Выпуск 4.1 | Вакцинация, слабый иммунитет и противовирусные препараты: о чём спорят родители и врачи?

Анна Козлова: Здравствуйте, уважаемые друзья, коллеги, слушатели! Мы продолжаем серию подкастов Ильинской больницы, и настоящий сезон, четвёртый сезон, посвящён детским болезням. И веду его я, кандидат медицинских наук, детский иммунолог, детский ревматолог, руководитель Центра аутовоспалительных заболеваний Ильинской больницы Козлова Анна Леонидовна. И с огромным интересом, с огромным, наверное, предвкушением сегодняшнего разговора я хочу представить педиатра «всея Ильинская больница» — Дегтярёва Андрея Сергеевича.

Здравствуйте, Андрей Сергеевич. Очень рада вас видеть здесь и приветствовать. Расскажите, пожалуйста, для начала о себе: как вы пришли в педиатрию?

Андрей Дегтярев: Здравствуйте, друзья. Это гордо звучит, потому что первый пациент в Ильинской больнице был ребёнок — девочка с травмой голени, которую, в общем-то, я и принимал.

Если касается моего, скажем так, попадания в педиатрию, наверное, в жизни всё всегда случайно. Часто возникают такие случайности...

АК: Случайности не случайны.

АД: Да. Я не собирался быть педиатром.

АК: Вы учились, наверное, на педиатрическом факультете?

АД: Конечно. Потому что я на лечебный просто не поступил. Это, кстати, вообще частая история: когда ты видишь себя взрослым врачом, у тебя есть какое-то... ты уже построил примерное будущее, но судьба сложилась по-другому. Ты поступил на педиатрический факультет, потому что в своё время там был недобор. В связи с этим ты оказываешься на другом факультете.

Ни разу об этом не жалею. Я даже рад, что так оказалось, и потом у меня были даже возможности попасть на лечебный факультет, от которых я, спустя, наверное, год, отказался — и ни о чём не жалею.

АК: Вот вы стали педиатром, и вы сейчас работаете реально в поле. То есть в ваше ведение попадают пациенты абсолютно разной нозологии, с разными проблемами. И это, на мой взгляд, достаточно серьёзный кругозор. Я ни в коем случае не хочу обидеть хирургов здесь, но это умение ладить не под наркозом с детьми, с их родителями, бабушками, дедушками, множеством разных причуд, сказаний, семейных легенд и всё остальное. Всё это везде разруливать. Это то поле мифов, с которыми мы сталкиваемся, и сталкивается в первую очередь педиатр широкого профиля — то есть тот, кто берёт на себя и дальше уже перенаправляет всех пациентов.

АД: Педиатр в первую очередь должен распознать какую-то проблему, и если она узкая, то направить к специалисту, к асу, который её решит. И здесь, наверное, я как человек, который точно знает, к кому нужно направить, в этом разбирается. И самое главное — он примерно... ну, даже не примерно, он точно знает, что здесь есть именно эта проблема, и именно этот узкий специалист поможет. И как раз вот педиатр... Хотя, конечно, все говорят: «Там педиатры — там сопли, там ещё какие-то вакцины, какие-то вот эти вот осмотры». Нет, это однозначно должно быть немного другое, должно быть широко. Это нужно понимать, скажем так, много проблем.

Для примера: ко мне приходит ребёнок, который жалуется, например, условно, на боль справа. Вот просто это типичная такая история: «У меня болит справа». Где болит? Ты смотришь живот, соответственно, исключаешь, примерно понимая, что здесь не хирургический какой-то процесс, ты начинаешь смотреть, допустим, какую-то косточку или ещё что-то. Ага, нашёл условно где-нибудь в районе подвздошной кости болезненность.

И у меня уже в голове щёлкает, что есть проблема, которая, возможно, имеет очень серьёзный характер, и, возможно, мне здесь нужен травматолог-ортопед, который будет исключать...

АК: Остеомиелит

АД: Прекрасно. И так оно и было. И я тут же понимаю, что мне нужен специалист, который прекрасно знает эту патологию. Он приходит и говорит: «О, МРТ». Пожалуйста, мы идём на МРТ, через полчаса у нас есть диагноз — остеомиелит. Я уже передаю этого пациента узкому специалисту, я знаю, что он ему, этому ребёнку, поможет, и, соответственно, мы совместно или он сам помогает пациенту, вылечивает.

И так со всеми нозологиями, по большому счёту. Если ко мне придёт ребёнок с какой-то болью, для меня самое важное — это понять, из какой вообще области эта проблема, кто мне необходим, и что самое главное — я в моменте должен уже начать диагностику, чтобы потом предоставить узкому специалисту доказательство того, что это именно его проблема, и он должен её решить.

Это и есть, наверное, такая педиатрическая уникальность.

АК: Это как раз определение, наверное, в общем понимании, в моём понимании тоже, педиатра. Потому что это безумная многогранность. Это достаточно, всё равно, несмотря на то, что вы говорите, что вы перенаправляете, но это погружённость и знание. Потому что, когда вы направили пациента, вы его сопровождаете. Вы же всё равно потом его ведёте, потому что у этого пациента есть ещё и другие проблемы. И после того, как он решит эту локальную проблему, он вернётся к вам, и он будет с вами дальше контактировать.

То есть это некая всё равно преемственность и семейственность. Но это, в общем, да, такая особенность педиатрии. Так как дети, и порой в семье их не один ребёнок, и все приходят, и все становятся, наверное, членами семьи, может быть, даже сказать, членами педиатрического отделения Ильинской больницы. Потому что, зная ваше такое тёплое отношение, тёплый подход и к родителям, и к детям...

Я знаю, что Андрей Сергеевич покупает игрушки какие-то прикольные, и эти игрушки у него улетучиваются постоянно, потому что те пациенты, которые к нему приходят, они просто их забирают. Да, потому что они правда классные — мне тоже понравились, но они ушли раньше, чем я об этом заявила.

Ну, это здорово.

АД: Знаете, когда-то давно, ещё на пропедевтике, кстати, внутренних болезней... нет, детских уже болезней, профессор нам рассказывал... Я смотрел и мне даже... я не буду, конечно, называть сейчас фамилии, имён, но я смотрел, понимал, что вот этот — это крутой педиатр, это топ. И когда он говорил, что вы должны как педиатры быть где-то примерно в тренде... то есть он говорил, что вы должны быть в тренде, не просто там у подростков, но и у детей малого возраста.

И, соответственно, когда ты заходишь в магазин и ты видишь там «Детский мир», ты обязательно должен туда зайти, посмотреть, что там сейчас творится на полках, кто там сейчас больше всех раскупается.

В этом мне помогает мой сын — он всегда в тренде. Я регулярно слышу какие-то новые... ну, все детские игрушки и прочее.

АК: Как я в подростковых... в молодых взрослых.

АД: И поэтому, в общем-то, это тоже помогает. То есть я прекрасно понимаю, что я иду на приём к пациенту, и я уже думаю: «Ага, возраст такой-то, значит, сейчас интерес у них примерно вот такой-то». И уже на приёме у меня там, условно, лежит моя боевая единица, которую я буду использовать для того, чтобы привлечь внимание. Потому что ребёнок должен на приёме... он должен быть, во-первых, твоим другом. А потом уже ребёнок понимает, что ты безопасен, с тобой можно решать проблемы. И в этот момент мы, в общем-то, находим общий язык, и приём проходит… Понятно, что я ищу проблему, но он идёт уже в игровой форме. А это очень важно.

АК: Андрей Сергеевич, вы сказали, что вы не только педиатр, но и неонатолог. Неонатолог — это доктор совсем крошек, совсем малышей, да? Который прямо вот... Ну, неонатология — это, если не ошибаюсь, от момента рождения до конца первого месяца жизни.

Вот что вы считаете, наверное, важным отследить, увидеть в первые, наверное, часы и дни жизни ребёнка? Какие самые важные манипуляции, действия должны быть? Что может, в общем, сразу броситься в глаза? И как должен, наверное, правильный, может быть, алгоритм действий, порядок действий родителей, врача... На что нужно обращать внимание, а что является, в общем, ходом естественных событий?

Я понимаю, что вопросы очень, наверное, ёмкие, но, наверное, какие-то главные, такие вот вещи основные... Вот ребёнка принесли домой...

АД: Да, это если принесли домой, как говорится, из роддома на третьи сутки, когда всё хорошо, гладко после родов. И здесь, конечно, всё гораздо проще. Понятно, что родился малыш, первые три дня, естественно, под присмотром врачей... если это... Кстати, не домашние роды, потому что это тоже беда.

Но если у нас всё физиологично, всё стандартно, всё в норме, малыш родился, на третьи сутки отпустили домой, показали, как кормить: грудное молоко или это смесь — в любом случае рекомендации доктора из роддома дают.

Три, по сути, самых главных момента: это весовые показатели, усвоение пищи (то есть режим кормления, когда ребёнок кушает и его ничего не беспокоит) и какие-то соматические состояния... ну, не дай Бог, температура. И, по большому счёту, ничего такого быть не может. Я имею в виду соматическое состояние, подразумеваю, что ребёнок активный, кушает, пьёт, ничего не требует. Понятно, что если ребёнок отказывается от еды, он вял, соответственно, у него нет каких-то физиологических отклонений (я имею в виду стул и прочее) — это, конечно, тоже беда.

И я не приверженец того, что нужно сразу бежать к педиатрам и срочно предпринимать что-то... Хотя в нашей стране хорошо развита патронажная служба. По крайней мере, если не врач, то медсестра точно придёт посмотреть, всё ли в порядке. И если всё хорошо так продвигается, то, пожалуйста, в месяц — первый осмотр с оценкой веса, ростовых показателей и уже какие-то общие вопросы по дальнейшему его ведению.

Другой вопрос — это когда есть малыши, рождённые раньше срока. Я не люблю слово «недоношенных». То есть понятно, что сроки бывают разные. Это может быть 28 недель, и который находится длительное время в больнице. И там при выписке уже из стационара (потому что роддом там давно закончился) — это совсем другое.

Там и рекомендации совершенно другие. И, конечно, этот ребёнок, возможно, требует более пристального внимания педиатра. Есть детки, которые рождаются чуть раньше, условно берём 33–35-ю неделю, которые просто раньше родились, при этом у них могут быть абсолютно нормальные росто-весовые показатели.

Фактически этот ребёнок может наблюдаться ровно точно так же, как и обычный малыш, но понятно, что он требует какого-то наблюдения в роддоме, не более того.

АК: Но есть тут ещё такое понятие, как ребёнок доношенный, но незрелый.

АД: Это тоже, да. Морфофункциональная незрелость — никто не отменял. Конечно, эти детки тоже требуют более пристального внимания. Хотя, опять же, если ребёнок кушает, набирает в весе, в росте, его ничего не беспокоит, и родители при этом понимают, есть план определённый, которого придерживаются, то в этом случае можно вести этого малыша ровно точно так же, как и обычного, рожденного в срок ребёнка.

АК: Я тут в процессе, как раз говорили, пыталась ещё добавить про ваше отношение к домашним родам.

АД: Ну, конечно, конечно, я против. Ну, во-первых, это... Мы же о чём думаем? О безопасности матери и ребёнка. Безопасно рожать дома? Хоть какие там условия создать. Там что, реаниматолог рядом будет со своей аппаратурой стоять? А если что-то пойдёт не так? Небезопасно. Поэтому, конечно, я против. Я тут ещё в последнее время часто слышу — лотосовые роды.

АК: Лотосовые?

АД: Лотосовые, да.

АК: Поделитесь.

АД: Ну, это такое уже из серии вообще каких-то фильмов ужасов, когда плацента и сама, собственно, с ребёнком, без перерезания пуповины, выходит вместе с плодом и потихонечку мумифицируется с каким-то количеством времени. Ребёнок при этом рядом лежит — то есть кроватка, там ребёнок, рядом тазик, там плацента, которая потихонечку гниёт (а по-другому это не назовёшь). Ну это безопасно? Нет, конечно.

АК: Это что-то, да, такое вот из средневековья и фильмов ужасов, я с вами согласна. Ещё хочу от себя добавить, что когда роды происходят в профильных учреждениях, то на первые сутки жизни проводят скрининговые методы исследования. Да, это достаточно серьёзная проблема, и у нас много разных скрининговых программ, неонатального скрининга на врождённые патологии.

И вот если успеть выявить эту проблему, то можно её исправить, и мы получим социально здорового и значимого члена общества. А если роды прошли не в специализированных условиях, учреждениях, то, собственно, мы можем потерять человека.

АД: Конечно, и время, и, ни дай Бог, жизнь ребёнка. Я абсолютно с этим соглашусь. Это вообще в обязательном порядке. Я даже рад, что сравнительно недавно (если можно так говорить), помимо пяти основных болезней, ещё добавили. Соответственно, сейчас их одиннадцать, если я не ошибаюсь.

АК: Я не могу сказать, сколько их суммарно, но я знаю, чем оно пополнилось.

АД: Конечно, эти все болезни пополнились, и теперь, можно сказать, в течение первых дней жизни, уж тем более в течение первого месяца жизни, мы точно можем понять, есть ли у ребёнка то или иное заболевание.

Муковисцидоз тот же самый, фенилкетонурия, гипотиреоз — это всё очень важно. И если, конечно, на этапе, скажем так, раннего, даже новорождённого возраста, родового возраста, выявить эту проблему, потом нам будет гораздо легче её вообще предотвратить, остановить, вылечить, вести и так далее, нежели когда это будет уже после начала клинических проявлений, и уже будет беда-беда.

АК: От себя добавлю, что ввели как раз в неонатальный скрининг первичного иммунодефицита — так называемые клетки TREC/KREC, которые оценивают как раз T- и B-лимфоциты. И на первых днях жизни мы можем понять, есть ли у ребёнка тяжёлый дефект иммунитета. И если он выявляется, то ребёнок тут же маршрутизируется в определённое специализированное учреждение и ведётся специалистами, и вполне возможно, сразу же направляется, ему проводится трансплантация гемопоэтических клеток. Это очень важный момент — именно не упустить, не потерять то самое время. А если роды совсем не в специализированных учреждениях, то как раз весь этот процесс, весь этот очень важный период жизни ребёнка, семьи, родителей, он может быть потерян, упущен безвозвратно абсолютно.

Скажите, пожалуйста, как вы относитесь вообще к вакцинации? Потому что период жизни ребёнка, если мы говорим такую стандартную, типичную ситуацию, всё-таки начинается жизнь ребёнка вот уже во внешней среде — в роддоме. И первые дни он вакцинируется. Он вакцинируется, да, и БЦЖ от туберкулёза, и гепатит B, и в дальнейшем, проводится вакцинация. Но начало — всё равно в роддоме.

У нас есть разные абсолютно мнения, направления... Вот ваши личные отношения, ваш опыт?

АД: Мнение моё и моих коллег, конечно, это безусловно, безукоризненно — это обязательно. То есть вакцинация она необходима, она жизненно необходима. Ну, не зря же, если окунуться в историю... До XIX века люди, ну, мало того, что не могли вылечить болезнь, а смертность-то какая была! И только после, там, благодаря товарищу Дженнеру и второй...

АК: Пастер.

АД: Точно.

АК: Луи Пастер.

АД: Да. Вообще, я, кстати, не знаю, у них памятники стоят?

АК: Стоят. В Париже.

АД: Точно.

АК: А в Санкт-Петербурге есть институт.

АД: Институт — это да, это понятно. Но так вот к чему я всё это? Сколько было предотвращено, в первую очередь, смертей, и потом уже выработка коллективного иммунитета. И в настоящий момент вакцинация, она, конечно, к сожалению, очень часто подвергается и сомнениям, и критике, и что мы только не слышим...

Я вот только одно понять не могу: вы мне доказательство хоть одно принесите. Ну, вот, ну, статьи, там... где вот это всё? Это же просто разговоры.

АК: Теории, да, там много, они все, конечно, на мой взгляд, тоже безосновательные. И мне очень нравится фраза о том, что мы вакцинируем тех, кого любим. Сами-то родители вакцинированы, а вот дети абсолютно беззащитны.

АД: Конечно, если брать все болезни типичные, которые входят в обязательную, по сути, вакцинацию, это плановая вакцинация, это наша дифтерия, коклюш, столбняк и прочее. Вот я за свою практику, слава тебе Господи, не видел дифтерию. И дай Бог, я её никогда не увижу, да, потому что своих пациентов, конечно же, я всегда стараюсь вакцинировать максимально и в те сроки, которые необходимы.

И понятно, что для меня это очень, это очень важно. И возвращаясь к коллективному иммунитету, почему мы не видим этих болезней? Вот, пожалуйста, это в те времена, когда были вакцинированы практически все, и на этом фоне мы добились того вот иммунитета, который у нас есть сейчас. Сейчас я уверен, конечно, он подвергается вот таким вот небольшим, уже мне кажется, брешам, которые, возможно, могут превратиться в дыру, к сожалению. Но в любом случае с этим антивакцинаторством бороться надо. И я могу сказать, что здесь всё-таки, когда ко мне приходят пациенты, которые не вакцинировались, но когда ты начинаешь объяснять на примерах, в первую очередь на фактах, статей, понятно, что ты можешь показать миллион статей маме и папе, которые их прочитают, ничего там не поймут.

А когда ты доносишь это до них, чем это грозит, почему это важно, почему это нужно делать, то в некоторых случаях они приводят детей на вакцинацию, и некоторые детки уже даже после трёх лет получают к 7 годам хороший прививочный сертификат, в котором есть достаточное количество вакцин, чтобы идти с гордостью в школу и так далее, и не бояться за то, что там где-то будет какая-либо инфекция их преследовать.

АК: Ну, со своей стороны, я так дополню, скажу, что, так как я детский ревматолог, я занимаюсь иммунными заболеваниями, то достаточно длительное время в нашей стране было табу на вакцинацию детей с ревматическими заболеваниями. Прямо вот считалось, что это тот фактор, который может спровоцировать обострение заболеваний. Если посмотреть на то, что делают наши зарубежные коллеги, они вакцинируют, несмотря ни на какое наличие основного заболевания.

Несколько лет назад лёд тронулся и у нас, и Ассоциация детских ревматологов России тоже начала вакцинировать детей с ревматическими заболеваниями. И по их сведениям, по тем данным, по тем исследованиям, что они провели и проводят до сих пор, у них не зафиксировано ни одного обострения основного заболевания.

То есть вот создались некие когда-то мифы, что этих детей не надо вакцинировать, причём никаких приказов, указов, распоряжений в этом отношении не было дано. Это как-то, в общем, кто-то где-то порекомендовал, оно закрепилось, разошлось, и чтобы не дай Бог ничего не развилось, решили вообще запретить, как это обычно бывает со всем. Поэтому вот это всё приобрело какую-то очень гипертрофированную форму.

Поэтому даже детей с ревматическими заболеваниями в настоящее время в нашей стране вакцинируют. И я, собственно, своих детей, которых я веду с аутовоспалительными заболеваниями, с нарушением врождённого дефекта иммунитета, я также вакцинирую. Есть особые условия, но дети живут в социуме, дети живут в обществе. Они сталкиваются всё равно с инфекцией, им нужно вырабатывать иммунитет, им нужно иметь какую-то защиту, поэтому вакцинация здесь абсолютно не противопоказана, а даже больше показана всем детям.

Андрей Сергеевич, я хотела, наверное, спросить, ну вот помимо вакцинации, ребёнок дома родился, он вакцинирован, и наступает определённый возраст, когда ребёнок из домашних условий выходит в тот самый социум и начинает...

АД: Болеть. Это абсолютно нормально, и так должно быть.

АК: Болеющий ребёнок — это нормально.

АД: Как это ни странно звучит. И это, кстати, про вашу тему, Анна Леонидовна, я обожаю этот вопрос на приёме. Я думаю: «Ну всё, сейчас вы попали на мою лекцию». Когда они говорят: «У нас слабый иммунитет. Мы все, слабый иммунитет, мы всё время болеем, а что нам теперь делать? А вот у нас ….».

И тут я понимаю, что, ну, конечно, здесь всё просто, надо просто объяснить этим родителям, что не существует никакого слабого иммунитета. Вот есть иммунодефицитное состояние — когда вот ваша история, Анна Леонидовна, и это беда в каком-то смысле слова, это совсем по-другому. И не дай Бог обычному родителю, который приходит с нормальным ребёнком, который болеет 12 раз в год, как бы это ни страшно звучало, и говорит, что у нас слабый иммунитет. Не существует этого слова. И начинаешь объяснять, что вплоть до того, что на самом деле этот иммунитет ребёнка, он, наоборот, очень хорошо работает, он реагирует на всякую гадость, которая вокруг летает. Этих вирусов вокруг нас тьма, а попадая в этот социум — садик и школы, неважно, ещё куда-то, или он раньше там начал посещать какие-то развивающие курсы и прочее, начинает общаться. И общается не только ребёнок, и его иммунитет тоже начинает реагировать, и вирусы начинает тоже общаться: его пошли к тому, этого пошли к этому, там ещё кто-то пришёл, и вот они друг другу там начинают передаваться, как говорится.

И я всегда им говорю так: всегда, если в этих случаях эти сопли... Если сейчас меня смотрят мои пациенты, они знают, что я дальше скажу: если эти несчастные сопельки никогда не заканчиваются приёмом антибиотиков, госпитализацией в стационар, осложнениями в виде всяких пневмоний, инфекций мочевыводящих путей и неважно, где ещё может быть сформироваться очаг, да и Бог бы с ними, ну пройдут они. Здесь самое важное — это просто помочь ребёнку пережить это состояние. Острый период, лихорадочный, и потом симптоматический. Всё. На этом точка.

АК: На приёме очень часто, вы же знаете, как практикующий педиатр, мама говорит, что что-то такое: «Я не могу выйти на работу. Я только отведу в детский сад, через 3–4 дня он снова с соплями, снова с температурой, 2 недели сидим, 3–4 дня мы ходим. И так постоянно. Я работать не могу, вся семья напряжена, все считают, что у нас что-то не то со здоровьем».

АД: Мы переживём. Опять же, в каких-то случаях, конечно, чтобы в первую очередь успокоить родителей, ты, конечно, говоришь: «Окей». Хотя я всегда говорю, что не люблю брать анализы крови, ну, потому что зачем стресс лишний ребёнку и прочее. Но когда мы, условно, болеем регулярно и достаточно так длительно, то ну окей, давайте сдадим анализ, посмотрим, что там происходит в общем анализе крови.

И когда на фоне этого состояния, вялотекущего насморка, или это повторяется, мы берём анализ крови, я показываю замечательные цифры лейкоцитов, всех этих наших друзей-базофилов, рассказываю, кто за что там отвечает, кто чем занимается, и что вообще происходит, и что внутри-то он здоров, но снаружи сопли.

АК: Родители же, они же не успокаиваются. Они говорят: «Доктор, может, вы не в теме, но есть золотая таблетка. Где-то там, у кого-то мы слышали, какой-то тибетский монах, да, какие-то пилюли, отвары, способы, игры в бубны, на уходящую-приходящую луну, иммуномодуляторы те же самые, иммуностимуляторы и супермодные противовирусные препараты. Если всё это пить по часам, по времени и прямо вот циклично, то мы будем здоровы».

АД: Прекрасно. Пока мы пьём эти препараты, по времени циклично проходит 7 дней. Как раз за 7 дней где-нибудь проходят сопельки. Если они не проходят, ну окей, они пройдут чуть дольше. Вот примерно такие обычно ответы происходят. Но вот в этих случаях, когда, конечно, начинается по-другому не пичкание ребёнка кучей препаратов, я всегда говорю о том, что здесь самое главное — не навреди.

Вот это тоже ключевое слово, когда любой БАД, кстати, он может вызвать аллергическую реакцию, например. Любой противовирусный препарат тоже имеет ряд противопоказаний, и тоже побочные какие-то реакции, аллергические в том числе. Всё просто, надо объяснять. Причём объяснять настолько понятно, настолько доходчиво, чтобы потом в конце, когда ты задаёшь: «У вас есть вопросы?» — мама сказала: «В настоящий момент нет вопросов, я всё поняла, я пошла». А она, скорее всего, придёт через месяц ровно с теми же самыми вопросами. Ну, это же классика жанра.

АК: Это хорошо, если она к вам придёт, а не найдёт вот того, кто будет больше верить в её...

АД: Это зависит уже от врача, который попытался что-то доказать и объяснить.

АК: О тебе я ещё тоже хочу сказать, как иммунолог, наверное, да, ревматолог. Я очень категорично против-против приёма, вот и пишу в рекомендации родителям прямо большими буквами о том, что я против приёма иммуномодуляторов, иммуностимуляторов и противовирусных препаратов.

Дело даже не только в каких-то дефектах иммунитета, а дело в том, что вообще это направление не особенно исследовано, и влезать в тонкие вообще структуры, механизмы иммунитета, не понимая, на что ты как влияешь, ну, совсем неправильно, мягко говоря, неправильно. А то, что можно на выходе получить, наоборот, достаточно тяжёлые заболевания, в лучшем случае, если они не помогут, и в лучшем случае, если это будет просто психосоматическое воздействие. Но я не думаю, что будет какой-то положительный эффект.

Тут положительный эффект вот в отсутствии самого эффекта.

АД: Это я здесь только могу поддержать, потому что, конечно, хотя, будучи ещё молодым врачом...

АК: Вы не очень стары, да.

АД: Ну, я имею в виду, там, в плане начала своей карьеры, ну, конечно же, мы все назначали противовирусные препараты и в попу, и в нос, и куда мы только их не капали. Отчего? От незнания. Где-то не дочитал, не прочитал, и так далее, и тому подобное. Потом уже со временем, когда ты начинаешь окунаться в более сложную, там, доказательную литературу и прочее, там ты уже понимаешь, что: «Ооо, что я делал-то, оказывается».

Но, наверное, всё зависит от самого врача, как он хочет вообще учиться, обучаться.

АК: По моим, наверное, вот таким внутренним наблюдениям, я, конечно, меньше сижу, вообще, наверное, не сижу как врач-педиатр на приёме, как вы, не работаю так в поле, у меня всё-таки есть своя такая ниша, которой тоже вполне достаточно, но в любом случае такие общепедиатрические проблемы не проходят мимо. Мне кажется, поправьте меня, если я не права, что основной, наверное, проблемой частых инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей у детей является разрастание аденоидных вегетаций.

И как раз это тот период, и все наши дети, они живут, как правило, в городе, они все урбанизированы, у нас много выхлопных газов, и лимфоидная ткань, может быть, я тоже опять-таки тут не очень права, она разрастается, чтобы защитить дыхательные пути от попадания этих промышленных пылевых отходов в организм, и всё это, в общем, очень взаимосвязано, и как раз вот этот возраст посещения детского сада, возраст защиты и возраст борьбы с внешними факторами человечества, он как раз вот и попадает.

И очень часто, как мне кажется, что тут может быть такая необходима совместная работа педиатра и врача-оториноларинголога в отношении, может быть, санации очагов хронической инфекции, устранения их, решение, в общем, этого вопроса.

АД: Я живу в лесу.

АК: Как здорово!

АД: Ну, в таком лесном более-менее массиве, поэтому даже я, когда выезжаю в центр мегаполиса, неважно, это Москва или другие города, я после этого чувствую, что у меня прямо либо слизистая совсем высохла, либо после этого у меня есть какие-то там изменения со стороны верхних дыхательных путей.

Ну и если брать, допустим, юг, морское побережье, где-то в других местах живут, там же этого меньше, даже статистически.

АК: Я тут не могу поддержать, не знаю этой темы.

АД: Мне было интересно, пару лет назад я выяснял, потому что пациенты тоже самое говорят.

АК: А тут вытекающий вопрос. Как вы относитесь вообще к сезонному выезду в более жаркие страны, а может быть даже и несезонному, потому что возможность у многих есть выезжать в течение всего года в тропические страны, вот ваши отношения?

АД: Это можно, наверное, сказать про эти вот все вещи, как поддержать здоровье ребёнка, чтобы он не болел и прочее. Я всегда всем говорю, режим, у ребёнка должен быть режим, какой-никакой. Утро, завтрак, обед, ужин, нормальный сон и так далее.

И, конечно же, это посещение всех санаторно-курортных районов и моря и прочее, потому что, ну, сложно сказать, наверное, нет таких каких-то доказательных статей, которые говорят о том, что действительно морской воздух и купание в море, оно даст ребёнку там невероятные силы. Но я точно от себя могу сказать, что есть агрессивные факторы, перегревание, наоборот, переохлаждение и так далее и тому подобное. То есть все эти вещи, нарушение режима сна и прочее, это же все факторы, которые в принципе могут привести к реализации какого-либо вирусного процесса.

Ну, ребёнок нарушил режим, вот раз, пожалуйста, тут уже насморк начался.

АК: Ну да, активация условно патогенной флоры при переутомлении.

АД: Абсолютно. Поэтому когда организм готов к таким агрессивным факторам, например, купается в море, он же не в 36,6 как его температура, а, скорее всего, это градусов 20–22, в летний период - агрессивный фактор? Да, но он к нему, допустим, привыкнет, следующий раз, когда у него будет переохлаждение, организм, наверное, где-то будет подготовлен к этому и не активирует как раз то, что вы говорите.

АК: Ну вот, может быть, в плане такого личного наблюдения это абсолютно не говорит о том, что есть какие-то исследовательские выверенные данные, но я вижу, когда происходит резкая смена климата, когда, например, из Москвы и зимы уезжают в жаркое лето, буквально дней на 10, то 8–7 дней из этих 10 дней ребёнок болеет.

И, конечно, переезд ребёнка, это смена климата, это стрессовая нагрузка, это, безусловно, другая вирусная нагрузка. Это не те вирусы и то микроокружение, что было дома, и это всё начинается с момента поездки — аэропорт, самолёт, поезд, любой транспорт, и вот уже потом по приезду это новое окружение.

И всё это в совокупности, конечно, приводит, наверное, может быть, к сбою иммунной системы, потому что организм ребёнка ослабевает, и он начинает болеть. Это закономерная история, поэтому вот резкая смена климата, часовых поясов — это не совсем на пользу, так скажем, несмотря на то, что изначально всё, конечно, из благих соображений делается.

Скажите, пожалуйста, вот мы разговариваем с вами про курорты, про тропики, про отдых на побережье, сейчас средства массовой информации, чаты родительские, они пестрят как раз информацией про вспышки такого вируса, как вирус Коксаки. Расскажите, что вы об этом думаете, что об этом знаете, ваше отношение, подходы и пути решения.

АД: Я каждый год слышу про вирус Коксаки, каждый божий год нам говорят о том, что на разных побережьях разных стран или где-то вообще у нас в Москве все вирусы, вспышка вируса Коксаки, но это не самый страшный вирус для нормального здорового ребёнка. Да, он некрасивый, потому что на фоне трёхдневной высоченной температуры ещё и поражает кожные покровы, как правило, это наш любимый симптом «перчаточки», «носочки», я показывать не буду. И самое главное, что, опять же, нормальный иммунитет ребёнка справится с этим вирусом буквально за считанные дни.

Да, конечно, если уже элементы есть на кожных покровах, то, как и все элементы, у них есть, назовём это, жизненный цикл, когда он появился, ему теперь надо созреть, потом превратиться в какую-нибудь корочку, отвалиться, рубцы, ну, в общем, это всё занимает время, и это единственное, наверное, что нужно пережить во время течения этого вируса Коксаки. Контагиозность, заразность, да, высоченная, да.

АК: Ну, собственно, как и ветряной оспы.

АД: Да. Вот, поэтому пережить. Другой вопрос, что если, конечно же, взять малышей, которые постоянно с рецидивирующими болезнями. Рецидивы ОРВИ, которые постоянно заканчиваются какими-то пневмониями. На фоне потом ещё этот энтеровирус Коксаки. Это тоже может быть более длительно и, кстати, с осложнениями, неважно где, бактериальными. И здесь, если такие ситуации будут возникать, более того, если на этом фоне ещё возьму какие-то лабораторные тесты, банальный общий анализ крови, в котором я увижу отсутствие вообще каких-либо клеток, которые борются с вирусными инфекциями, тем более бактериальными, то здесь я в первую очередь спрошу себя: «Где Анна Леонидовна?» И не стоит ли мне обратиться уже к ревматологу, иммунологу, чтобы понимать, что вообще дальше мне делать с этим ребёнком, и может быть, там действительно есть какие-то изменения со стороны иммунного статуса.

АК: Спасибо, Андрей Сергеевич, за маршрутизацию, потому что это те моменты, которые очень прям важны в жизни иммунологов — правильно маршрутизировать, правильно заподозрить. Ведь если мы говорим про какие-то рецидивирующие состояния тяжёлых инфекций, таких бактериальных, вирусных, это могут быть неоднократные пневмонии, это может быть поражение кишечника с жидким стулом, это может быть то, что связано с периодической госпитализацией, нуждающейся в терапии системными антибактериальными препаратами, то это, конечно, те звоночки, которые нуждаются в консультации иммунолога и в специфическом обследовании. Слово «иммунный статус» мне, наверное, не очень нравится, но обследование иммунной системы на определённые моменты в клеточном и гуморальном иммунитете.

Вот все эти дети могут идти с рабочим диагнозом «дефект врождённого звена иммунитета», но это одна категория, которую мы можем найти. Может быть какой-то инфекционный агент, а есть собственные дети, вот которыми я, наверное, больше…

АД: На ровном месте, как говорится.

АК: Занимаюсь, да, и являюсь руководителем Центра аутовоспаления, это те дети, которые без инфекционной причины развивают асептическое воспаление. Это могут быть периодические подъёмы температуры тела, это может быть сыпь абсолютно разная: пятнисто-папулёзная, уртикарная сыпь, и сливная, и просто обычная пятнистая. Это может быть сыпь по типу псориаза и везикулярной сыпи, это могут быть и кишечные проявления, и рецидивирующие афтозные стоматиты. Это огромный перечень проявлений аутовоспалительных заболеваний, и эти клинические и лабораторные проявления, многообразие их встречается в практике огромного количества, если не побоюсь сказать, всех специалистов.

АД: Абсолютно верно. Вот как раз для меня, как педиатра, да и вообще для всех педиатров, это стандартная история, это рутина: регулярное наблюдение пациентов с сыпью, с этими температурами бесконечными и прочим. Но чтобы поймать этот момент, когда нужно отправить к иммунологу… Ко мне может ходить ребёнок в течение года, каждый месяц с температурой.

АК: С какой? С фебрильной температурой?

АД: Например. Он раз в месяц даёт 38–39, у него на этом фоне даже могут появляться какие-то сопельки. Всё это, в принципе, потом проходит самостоятельно. Ну, понятно, симптоматическая терапия, не более того. Окей, мы полечились, ушли в социум, возвращаемся обратно. Ребёнку, например, 3–4 года, это начало сада. Соответственно, каждый месяц вот такая история. Вот тут вопрос: мне надо ли здесь уже включать вас, иммунолога?

АК: Мне кажется, надо, наверное, хотя бы однократно, чтобы прямо взглянуть и понять, что мы точно ничего не упускаем. Конечно, более тяжёлые формы воспалительных заболеваний манифестируют прямо с первых дней или месяцев жизни. Но есть формы средней тяжести, и для манифестации их необходим какой-то триггер. Детский сад является прекрасным триггером, потому что ребёнок вышел в чужой социум: с одной стороны, стресс, с другой — вирусная и бактериальная нагрузка поменялась. Всё это служит определённым пусковым механизмом для развития, активации всех его дефектов врождённого иммунитета. И всё это может накладываться вот как раз на такую привычную, наверное, картину часто болеющего ребёнка. Поэтому лучше, наверное, для спокойствия и вашего, и моего, и родителя просто показать. Если это, в общем, просто вот такая типичная история — ну, и слава богу.

АД: Несмотря на то, что я даже не вижу изменений в анализах крови.

АК: Знаете, большая часть, конечно, воспалительных заболеваний протекает с повышением острофазовых белков крови, да, это может быть лейкоцитоз за счёт нейтрофильного сдвига, это и повышение СОЭ, и повышение С-реактивного белка. Но есть часть аутовоспалительных заболеваний, где кровь остаётся спокойной. Например, синдром гаплонедостаточности белка А20, где всё спокойно, а клинические проявления есть. И там может быть определённая семейственность.

И большинство, конечно, аутовоспалительных заболеваний являются генетически детерминированными, то есть мы можем их подтвердить молекулярно-генетическими методами исследований. Но для того, чтобы подтвердить, их нужно хотя бы заподозрить. И это тоже ложится на плечи первого звена, плечи педиатров, которые встречают пациентов и дальше маршрутизируют. Но это, в любом случае, коллаборация работы разных звеньев, разных специальностей детских врачей. Уметь понять друг друга, почувствовать, передать, подхватить.

Я хотела, знаете, поговорить на неоднозначную тему. Я с ней в ряде случаев сталкивалась. Это могут быть такие семейные привычки, даже пищевые привычки. Я сейчас больше говорю про веганов и вегетарианцев, потому что то, как ведут себя родители дома, чем они питаются и чем кормят ребёнка, очень сильно отражается на ребёнке.

И вот насколько вы с этой проблемой сталкивались, что вы видели? Мне кажется, тут ещё такой момент замечательный: когда врач-педиатр встречает родителей, ему нужно собрать огромное количество информации и, может быть, понять, определить, найти тот механизм, который привёл к развитию той или иной проблемы. Вот ваше отношение, ваш опыт, ваше мнение.

АД: Отличный, на самом деле, вопрос. Здесь же, в этих случаях, понятно, что с медицинской точки зрения мы точно можем сказать: ребёнок, который не получает достаточного количества БЖУ (белки, жиры, углеводы), и я уж не говорю про микроэлементы, — рост отсутствует, иммунитет страдает, его развитие психосоматическое, неврологическое, конечно же, нарушается.

И в моей практике один из самых неприятных случаев был, это когда ребёнок заболел — естественно, это типичный гастроэнтерит, несколько раз рвота, жидкий стул и так далее, ничего в общем-то критичного, никакая кишечная инфекция, с нормальной температурой. Но я, приезжая ещё будучи работником скорой помощи, понимаю, что мне какие-то рекомендации в любом случае надо дать. Даю рекомендации, говорю: «Безусловно, сейчас диета, может быть, есть смысл исключить овощи, фрукты в свежем виде, молочные продукты, пережить этот острый момент буквально хотя бы на сутки». На что мне родители говорят: «Мы только фрукты и овощи едим, у нас нет ничего другого. Что вы нам советуете — бульоны, ещё что-то? Нет, мы только фрукты и овощи, у нас такой стиль, образ жизни».

АК: Экологически чистое питание.

АД: Да. И я понимаю, что этому ребёнку, скорее всего, в ближайшие часы, даже несмотря на то, что я купирую рвоту, потребуется госпитализация. И дай бог, чтобы она прошла без экстренной госпитализации в реанимацию в судорогах, когда он потеряет всевозможные электролиты и уже в гиповолемическом шоке попадёт в какое-нибудь реанимационное отделение. Это в лучшем случае, потому что там может быть всё что угодно, вплоть до летального исхода. И такое тоже бывало. Но невозможно объяснить. Там работает всё на таком уровне, что они не принимают информацию никак. Здесь мы можем только угрозой жизни ребёнка объяснить, что хотя бы нужно госпитализировать, чтобы ребёнок получал внутривенную инфузию, раз уж вы ничего не едите и вам нужно есть только овощи и фрукты. И это уже переходит в другой вопрос. Родители, которые против вообще введения чего-либо — это, кстати, чаще всего и антивакцинаторство, вот там же, рядом. Это всё, я даже не побоюсь этого слова, бесовщина, иначе не назовёшь. Я-то в первую очередь переживаю за ребёнка.

АК: Ну да, как любой адекватный врач.

АД: Я же понимаю, что здесь не просто безопасность, а угроза жизни. И с этим бороться нужно, тяжело, но, к сожалению, чаще всего бесполезно.

АК: Я хотела рассказать, может быть, аналогичный случай из своей жизни, но он, слава богу, не практический, как у вас. Я была несколько лет назад на международной конференции, и там была такая форма взаимодействия с участниками, когда представляли… Ну, мы все там специалисты умудрённые, собрались, те, кто занимается дефектами иммунитета, аутовоспалительными заболеваниями, все мы там всё изучаем: механизмы, тонкости, генно-инженерные препараты, все генетические дефекты. И вот нам показывают разные жизненные задачки, рассказывают с предполагающими диагнозами в виде голосования в зале.

И одна задачка очень здорово врезалась в память. Ребёнок первого года жизни, родился абсолютно здоровым, развивался хорошо. Появился жидкий пенистый стул, повышение температуры тела, потеря жидкости, массы тела и, собственно, воспалительные изменения в крови. Мама, папа здоровы, всё прекрасно. И вопрос в зал: чем же болеет ребёнок?

Много было разных вариантов: что это один из вариантов воспалительного заболевания кишечника, что это неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, какие-то обменные нарушения. Один из вариантов — синдром дефицита мелаткиназы и, в общем-то, тяжёлая комбинированная иммунная недостаточность. Потом оказалось, что родители — веганы, и ребёнок длительное время не получал полноценного питания. У него банально сформировалась белковая недостаточность, которая себя клинически проявила вот таким частым разжиженным стулом, который привёл к развитию обезвоживания и кахексии, к вторичному инфицированию, к повышению температуры тела.

То есть, конечно, важность сбора анамнеза, понимание того, как живут родители, чем живут, что у них в головах, что они говорят и что по факту дают ребёнку — это дико важно. И, собственно, это то, что лежит изначально на входе при обращении на плечах педиатров, на плечах тех, кто первое звено, кто принимает весь удар на себя, а потом уже отфильтровывает и перенаправляет по необходимым направлениям.

АД: Это к слову про то, что анамнез — это уже 90% диагноза.

АК: Я возвращаюсь, наверное, к часто болеющим детям. Ну, не отпускает меня эта тема. К детскому саду. Как подготовить ребёнка? Родителям позарез нужно выходить на работу, ребёнка нужно отправлять в детский сад. Ну что делать? Как предугадать развитие всего? Родители адекватные, не будут давать им модуляторы, стимуляторы, не пойдут к шаманам. Вот что им сказать доброго в напутствие?

АД: Главное — в бубен не бить. Что сказать? Конечно, то, как поведёт себя ребёнок в саду, предугадать невозможно. В любом случае это будет стресс, в любом случае это будут какие-то болезни. Какое количество — тоже невозможно предсказать. Но даже если мы, условно, будем его первый год, например, закалять — бегать по снегу зимой, потом залезать в баню и так далее, дабы попытаться поднять его иммунитет…

Ну, опять же, мы подготовим его к агрессивным факторам, которые могут вызвать реализацию, но мы стопроцентно точно не сможем его полностью защитить и сказать, что вот этот ребёнок прошёл огонь, воду и медные трубы, и он пошёл в детский сад, и он не заболеет. Нет, это так не работает, к сожалению. К этому просто нужно быть готовым. И если, как вы говорите, родители адекватные, они всё нормально поймут. Мама или папа в определённый момент возьмут больничный, когда ребёнок будет болеть.

Потому что понятно: если он заболел, вы один день дома температуру посбивали, потом пошли на следующий день в сад, а он, понятное дело, ещё находится не на этапе выздоровления, а в хорошем течении болезни, — это в итоге приведёт в лучшем случае к длительности течения болезни, а в худшем — к осложнению. Поэтому… Ну, невозможно.

АК: Ну, наверное, резюмируя, да, наверное, это здоровый образ жизни и свой собственный опыт.

АД: Режим, питание, всё, что нужно. Свой пример. Вовремя спать.

АК: Спать, да, нормально питаться, не фастфуд, не на бегу, не есть веганское, прогулки, занятия спортом.

АД: Я прекрасно понимаю, что есть некоторые родители, которые живут при 26 градусах в квартире. Ну, есть. Кто-то любит, например, прохладную температуру — у меня есть родственники, у которых в доме 18 градусов норма. И когда они приходят ко мне в гости, у меня дом +22 (в среднем, я не говорю, что у меня висит градусник), им у меня жарко.

Это агрессивный фактор для ребёнка, который ко мне приходит? Да. Он может реализовать потом какие-нибудь сопли? Да. Или потом: «Давайте у вас быстрее окна откроем, проветрим, 18 градусов — нормально».

АК: Вопрос, вытекающий: надо ли бояться сквозняков? Родители спрашивают.

АД: Ну, конечно, если ребёнок в ванной сидел полчаса, парился, и тут же выходит, ему открыли окно зимой в -22, и лютый мороз идёт в комнату, а он под этим морозом… Ну, да, конечно, это может быть не очень хорошо. Взрослые же заболевают на этом фоне, да? Дети, как раз, в этом плане более реактивны, но, мне кажется, устойчивы. Я люблю лечить детей.

АК: А взрослых?

АД: Нет. Дети отвечают на терапию. Всегда. Ну, если ты, конечно, правильно её назначил. А если неправильно — если ребёнок не ответил на терапию в ближайшее время, всё, меняй.

АК: У ребёнка есть ещё такой жизненный потенциал.

АД: Фантастический!

АК: Друзья, завершая нашу сегодняшнюю встречу с Андреем Сергеевичем, хочу сказать, что, конечно, педиатр, педиатр Ильинской больницы — это почётное звание, должность, достаточно тяжёлый, масштабный, многопрофильный труд. Потому что сегодня уже несколько раз об этом говорили: то звено, которое принимает на себя всех и дальше распределяет работу другим специалистам.

Да, если не было внешних направляющих моментов, то педиатры принимают удар прежде всего. И такие высококвалифицированные специалисты, как Андрей Сергеевич, — это очень большая удача.

АД: В некоторых случаях мы, в общем-то, сами решаем эти проблемы.

АК: Ну, это прекрасно. Андрей Сергеевич, можете, резюмируя сегодняшнюю нашу встречу, дать советы родителям, как правильно себя вести, на что обращать внимание? Какие акценты должны быть правильно расставлены вовремя?

АД: Да, спасибо, Анна Леонидовна, за тёплые слова. Я действительно горжусь всей педиатрической службой, которая была создана в Ильинской больнице, потому что каждый педиатр уникален по-своему. И в командной работе, это очень дорого стоит.

Если пожелать… По поводу здоровых деток я всегда говорю: режим, питание и не бояться болезней. Не бояться, потому что, да, это вызывает чувство страха: ребёнок заболел, что же нам делать, планы рушатся. Как говорит мой коллега: «Дети никогда не предупреждают, когда они заболеют. Они всегда заболевают, когда им, видимо, захочется». И рушат планы на всё.

Конечно, главное — вовремя обратиться. Если у вас есть вопросы, даже планово записаться, любой педиатр в больнице на них ответит. И мы всегда стопроцентно, я уверен, сможем маршрутизировать ребёнка, если это понадобится, к любому специалисту, если мы действительно найдём причину.

Будьте здоровы и счастливы.

АК: Спасибо, Андрей Сергеевич, спасибо коллегам, друзьям, что были с нами, спасибо, что пришли, и до новых встреч.