Рак яичников

Рак яичников не имеет специфических клинических проявлений и часто выявляется на поздних стадиях. Своевременно распознать процесс помогает регулярный осмотр у врача- гинеколога.

В 2018 году в мире было выявлено 295 тысяч случаев рака яичников, из них 185 тысяч случаев закончились летальным исходом. В развитых странах рак яичников занимает третье место по распространенности среди онкологических заболеваний после рака шейки и тела матки.

Что такое рак яичников

Яичники – это парный орган женской репродуктивной системы (наряду с телом и шейкой матки, маточными трубами). Каждый яичник состоит из плотной части и фолликулов, и имеет эпителиальный покров, из которого чаще всего и возникают раковые опухоли. На долю эпителиального рака яичников приходится 95% случаев. Около 5% случаев рака яичников имеют не эпителиальное происхождение (герминогенные опухоли, карциносаркома яичников, карцинома и карциноиды яичников, эндометриноидные карциномы яичников и др).

Симптомы рака яичников

Рак яичников может не иметь симптомов в начальной стадии процесса. На продвинутой стадии болезни пациенты отмечают вздутие живота, тошноту, иногда рвоту, снижение аппетита, боли в нижних отделах живота или по всему животу, учащенное мочеиспускание. Симптомы зависят от стадии заболевания. Опухоль может быть обнаружена случайно в ходе плановых обследований или операций.

Причины и виды рака яичников

Точная причина перерождения ткани яичников не установлена. Известно, что в 15% случаев рак передается по наследству. Поэтому его условно разделяют на два вида: спорадический и наследственный.

Наследственный рак предполагают в том случае, если в семье было две и более родственницы, перенесшие рак яичника и/или эндометрия и/или молочной железы. В этом случае пациентке обязательно проводят тест на мутацию генов BRCA1, BRCA2. Положительный результат говорит о высокой вероятности (60-70%) развития онкологического процесса в тканях молочной железы и яичников. Существуют и другие наследственные факторы (синдром Линча или наследственный колоректальный рак), когда наряду с риском заболеть раком кишечника существует повышенный риск развития рака яичников и других органов.

В случае отрицательного теста на мутацию генов BRCA1, BRCA2 риск заболеть раком у женщины не выше, чем в общей популяции. Такой рак называют спорадическим.

Подготовка к приему гинеколога

Во время первичного приема врач собирает подробный анамнез, уточняет симптомы и жалобы, обращает внимание на мельчайшие детали в изменении состояния здоровья. Целью беседы является выявление факторов, которые могут способствовать возникновению опухолевого процесса. Поэтому пациентке важно подготовиться к этой беседе, систематизировать свои проблемы, уточнить у родственников, какие заболевания они перенесли. Это очень важно.

Гинекологический осмотр

Важная часть диагностики - осмотр у гинеколога. После беседы с пациенткой гинеколог приступает к исследованию живота и малого таза. Сначала проводится общий осмотр для выявления отклонений в состоянии здоровья. После общего осмотра приступают к гинекологическому осмотру, которое проводится на гинекологическом кресле. Врач оценивает слизистую влагалища и шейки матки, берет тест на рак шейки матки – этот чувствительный тест помогает выявить даже начальную стадию рака. Затем гинеколог приступает к бимануальному исследованию. Оцениваются размеры яичников, положение и размер матки, придатков. Если в ходе гинекологического обследования врач не обнаружил ничего необычного, то следующим этапом проводятся визуализирующие методы обследования.

Ультразвуковая диагностика

При ультразвуковом исследовании органов малого таза используют трансвагинальный и экстравагинальный доступы - через брюшную стенку и вагинально. Сочетание двух доступов дает максимум информации о женской репродуктивной системе, позволяет оценить положение матки и ее структуру, локализацию образований (полипов, миомы и т.д.), состояние и структуру яичников. Если в яичниках выявляется образование, то гинеколог оценивает его содержимое (плотное или жидкое), определяет его размеры и подвижность, и может рекомендовать пациентке проведение компьютерной томографии для выявления риска малигнизации.

Лучевая диагностика

При подозрении на рак яичников и/или выход опухоли за пределы малого таза пациентке проводится компьютерная томография не только области малого таза, но и грудной клетки и брюшной полости – для оценки распространения опухоли и выявления метастазов.

При малых размерах опухоли яичника для оценки кровоснабжения, локализации, распространения образования в подлежащие структуры и характера опухоли проводится МРТ с контрастированием. Исследование помогает дополнительно оценить лимфатические узлы, увеличение которых может быть одним из признаков любой злокачественной опухоли.

В качестве уточняющего исследования может быть использована ПЭТ КТ (позитронно-эмиссионная томография). При этом пациентке внутривенно вводится радиофармпрепарат, который выявляет пораженные клетки в тканях всего тела. Метод ПЭТ КТ высокоинформативен, однако не является рутинным методом диагностики опухолей яичников и используется в случаях, когда неясен источник опухоли и для мониторинга возможных микрометастазов в последующем.

Эндоскопия

Всем пациенткам при подозрении на рак яичников в обязательном порядке проводятся эндоскопические исследования желудочно-кишечного тракта (гастроскопия и колоноскопия). Это связано с тем, что опухоль может оказаться метастазом из желудка или кишечника, а также для оценки возможного прорастания опухоли в соседние органы.

Лабораторная диагностика

В обязательный перечень исследований входит общий анализ крови, который проводится для оценки общего состояния здоровья. Анализ не покажет наличие рака, но он помогает определить наличие/отсутствие анемии, воспалительного процесса, помогает спланировать дальнейшие действия по обследованию и лечению.

Биохимический анализ крови используется для оценки функции печени, почек и других органов. Отклонения показателей могут свидетельствовать о возможном онкологическом процессе.

Онкомаркеры

В диагностике опухолей яичников используется тест на онкомаркеры.

CA–125 – наиболее часто используемый, но неспецифический тест на рак яичников. Повышение значений этого маркера свидетельствует о высокой вероятности рака яичников и является дополнением к общей диагностической картине. Показатель может быть повышен как при эндометриозе, так и при других воспалительных процессах. Также этот показатель используется для мониторинга эффективности лечения уже диагностированного рака.

Ингибин В – гормон, который вырабатывается в гранулезных клетках фолликула яичника. Его повышение свидетельствует в пользу гранулезоклеточной опухоли яичника.

Хорионитический гонадотропин, или гормон беременности, также является онкологическим маркером у пациенток с подозрением на опухоль яичника. Он может показать, из каких клеток происходит эта опухоль (например, при трофобластической опухоли).

Альфа-фетопротеин – белковое соединение, которое продуцируется плодом и определяется у беременных женщин. Его повышение у небеременных дает возможность заподозрить герминогенную опухоль.

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) – повышение этого фермента является признаком того, что в яичнике, возможно, присутствует герминогенная опухоль. Контроль уровня ЛДГ позволяет мониторировать заболевание.  

СА-19-9 – специфический белок, указывающий на вероятность рака поджелудочной железы, часто повышается и при раке яичников. Его определение позволяет определить природу опухоли.

Биопсия опухоли

Биопсию не проводят при начальных стадиях заболевания. Она выполняется только на продвинутых стадиях, например, когда распространение опухоли не позволяет провести оптимальную циторедукцию. Чаще всего в таких случаях определяется асцит. Пункция позволяет забрать жидкость, в которой по результатам цитологии могут определяться клетки рака. Кроме того, выполнение парацентеза облегчает состояние, так как снижается внутрибрюшное давление, и становится легче дышать.

Биопсия выполняется при помощи лапароскопии - нескольких проколов в передней брюшной стенке. Полученный образец жидкости отправляется на цитологический анализ, в ходе которого может подтвердиться диагноз.

Лапароскопическое исследование

Лапароскопия рекомендуется при любом опухолевом процессе в яичнике, как злокачественном, так и доброкачественном. Лапароскопия проводится как для диагностики, так и для выполнения необходимого хирургического вмешательства. При проведении лапароскопии хирург обязательно проводит ревизию брюшной полости, оценивает печень, кишечник, если в брюшной полости присутствует жидкость, ее забирают для цитологического исследования - это важно для определения стадии онкологического процесса (стадирование). Если жидкость не обнаружена, хирург делает смывы с поверхностей органов – цитологическое исследование этой жидкости может выявить раковые клетки, свободно циркулирующие в брюшной полости.

Если хирург находит образование, например, опухоль правого яичника, то он либо частично удаляет эту опухоль и помещает ее в контейнер (клетки опухоли не должны попасть с брюшную полость), либо, при отсутствии безопасной возможности для ее резекции, выполняет удаление придатков, т.е. вместе с маточной трубой удаляет измененный опухолью яичник, который также аккуратно извлекает из брюшной полости, погружает в контейнер и отправляет на исследование. Если в ходе срочного интраоперационного гистологического исследования подтверждается злокачественная опухоль, то следующим этапом врач обязан провести хирургическое стадирование заболевания - от этого зависит дальнейшая тактика лечения.

Как проводится хирургическое стадирование

Стадирование проводится дважды. Первое – до хирургического вмешательства - оно помогает врачу оценить распространённость процесса, спланировать удаление опухоли. После получения результатов гистологического исследования проводится заключительное стадирование заболевания.

При начальной стадии рака у молодых женщин врачи стремятся сохранить их репродуктивную функцию. Для этого проводится интраоперационное исследование образцов тканей. При нереализованной репродуктивной функции пациентки врач старается по возможности максимально сохранить яичник. При подтверждении рака яичников по гистологии хирург приступает к удалению матки и придатков, яичников, тазовых лимфатических узлов, парааортальных узлов до уровня почечных артерий и сальника – наиболее вероятных путей метастазирования рака яичника. Полученный материал отправляют на гистологическое исследование, после которого проводят окончательное стадирование заболевания.

В случае опухолей яичников крупных размеров и при невозможности выполнить оптимальную циторедукцию лапароскопия носит только диагностический характер. В случае отсутствия уверенности в проведении абластичной (безопасной) лапароскопической операции необходимого объема врачи выполняют чревосечение.

Химиотерапия

При раке яичников обязательно проводится химиотерапия, так как это одна из самых агрессивных опухолей, которая быстро распространяется по организму. Химиотерапия направлена на профилактику возможного рецидива. Количество курсов и интенсивность химиотерапии определяются индивидуально и связаны со стадией процесса. Например, в начальной стадии заболевания иногда ограничиваются одним курсом химиотерапии.

При поздних стадиях практикуется проведение превентивных химиотерапевтических курсов, которые помогают уменьшить темпы распространения процесса и дают возможность провести циторедуктивную операцию. Это носит название неоадьювантной химиотерапии, то есть курс, который предшествует операции. В обычном режиме после операции проводят так называемую адьювантную химиотерапию.

Циторедуктивная операция

Доказано, что проведение данного вида хирургии на поздних стадиях рака яичников позволяет продлить жизнь и улучшить результаты проводимой в последующем химиотерапии. Это сложная и продолжительная хирургическая операция, предусматривающая удаление всех очагов опухоли. Помимо удаления яичников, маточных труб и матки, иссекаются и другие ткани. Хирург удаляет сальник, иногда аппендикс. Если обнаружилось, что рак распространился на кишечник, то удаляют пораженный участок кишки. Проводятся лимфодиссекция и множественная биопсия: удаляются все видимые очаги опухоли по всей брюшной полости - не должно оставаться очагов более 10мм.

Онкоконсилиум

Каждый клинический случай в Ильинской больнице разбирается на онкологическом консилиуме (Tumor-board). Онкоконсилиум проводится для всех пациенток для определения согласованной тактики ведения. В консилиуме участвуют врач общей практики, онкохирург, медицинский онколог или химиотерапевт, специалист лучевой диагностики, морфолог, анестезиолог, кардиолог, эндокринолог и другие специалисты. Такой мультидисциплинарный подход позволяет выработать наиболее эффективную персонализированную тактику лечения пациента, учесть все индивидуальные нюансы опухоли, максимально продлить жизнь, сохранив ее качество.

Автор: Березовский Денис Михайлович Акушер-гинеколог, онколог