Редкая патология головного мозга: когда МРТ играет ключевую роль
Пациентка поступила с "психиатрическими" жалобами: дезориентирована, расторможена, мышление вязкое, дома пела и плясала в одиночестве, хотя раньше, по заверениям родственников, ничего подобного не наблюдалось.
На МРТ головного мозга картина неожиданная: двустороннее поражение базальных ганглиев - хвостатых ядер, скорлупы (т.е. стриатума). А надо сказать, что подобный паттерн изменений - это всегда головная боль для рентгенолога, т.к. дифряд тут довольно длинный и включает всевозможные токсические, метаболические, генетические/дегенеративные и прочие поражения (см. скрин из Радиопедии ниже).
Когда такое происходит, важно всегда "копать" анамнез.
Выяснилось, что за 2 недели до этих событий пациентка попала в другую больницу с многократной рвотой и связанным с ней обезвоживанием. Возникли элекролитные нарушения, гипонатриемия. Их быстро устранили, пациентка пошла на поправку и выписалась. И тут - на тебе.
Что же мы видим на МРТ? А это так называемая осмотическая демиелинизация, или, как чаще пишут - осмотический миелинолиз. Наиболее распространенный вариант этого заболевания - это так называемый понтинный миелинолиз, когда зона острого повреждения белого вещества возникает в стволе (варолиевом мосте, pons). В этих случаях МР-картина совершенно типичная и яркая, и ее мало с чем можно спутать. Но существует и более редкий вариант - экстрапонтинный миелинолиз, когда такие же участки возникают в других отделах мозга - в базальных ядрах, таламусах, белом веществе, коре больших полушарий. В нашем случае мы также видим единичные очаги в коре в области центральных борозд, кстати, с патологическим контрастированием.
Ошибиться с диагнозом в подобных случаях легко, но здесь мы имеем: типичный анамнез, четкое указание на гипонатриемию + характерную МР-картину. И, внимание, - в варолиевом мосте тоже находим маленький участок изменений, то есть данная участь его тоже не миновала! https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/rg.293085151
Интересная особенность еще в том, что осмотический миелинолиз вызывается не столько гипонатриемией самой по себе, сколько быстрой ее коррекцией. Понятно желание реаниматологов быстрее восстановить водно-солевой баланс, но в данном случае спешка вредит. Мишенью при этом становятся олигодендроглиоциты, дегенерация которых, собственно, и является морфологической основной миелинолиза: https://kidney360.asnjournals.org/content/2/9/1415
Какую мораль мы можем вынести из этого кейса?
1 - Без МРТ здесь правильный диагноз поставить невозможно. Это тот пример, когда роль радиолога как никогда велика, и он должен расправить плечи и думать -думать.
2 - Не стесняемся копать анамнез - очень часто собака закопана именно там!
3 - Под любой "психиатрией" может скрываться органическая причина.
