Выпуск 4.12 | Аутовоспалительные заболевания у детей: как заподозрить и вылечить редкий недуг

Аутовоспалительные заболевания: невидимая война иммунитета

В мире детской ревматологии и иммунологии существует особая категория болезней, о которой знают даже не все врачи. Это аутовоспалительные заболевания — состояния, при которых иммунная система ребенка без видимой причины запускает мощную воспалительную реакцию против собственного организма. Чем они отличаются от привычных аутоиммунных диагнозов, как их распознать и можно ли помочь пациентам? На эти вопросы отвечает Анна Козлова, руководитель Центра диагностики и лечения аутовоспалительных заболеваний Ильинской больницы, врач-ревматолог и иммунолог.

Кто такой детский ревматолог и при чем здесь аутовоспаление?

Врач-ревматолог — это специалист по диагностически сложным случаям, часто связанным с заболеваниями соединительной ткани. К нему направляют пациентов с неясными симптомами, когда стандартные диагнозы не подходят. Классический «ревматизм» из прошлого, вызываемый стрептококком, сегодня уступил место целой группе ревматических заболеваний.

Главная жалоба, с которой дети попадают к ревматологу — боль в суставах. Но ключевая особенность именно ревматической природы боли — утренняя скованность. Пациенты описывают ее как ощущение, что «суставы подзатвердели, их нужно подразмять». К вечеру такие дети могут быть активны, что отличает их, например, от пациентов с реактивным артритом.

Однако ревматология тесно переплетена с иммунологией, а именно с аутовоспалительными заболеваниями. Это направление в медицине оформилось чуть более 25 лет назад, хотя сами болезни известны centuries. Еще в XII веке армянский врач Мхитар Гераци описал симптомы семейной средиземноморской лихорадки.

Аутовоспаление против аутоиммунитета: в чем принципиальная разница?

Приставка «ауто-» сбивает с толку и родителей, и врачей. Однако разница фундаментальна:

• Аутовоспалительные заболевания — это врожденный дефект врожденного иммунитета. Ребенок рождается с генетической мутацией, которая при определенных условиях запускает неконтролируемое воспаление. Специфических аутоантител при этом нет.

• Аутоиммунные заболевания — это сбой в приобретенном иммунитете, который возникает в течение жизни. Провокатором может выступить стресс, инфекция или переутомление. При этом организм вырабатывает аутоантитела, атакующие собственные ткани.

Несмотря на различия, на практике эти направления часто пересекаются. Аутовоспалительными заболеваниями могут невольно заниматься гастроэнтерологи, нефрологи, офтальмологи и ЛОР-врачи, не подозревая об истинной природе недуга.

Как заподозрить аутовоспалительное заболевание? Тревожные звоночки

Эти болезни относятся к орфанным (редким), но часто их «редкость» — следствие низкой выявляемости. Пациенты годами могут лечиться у других специалистов с неправильными диагнозами.

На что обратить внимание:

1. Периодические необъяснимые лихорадки. Температура повышается без признаков инфекции, не реагирует на антибиотики. Приступы могут длиться от 3-4 дней (как при ПФАПА-синдроме) до нескольких недель (как при TRAPS-синдроме).
2. Сыпь. Часто трактуется как аллергия. Может быть крапивницей, пятнистой или папулезной.
3. Боль в суставах, мышцах, животе.
4. Воспалительные изменения в анализах крови (повышение СОЭ, С-реактивного белка, лейкоцитов) вне инфекции.
5. Семейный анамнез. Если у близких родственников есть похожие симптомы, слепота, глухота, необъяснимые диагнозы — это серьезный повод для углубленного обследования.

Пример из практики: Семья, где пять человек страдали от криопирин-ассоциированного периодического синдрома (CAPS). У 25-летнего молодого человека проявлялась прогрессирующая глухота и «аллергическая» сыпь. Его мама наблюдалась у ревматолога с поражением суставов. Их объединял один генетический дефект.

Другой пример — семья, где главным симптомом была катаракта и отслойка сетчатки, приведшая к слепоте. Это оказался синдром БЛАУ, при котором также могут быть незначительные боли в суставах и нарушения потоотделения.

Диагностика и лечение: от генетики к таргетной терапии

Золотой стандарт диагностики моногенных аутовоспалительных заболеваний — молекулярно-генетическое исследование (полное экзомное секвенирование или целевые генетические панели). Оно позволяет найти причинно-значимую мутацию.

Принцип лечения кардинально отличается от подхода к аутоиммунным болезням. Здесь не нужны иммуносупрессоры, «глушащие» всю иммунную систему. Терапия должна быть таргетной (прицельной).

• Если в основе болезни лежит избыток интерлейкина-1 (инфламмасомапатии: CAPS, TRAPS, семейная средиземноморская лихорадка) — назначают ингибиторы интерлейкина-1.

• Если проблема в гиперпродукции интерферонов (интерферонопатии) — применяют ингибиторы JAK-киназ.

Эти препараты не подавляют иммунитет полностью, а точечно блокируют конкретное звено воспаления, позволяя ребенку жить полноценной жизнью: ходить в школу, заниматься спортом и не бояться инфекций.

Важный момент: терапия носит пожизненный характер. Генетический дефект никуда не исчезает, но его можно и нужно контролировать. Отмена препарата неминуемо ведет к возвращению болезни.

В России дети с такими диагнозами получают дорогостоящую терапию за счет средств фонда «Круг добра». Для взрослых пациентов эта задача пока решается сложнее.

Главное — не отчаиваться

Диагностический путь может быть долгим и занять несколько лет. Но постановка точного диагноза — это 90% успеха. «Всё решаемо, никогда не надо отчаиваться, — заключает Анна Козлова. — Главное — поставить диагноз, путь диагноза порой это достаточно непростая история... но постановка диагноза и назначение правильной таргетной терапии практически решает всё».

Если вы врач или родитель и заметили у ребенка тревожные симптомы, не списывайте их на «аллергию» или «частые простоты». Обратитесь к специалисту, чтобы исключить вероятность аутовоспалительного заболевания.