтобы вы были в безопасности.

Мы часто сегодня употребляем слово "безопасность", потому что это, наверное, то, что в целом на сегодняшний день может отличать клиники друг от друга. И Ваагн Ашотович начал объяснять: "Вот, может быть так, может так, а может быть, что вы вообще после гастроскопии проснетесь в реанимации, но мы будем рядом, все будет в порядке, мы сделаем все для того, чтобы во время исследования вы хорошо дышали, проснулись и уехали домой самостоятельно".

И это правда, на самом деле. Можно так говорить — дорогого стоит, когда пациент находится в безопасности, он знает, что все будет с ним хорошо, и все доктора вокруг знают, что они делают и зачем.

Хорошо, у меня еще есть один вопрос. А у меня есть на футболке, наверное, вы не видите, зрители тоже, но внизу написано: "Хорошо фиксированный пациент не требует анестезии". Ну, мы же понимаем, что это на самом деле не так. Требует наркоза пациент любой, который идет на бариатрическую операцию.

И правда ли, что полным людям действительно нужно больше наркоза, чем в обычной ситуации? Окей, это же не только препараты, которые называются пропофол, что-то еще. Вот, расскажите об этом чуть-чуть.

ВА: Да, отчасти это правильно, но я бы немного перефразировал вопрос так: скорее всего, им нужен более тщательный подбор дозировки. И тут нужно ориентироваться не на общую массу тела пациента, а на мышечный компонент, то есть на мышечную массу тела. Это даже не идеальная масса тела, а именно мышечная масса тела. Потому что у пациентов без ожирения мы дозируем препараты, исходя из килограммов массы тела. Но в случае пациентов с ожирением, если мы будем руководствоваться тем же принципом, многие препараты будут в передозировке. А, например, в случае тех же жирорастворимых препаратов, их может быть недостаточно.

Если мы будем ориентироваться на мышечную массу тела, соответственно, мы сможем правильно подбирать и правильно титровать эти дозировки. Так что, да, действительно, я бы сказал, не больше требуется препаратов для наркоза, а несколько иначе, чем пациентам.

МВ: Нужно правильно произвести расчеты.

ВА: Да, правильные расчеты на правильные килограммы массы тела.

МВ: И, наверное, как раз-таки, может быть, перед операцией вот именно это исследование, которое позволяет нам определить состав тела человека, процентное соотношение мышц, жира, жидкости, поможет анестезиологу более правильно рассчитать количество препаратов, дозировку, которая будет необходима для проведения наркоза во время операции.

ВА: Да, и препаратов, а также и параметров искусственной вентиляции легких и всего этого, конечно же, потому что легкие пациентов-то они не такие, как их общая масса тела.

МВ: Так, понятно. Но вот такой вопрос от хирурга, который занимается хирургией ожирения: почему сегодня даже при индексе массы тела 50 (может быть даже больше), то есть, так скажем, при суперожирении, да? Пациенты, которые могут весить 200–250, даже больше килограммов, сегодня таких пациентов берут в операционную, и у нас есть возможность таким пациентам помогать, делать операции, хотя раньше таким пациентам, может быть, даже и отказывали в хирургии.

ВА: Мне кажется, это связано с тем, что на сегодняшний день усовершенствовалась техника в операционных, усовершенствовались наркозные аппараты. Вообще, в целом поменялись подходы к таким пациентам, потому что, мне кажется, медицина стала больше внимания уделять этой проблеме, потому что проблема довольно-таки глобальная. На сегодняшний день около 70% взрослого населения так или иначе страдает либо лишним весом, либо ожирением. И поменялись подходы в плане от момента поступления пациента в клинику. Например, вот может показаться банальным вопрос, но в клинике должны быть подходящие медицинские рубашки для пациентов с выраженным ожирением, потому что как будет этот пациент транспортироваться в операционную? Иногда бывает, что пациенты идут пешком до операционной. Как будет ему комфортно? Для него это будет стресс, если он будет идти в домашнем халате, может быть. Или также кровати, оснащение палат, многофункциональность этих кроватей, специальные матрасы должны быть у этих пациентов. В операционной должен быть операционный стол, который выдержит, и еще позволит маневрировать во время операции. Также он должен быть трансформируемым, этот стол, да, чтобы можно было добавить, расширить его, чтобы пациент мог комфортно лечь, и мы могли профилактировать различные позиционные сдавления, потому что риск у пациента, к сожалению, очень высокий.

Появились многие усовершенствованные технологии в анестезиологии, именно потому что это различные альтернативные методы при интубации, при трудных дыхательных путях, как мы уже говорили про это, наркозные аппараты экспертного класса. Также препараты стали намного безопаснее, также есть ряд препаратов, которые являются антидотами, например, к нейромышечным блокаторам, миорелаксантам. Я думаю, все эти факторы в совокупности позволяют сейчас брать в операционную пациента с любым ожирением.

МВ: Пока пациента можно доставить в операционную и пока пациент, извините, помещается на специализированный операционный стол (не на каждый операционный стол пациент с ожирением может поместиться), пациента можно прооперировать. Кстати говоря, иногда ситуации бывают такие, когда ставят в операционной два операционных стола рядом и проводят операцию.

Ну, и в целом, сейчас уже сложно себе представить ситуацию, когда операцию произвести нельзя, только если там нет каких-то очень супер-серьёзных проблем с сердцем, да и то, такие проблемы тоже можно решить, такие задачи, да?

ВА: Ну да, мне кажется, главное — максимально компенсировать пациента и, как мы уже несколько раз сказали, безопасно подойти для него к операции.

МВ: Надо сказать, что, кроме всего прочего, нужно, конечно, обращать внимание на нюансы. Как говорил мой отец, хирург: «Всё большое состоит из мелочей». И даже такие мелочи, как профилактика тромбоэмболии в отношении необходимости надевать на пациента перед операцией компрессионное бельё, имеет большое значение. У пациента с ожирением, к сожалению, зачастую просто невозможно сделать это технически.

В Ильинской больнице, например, ну и в других клиниках, есть такие специальные девайсы. Это называется перемежающаяся пневмокомпрессия. И пациент, у которого этот девайс используется, находится в максимальной безопасности в отношении этого тяжелого осложнения.

Мы сейчас говорим о вещах, которые нам понятны, и всё-таки о каких-то историях, которые заканчиваются хорошо. Но иногда бывает так, что мы в новостях, в новостной ленте, в интернете, ещё где-то читаем новости нехорошие. И в новостях пишут о том, что пациенту делали, может быть, в какой-то небольшой частной клинике операцию, достаточно, может быть, простую — может быть, ринопластику, ещё какую-то другую пластическую операцию, и не только. И вот вдруг, в итоге, операция прошла хорошо, но пациент погиб. Такое бывает. И через какое-то время становится понятно, что у пациента был высокий индекс массы тела, у него было тяжелое ожирение, может быть, тяжелое апноэ. Вот, скажите, пожалуйста, с вашей точки зрения, почему такое может происходить, и можно ли такую ситуацию предотвратить?

ВА: На мой взгляд, такое может происходить ещё и во время начала анестезии. Иногда есть такие новости, когда говорят: «При введении в наркоз пациента что-то произошло», и даже операцию не начали. Ну и да, действительно, бывает, когда в послеоперационном периоде это случается.

Мне кажется, это из-за недостаточной компетенции специалистов, которые участвуют в этом, потому что, я думаю, немногие клиники, например, готовы к принятию таких пациентов — ни на предоперационном этапе, ни на интраоперационном этапе, во время индукции в анестезию. Да, это всегда слаженная работа команды: туда входят анестезиологи, которые обсуждают свой план действий с медсестрой-анестезисткой, обсуждают это с хирургом, который присутствует в операционной, обсуждаются план А, план Б, подготовлены все необходимые девайсы. Очень важно иметь, например, хорошую команду эндоскопистов. Да, я думаю, об этом вы можете тоже добавить, потому что можно выбрать, например, интубацию в сознании,  эндоскопически ассистированную.

Ну, мне кажется, что, во-первых, это недостаточная оценка этих пациентов и сложность этих пациентов, потому что зачастую это же бывает один анестезиолог в небольшой клинике с недостаточным опытом.

МВ: Без палаты пробуждения, без реанимации.

ВА: И это важный момент. Очень важный момент, потому что я вообще считаю, что все пациенты после любых анестезий должны пробуждаться в палате пробуждения перед тем, как поступить в свою палату, а пациенты с ожирением — подавно. Потому что они должны иметь более углублённый мониторинг. В частности, допустим, мониторинг дыхания.

Мы уже говорили о том, что эти пациенты с обструктивным апноэ зачастую, и если даже использовать просто банальную пульсоксиметрию, пульсоксиметрия очень поздно покажет, что была остановка дыхания у пациента. То есть, да, покажет тогда, когда уже прошло несколько минут. Какое-то время, да.

И для этого, например, сейчас есть назальные канюли, кислородные, у которых есть датчик углекислоты, который подключается к монитору, и он улавливает углекислоту, которую мы выдыхаем, тем самым даёт нам понимание о том, что пациент дышит.

МВ: То, что он в итоге делает вдох и выдох, и это происходит в реальном времени, так скажем.

ВА: Да, и это вот абсолютное показание для этих пациентов — иметь эти назальные канюли, подключать их и проводить мониторинг дыхания.

МВ: Да, и вот вы как раз упомянули о том, что анестезиологи должны быть в очень тесном контакте с эндоскопистами, потому что у всех, ну почти у всех пациентов, к сожалению, есть трудные дыхательные пути, их можно распознать заранее. И если мы понимаем, что у пациента трудные дыхательные пути, доктор-анестезиолог накануне, сообщает об этом службе эндоскопии в клинике, как у нас, допустим, это происходит, и мы даже можем применить интубацию в сознании.

Что это значит? Это значит, доктор-эндоскопист поднимется в операционную, пациент не будет спать, мы анестезируем дыхательные пути, верхние, голосовые связки, и под контролем эндоскопа в трахею устанавливаем трубку для дыхания, для проведения наркоза, интубационную.

Я много раз это делал пациентам, и с ожирением в том числе, это абсолютно… ну, не то чтобы процедура, которая не приносит сильно большого дискомфорта, но это процедура, которая на 100% может обезопасить пациента от непоправимой истории. Да, безусловно, это так.

Я, кстати говоря, хочу вотпользоваться случаем и передать большой привет нашему общему другу и коллеге Вадиму Сизову, с которым вместе мы ещё в институте хирургии имени Вишневского начинали пропагандировать эту методику и внедряли её в такое, так скажем, более рутинное использование в клиниках.

Ну и в целом, наверное, говоря о пациентах с ожирением, мы сейчас понимаем, что работа с таким пациентом должна быть в команде специалистов, которые занимаются его здоровьем, и главной фигурой внутри этой команды должен быть сам пациент. А все остальные специалисты, анестезиолог в том числе, это специалисты, которые заботятся о его здоровье и его безопасности.

ВА: Да, полностью согласен, как и у любого хирургического пациента с сопутствующими тяжелыми заболеваниями. Так и должно быть в идеале.

МВ: Ещё есть один вопрос. Недавно, а именно 5 марта (прошло почти уже три месяца, и скоро, кстати говоря, мы покажем результаты этой операции), 5 марта мы сделали впервые в Ильинской больнице, а как оказалось, ещё и впервые в Москве и в Московской области, эндоскопическую рукавную гастропластику — бариатрическую операцию без разрезов.

Мне как хирургу эта технология понятна, и я уже вижу её перспективы. Скажите, пожалуйста, вам как специалисту - анестезиологу, который был непосредственно врачом-анестезиологом у нас в операционной у нашей пациентки, насколько вы эту хирургию видите перспективной в хирургии ожирения, ну и как она вообще в принципе вам кажется, насколько правильной?

ВА: Перспективной я её действительно вижу из-за того, что это малоинвазивная хирургия. В первую очередь нас, анестезиологов, во время операции волнует пневмоперитонеум, который необходим для выполнения лапароскопических операций, то есть, простыми словами для наших слушателей, это углекислый газ, который необходим, чтобы раздуть живот, и у хирурга был обзор. Но этот углекислый газ и раздутие само вызывает ряд проблем у пациента, у которого исходно есть ожирение и, соответственно, довольно-таки высокое внутрибрюшное давление, которое может быть обусловлено. Потом могут быть многие интраоперационные осложнения - это повреждение почек, это, конечно же, проблемы с дыхательной системой, уменьшается объём лёгких.

И благодаря тому, что это не делается во время эндоскопической гастропластики, то это, безусловно, плюс для пациента. Потому что пневмоперитонеум приводит к болевому синдрому, который требуется потом купировать в послеоперационном периоде. А мы знаем, что у пациентов с ожирением также особый подход в обезболивании — это минимизация опиоидов, но как-то этих пациентов нужно обезболивать, и если, собственно, нет субстрата этой боли, то это тоже плюс для безопасности наших пациентов.

Ну, мне кажется, что эта методика имеет право на жизнь, и она будет развиваться, потому что в первую очередь это безопасно для наших пациентов.

МВ: Когда мы обучались этой технологии в Саудовской Аравии, специалист, который нас учил, профессор Ает, говорил о том (а он сделал больше 5000 таких операций), сказал о том, что самое главное преимущество этой хирургии — то, что нет рисков развития такого тяжелого осложнения, как несостоятельность линии швов. Именно поэтому такую хирургию там применяют и даже для детей, начиная с 10-летнего возраста.

А я помню, что недавно я выступал на конгрессе хирургическом, где докладывал как раз первую нашу операцию эндоскопическую без разрезов. И один из профессоров меня спросил, говорит: «Михаил, скажите, пожалуйста, но ведь есть рукавная резекция желудка лапароскопическая или роботическая, которую вы делаете. Вот зачем тогда ещё предлагать пациенту другой вид хирургии, другой доступ, потому что примерно результаты те же самые? Какой смысл в этом?»

А у меня есть ответ на этот вопрос. Смысл в том, что есть большое количество пациентов, к сожалению, которые просто боятся операций. И вот именно эта хирургия без разрезов, через рот, во время гастроскопии, так скажем, вот это именно, наверное, те пациенты, которым можно и нужно предлагать для того, чтобы как минимум предупредить развитие ещё более тяжелого ожирения, а в лучшем исходе, в лучшей ситуации — максимально снизить вес и максимально долго его удерживать.

Потому что, как мы сегодня тоже с вами до этого подкаста говорили, ведь кажется очень естественным и правильным, если желудок у пациента с ожирением со временем расширился, увеличился в размерах, кажется очень логичным ушить его изнутри, а не отрезать его большую часть, как это делается во время рукавной резекции желудка, а просто его уменьшить изнутри и дать пациенту ключ к эффективному снижению веса.

ВА: Да, ещё вдобавок к плюсам этой методики скажу, что, к примеру, для проведения лапароскопической хирургии требуются довольно-таки большие дозы мышечных релаксантов, опиоидов, потому что требуется глубокая анестезия, чего не нужно, когда это проводится эндоскопически через рот. Тоже ещё один плюс. А также вот вы сказали про несостоятельность анастомозов или швов — ведь пневмоперитонеум и абдоминальный компартмент-синдром, то есть высокое внутрибрюшное давление, это же ещё один фактор ишемии кишечника, что и приводит потом к несостоятельности. Так что, мне кажется, одни плюсы.

МВ: Ну да, ну посмотрим, ещё методика только развивается, и в наших руках в том числе, будем дальше смотреть за результатами. Ваагн Ашотович, я традиционно, во-первых, хочу поблагодарить вас за сегодняшнюю такую очень обстоятельную беседу. Мы обсудили большое количество вопросов. Понятно, что всё обсудить, наверное, невозможно в рамках ограниченного времени, но если у наших зрителей появляются вопросы, пожалуйста, пишите комментарии.

На какую-то часть этих вопросов мы ответим. Большую часть, скорее всего, лучше всего обсуждать непосредственно со специалистом на консультации. И у меня к вам просьба, естественно, традиционно: какие-то у вас наверняка есть пожелания, напутственные слова нашим зрителям.

ВА: Да, спасибо большое, Михаил Игоревич. Действительно, про анестезию в такой глобальной проблеме, как ожирение, можно говорить бесконечно, причём на всех этапах лечения — на предоперационном, интраоперационном и послеоперационном.

В плане напутствия нашим пациентам я бы хотел сказать, что если проблема уже есть, и вы пришли к тому, что специалисты вам говорят, что вам требуется хирургическое лечение ожирения, не стоит с этим тянуть, потому что, к примеру, возраст у пациентов является независимым фактором прогнозирования рисков интраоперационных осложнений у пациентов с ожирением. Поэтому чем раньше вы придёте к этому решению, тем лучше.

Ну и, конечно же, тщательнее выбирайте не только хирурга, который сделает эту операцию блестяще, а именно всю команду и обязательно место, где вы будете проводить свою операцию.

МВ: Но это, на самом деле, действительно важный фактор. И мы не то что прям рекламируем больницу, хотя, естественно, мы говорим о той больнице, в которой мы работаем, без этого никак, но, дорогие друзья, если всё-таки вы надумали об операции, если вы всё-таки надумали, может быть, даже о том, чтобы сделать гастроскопию, но у вас есть такая проблема, как ожирение, подумайте о том, что нужно выбрать, как правильно сказал Ваагн Ашотович, не только хирурга или врача-эндоскописта, но нужно выбрать именно ту клинику, в которой вы будете в максимальной безопасности во время проведения либо операции, либо процедуры.

ВА: Да, просто не стоит это делать на первом этаже жилого дома.

МВ: Ну, да, так образно говоря.

ВА: Потому что все вести, которые приходят потом из следственного комитета, они приходят вот из таких, чаще всего оттуда. Я имею в виду, что подходите к этому вопросу более избирательно, придавая нужную важность этому всему. И консультация анестезиолога перед операцией, она в случае таких пациентов с ожирением, она должна быть не как перед операцией, например, ринопластики у здорового пациента 25 лет.

Всегда это тяжелые пациенты, всегда у них выраженный коморбидный фон, и чем раньше их проконсультирует анестезиолог, и чем раньше вы определитесь с рисками и необходимыми коррекциями своих проблем, тем лучше и безопаснее для вас пройдёт интраоперационный и послеоперационный период.

МВ: У меня, кстати говоря, тоже ещё небольшое дополнение по поводу того, что не нужно затягивать, как и с любой проблемой. Все пациенты, которых мы оперируем, и которые имеют хорошие результаты по снижению веса, говорят только одно. Говорят: «Доктор, вы знаете, я жалею только об одном — я жалею только о том, что не сделал эту операцию раньше».

Поэтому, пожалуйста, мы к вашим услугам, если у вас есть такая непростая проблема, то мы вас ждём к нам на консультации в нашей команде Obesity Board, в нашей команде врачей, которые занимаются проблемой ожирения наших пациентов.

Дорогие друзья, наш сегодняшний подкаст подошёл к концу. Я напомню, что у нас сегодня был в гостях доктор-анестезиолог, заведующий отделением анестезиологии Ильинской больницы, кандидат медицинских наук Ваагн Ашотович Аветисян.

Спасибо большое, Ваагн Ашотович, я пожму вам руку, хоть это может быть и неудобно. И Михаил Выборный, хирург, бариатрический хирург, который занимается хирургией ожирения. Спасибо большое и до новых встреч.