Рак эндометрия: стадирование и выбор метода лечения

Что такое рак тела матки (эндометрия)

Матка относится к органам женской репродуктивной системы. В её структуре выделяют шейку матки и тело матки. Матка расположена в малом тазу между мочевым пузырём и прямой кишкой.

Рак эндометрия представляет собой злокачественное заболевание тела матки, развивающееся из слизистой оболочки матки, которую называют эндометрием.

Матка имеет три основных слоя:

• Серозная оболочка – наружный тонкий слой.
• Миометрий - средний мышечный слой стенки матки (приставка «мио» означает «мышца»).
• Эндометрий - тонкий слой, который выстилает полость матки изнутри.

В ходе менструального цикла в эндометрии происходят гормонозависимые процессы, которые способствуют его росту и подготовке к возможной беременности. Если беременность не наступает, то происходит отторжение функционального слоя эндометрия, что приводит к наступлению менструации. После наступления менопаузы (когда менструации прекращаются) в слизистой оболочке матки происходят дистрофические изменения, эндометрий больше не нарастает.

Рак эндометрия может возникнуть в любом возрасте, однако большинство случаев приходится на постменопаузальный период (60-65 лет). В редких случаях (4-5%) опухоль может развиваться в молодом возрасте, до 40 лет.

Рак эндометрия занимает первое место среди всех злокачественных опухолей женских половых органов. К счастью, большинство случаев диагностируют на ранней стадии, что позволяет своевременно провести радикальное лечение и обеспечить благоприятный прогноз.

Когда необходимо срочное обращение?

Любые аномальные кровянистые выделения из влагалища требуют незамедлительной консультации гинеколога.

Особенно тревожными признаками являются:

• Для женщин в постменопаузе: любые кровянистые выделения из влагалища. Это особенно актуально для женщин, которые не принимают гормонозаместительную терапию.
• Для пациенток репродуктивного возраста: появление межменструальных маточных кровотечений и более обильных менструальных кровотечений.

Симптомы и факторы риска

Основные симптомы

Самым распространенным симптомом рака эндометрия является аномальное маточное (влагалищное) кровотечение, которое встречается в 90% случаев этого заболевания.

Подробнее об аномальных маточных кровотечениях: https://ihospital.ru/OB-GYN/anomalnye_matochnye_krovotechenija/1284/ 

Факторы риска

К факторам риска развития рака эндометрия относятся:

• Метаболический синдром — повышает риск заболевания примерно в 1,9 раза.
• Избыточная масса тела и ожирение — каждый 5 случай рака эндометрия связан с лишним весом; при ожирении риск возрастает до 2,5 раз.
• Сахарный диабет 2 типа — увеличивает вероятность заболевания более чем в 2 раза.
• Бесплодие, синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — из-за хронической ановуляции риск повышается до 2,9 раза.
• Раннее менархе и поздняя менопауза — удлиняют период воздействия эстрогенов (риск ↑ в 2 раза).
• Длительная гормональная терапия эстрогенами без прогестерона — увеличивает риск в 10–30 раз.
• Приём тамоксифена при лечении рака молочной железы — риск возрастает в 2,5–7,5 раз.
• Наследственные синдромы (мутации в MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) — характерны для синдрома Линча и связаны с вероятностью развития рака эндометрия до 40–60%, а также колоректального рака и рака яичников.

Типы злокачественных опухолей матки

Различают два основных типа опухолей, которые могут поражать тело матки:

• Рак эндометрия. Это один из типов рака матки, при котором происходит поражение слизистой оболочки матки (эндометрия). При раке эндометрия в слизистой оболочке матки начинают расти аномальные клетки, способные к безудержному росту. Это наиболее распространенный тип.

Выделяют следующие виды рака эндометрия:

Эндометриоидная аденокарцинома
Наиболее частый вариант — до 80% случаев. Возникает чаще на фоне гормональных нарушений (избыток эстрогенов), часто сочетается с гиперплазией эндометрия. Обычно растёт медленно и диагностируется на ранней стадии, хорошо поддаётся лечению.

Серозный рак
Более агрессивный вариант, не связан с повышенным уровнем эстрогенов. Чаще развивается у женщин старшего возраста, может быстро распространяться за пределы матки даже при небольшом размере опухоли.

Светлоклеточный рак
Редкий, но злокачественный тип. Может развиваться независимо от гормонального фона, склонен к раннему метастазированию.

Муцинозный рак
Редкая форма, клетки вырабатывают слизь (муцин). Протекает относительно благоприятно, если диагностирован на ранней стадии.

Недифференцированный рак и смешанные формы. Редкие, но наиболее агрессивные варианты, требующие комбинированного лечения.

• Саркома матки. Это опухоль, которая развивается из миометрия, мышечного слоя матки. Этот вид опухоли встречается значительно реже, чем рак эндометрия, но является более агрессивным и хуже поддается лечению.

Выделяют следующие виды саркомы матки:

Лейомиосаркома
Самая частая форма сарком матки (до 60%). Возникает из гладкомышечных клеток миометрия. Характеризуется быстрым ростом и склонностью к раннему метастазированию.

Эндометриальная стромальная саркома (ЭСС)
Происходит из клеток соединительной ткани эндометрия.

- Низкодифференцированная (low-grade) — растёт медленно, может рецидивировать спустя годы.

- Высокодифференцированная (high-grade) — более агрессивна, часто требует комбинированного лечения (операция + химиотерапия ± гормонотерапия).

Недифференцированная саркома матки
Редкий, но самый агрессивный вариант. Быстро растёт, рано даёт метастазы.

Аденосаркома
Опухоль смешанного строения — содержит и железистый (доброкачественный), и саркоматозный (злокачественный) компоненты. Обычно растёт медленно, но может перерождаться в более злокачественную форма.

Карциносаркома (злокачественная смешанная мюллерова опухоль)
Ранее относилась к саркомам, но сегодня рассматривается как вариант рака эндометрия, так как возникает из эпителия и мезенхимы одновременно.

Маршрут пациента

Мы придерживаемся мультидисциплинарного подхода в лечении рака эндометрия. С момента обращения и до завершения наблюдения с пациентом работает команда специалистов: гинеколог-онколог, медицинский онколог (химиотерапевт), радиолог, морфолог и врач-реабилитолог. Каждый случай заболевания мы обсуждаем на консилиуме для разработки оптимальной тактики лечения, соответствующей международным протоколам.

Знание международных клинических рекомендаций — основа нашей работы. В Ильинской больнице мы используем те же подходы, что и ведущие онкогинекологические центры Европы и США (NCCN, ESGO, ASCO). Современные технологии, собственная команда онкогинекологов, патоморфологов и реабилитологов позволяют нам лечить пациентов на уровне лучших мировых клиник, а во многих случаях — быстрее, комфортнее и с большим вниманием к качеству жизни.

Диагностика

Если женщина замечает аномальный характер вагинальных кровянистых выделений, ей необходимо обратиться к врачу.

Этапы диагностики:

• Осмотр и сбор анамнеза.
  Врач проводит гинекологический осмотр, уточняет характер жалоб, возраст начала и окончания менструаций, наличие гормональной терапии, сопутствующих заболеваний.

• Ультразвуковое исследование органов малого таза.
  Позволяет оценить толщину и структуру эндометрия, состояние матки и яичников. При подозрении на патологию назначаются дополнительные обследования.

• Биопсия эндометрия — ключевой этап диагностики.
  Диагноз рака эндометрия подтверждается только гистологически, по результатам исследования ткани слизистой матки.

Если кровотечения нет, выполняют пайпель-биопсию — через тонкий мягкий катетер (диаметром около 3 мм) врач берёт образец эндометрия без наркоза, процедура проводится амбулаторно.

Если кровотечение продолжается, выявлен полип или утолщение эндометрия, проводится гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием. Это малотравматичная процедура под визуальным контролем: врач осматривает полость матки и удаляет подозрительные участки слизистой для гистологического анализа. Выполняется в условиях дневного стационара.

Стадирование

После получения результатов гистологического исследования и подтверждения злокачественного характера заболевания пациентка проходит ряд диагностических исследований, на основании которых происходит предоперационное стадирование заболевания.

Обследования для стадирования:

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза с внутривенным контрастированием (наиболее точный метод для оценки глубины прорастания опухоли в миометрий).
• Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки с контрастированием.
• Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ) чаще выполняется при сомнительных результатах КТ.

Стадии рака эндометрия (по системе FIGO)

I стадия: опухоль ограничена телом матки и не выходит за его пределы.

II стадия: опухоль распространилась на шейку матки.

III стадия: соответствует местно-распространённой опухоли с прорастанием серозной оболочки матки и/или метастазами в придатки (яичники, маточные трубы) и/или распространением на влагалище, и/или метастазами в тазовые/парааортальные лимфатические узлы.

IV стадия: устанавливается на основании наличия отдалённых метастазов, т.е. поражения паренхиматозных органов (печень, селезёнка, лёгкие, головной мозг), костей и отдалённых лимфатических узлов.

Тактика лечения

Подход к лечению рака эндометрия зависит от конкретного случая, стадии заболевания и результатов лабораторно-инструментальных исследований. На основании данных предварительного обследования врачи (онкогинеколог, медицинский онколог (химиотерапевт), радиотерапевт) на консилиуме принимают решение о тактике лечения.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение является основным методом лечения этого заболевания. Операция позволяет не только избавиться от патологического очага, но также установить окончательную стадию заболевания, от которой будет зависеть, показана ли химио- или лучевая терапия в послеоперационном периоде.

Проводится в условиях стационара. Операция может быть выполнена как лапароскопически или с использованием робота DaVinci, так и лапаротомическим доступом.

Лапароскопия представляет собой малотравматичную методику с использованием видеоэндоскопических инструментов. Данная методика позволяет выполнить операцию без большого разреза. Не ухудшает прогноз заболевания, не увеличивает риски прогрессирования, а также способствует быстрому восстановлению пациента после операции. Выбор между лапароскопией и лапаротомией зависит от конкретной ситуации, квалификации и рекомендаций хирурга.

Подробнее о хирургических методиках в гинекологии: https://ihospital.ru/competence/hirurgicheskaja_ginekologija/ 

Стандартная операция подразумевает удаление матки с яичниками и маточными трубами (экстирпация матки с придатками, или пангистерэктомия). Однако в ряде случаев у молодых женщин яичники могут быть сохранены (чтобы не наступил климакс) без риска для здоровья. Важным этапом операции является оценка состояния лимфатических узлов.

Этапы операции:

• Ревизия органов брюшной полости и таза.
  После введения инструментов хирург осматривает органы малого таза, брюшину, сальник и диафрагму, чтобы исключить распространение болезни.

• Определение сигнальных (сторожевых) лимфатических узлов.
  В ткань шейки матки вводится краситель — чаще всего индоцианин зелёный. С помощью флуоресцентной визуализации хирург определяет лимфоузлы, первыми принимающие лимфоотток от опухоли.
  Эти лимфоузлы удаляются и направляются на ультрастадирование — углублённое гистологическое исследование с применением мультиуровневых срезов и иммуногистохимии. Такой подход позволяет выявить даже микрометастазы, которые не определяются при стандартной обработке материала.
  Подробнее о методике: https://ihospital.ru/OB-GYN/metodika_opredelenija_signalnyh_(storozhevyh)_limfouzlov/727/ 

• Забор жидкости для цитологического исследования.
  При наличии свободной жидкости (асцита) она берётся на цитологию для поиска опухолевых клеток. Наличие клеток в асците учитывается при планировании лечения, но не влияет на FIGO-стадию.

• Удаление матки с придатками (гистерэктомия с двусторонней сальпингоофорэктомией).
  Это основной этап операции. При ранних стадиях у молодых женщин возможно сохранение яичников без ущерба для онкологической безопасности.
  Операция выполняется лапароскопически или на роботизированной системе Da Vinci, что обеспечивает минимальную травматичность и быстрое восстановление.

• Расширенная лимфаденэктомия (по показаниям).
  При высокорисковых гистологических типах опухоли (серозный, светлоклеточный, недифференцированный рак) или если сигнальные лимфоузлы не определились, проводится удаление тазовых и парааортальных лимфоузлов для уточнения стадии заболевания и планирования дальнейшего лечения.

Роль лучевой и химиотерапии

Основным методом лечения рака эндометрия остаётся хирургия. Однако в ряде случаев для снижения риска рецидива может потребоваться послеоперационное (адъювантное) лечение — лучевая терапия, химиотерапия или их сочетание.

• Лучевую терапию применяют при повышенном риске местного рецидива — например, если опухоль проросла глубоко в стенку матки или затронула шейку. Облучение проводится на область таза, иногда в сочетании с внутриполостной терапией (брахитерапией).
• Химиотерапию назначают при более агрессивных типах опухоли (серозный, светлоклеточный рак, наличие мутации p53) или при распространённых стадиях болезни. Обычно используется комбинация препаратов на основе платины (карбоплатин + паклитаксел).

Решение о необходимости послеоперационного лечения сегодня всё чаще основывается не только на стадии и гистологическом типе, но и на молекулярном профиле опухоли.

• При наличии POLE-мутации прогноз благоприятный — риск рецидива крайне низкий, поэтому дополнительная терапия, как правило, не требуется.
• Опухоли с мутацией p53, напротив, ведут себя агрессивно и всегда требуют послеоперационной химиотерапии.
• При микросателлитной нестабильности (MSI-H) лечение может дополняться иммунотерапией в случае прогрессирования.

Такой подход позволяет персонализировать лечение — назначать терапию только тогда, когда она действительно необходима, избегая лишней токсичности и улучшая качество жизни пациентки.

Органосохраняющие варианты операций

Если у молодой женщины выявлен рак эндометрия и есть нереализованные репродуктивные планы, в отдельных случаях возможно органосохраняющее лечение, позволяющее временно сохранить матку и реализовать беременность.

Такой подход возможен только при строго определённых условиях:

• опухоль имеет эндометриоидный тип (G1);
• ограничена слизистой оболочкой (стадия IA, без инвазии в миометрий по данным МРТ);
• отсутствуют признаки поражения яичников и лимфатических узлов.

Оптимальной схемой считается сочетание внутриматочной системы (спирали) с левоноргестрелом и препарата гозерелин, который временно подавляет функцию яичников и снижает уровень эстрогенов.

Такое лечение проводится под контролем онкогинеколога и репродуктолога, с повторным гистологическим контролем каждые 3–6 месяцев.

Важно понимать, что органосохраняющее лечение — временная мера, направленная на то, чтобы дать женщине возможность забеременеть и родить ребёнка. После завершения репродуктивных планов рекомендуется удаление матки, так как риск рецидива заболевания после окончания гормональной терапии составляет 20–30%.

Реабилитация и переносимость лечения

Мы уделяем большое внимание восстановлению после лечения. Благодаря применению минимально инвазивных методик — лапароскопии и роботической хирургии Da Vinci — большинство пациенток восстанавливаются быстро: уже в день операции встают с постели и через 1–2 дня выписываются домой.

Послеоперационный период сопровождается внимательным наблюдением. При необходимости проводится профилактика и коррекция побочных эффектов, включая отёки, лимфостаз, слабость и любые иные нарушения самочувствия.

Лимфедема (лимфостаз)

После удаления лимфатических узлов у части женщин (по данным исследований — от 30%) может развиваться лимфедема — отёк ног, связанный с нарушением оттока лимфы.

Риск этого осложнения значительно ниже, если выполняется определение и удаление только сигнальных лимфоузлов вместо полной лимфаденэктомии – около 3-5%.

В Ильинской больнице разработаны программы коррекции лимфостаза:

• обучение пациенток методам самостоятельного ухода и гимнастике;
• подбор компрессионного трикотажа;
• мягкий лимфодренаж и физиотерапевтические процедуры при необходимости.

Комплексная реабилитация позволяет не только снизить риск осложнений, но и быстрее вернуться к привычному ритму жизни и активности.

Наблюдение после лечения

Риск рецидива заболевания зависит от стадии заболевания, гистологического строения опухоли, а также дифференцировки. В зависимости от этих характеристик рак эндометрия может иметь низкий, промежуточный или высокий риск рецидива.

Программа динамического наблюдения после лечения может включать:

• Физикальное обследование, в том числе гинекологический осмотр, каждые 3 мес. в течение 3 лет, затем каждые 6 мес. в течение еще 2 лет.
• Инструментальные тесты (МРТ, компьютерная томография, ПЭТ-КТ).

Профилактика и снижение рисков

• Регулярные осмотры у гинеколога – ключевой метод раннего выявления заболевания.
• Контроль веса, так как ожирение является значимым фактором риска.
• Информирование о семейном анамнезе. Пациентки с раком эндометрия могут быть подвержены риску возникновения рака других локализаций, которые могут иметь отношение к так называемому синдрому Линча. Поэтому пациентки с установленным диагнозом рака эндометрия, особенно в молодом возрасте (до 40 лет) или с отягощённым семейным анамнезом, могут пройти генетическое тестирование для исключения синдрома Линча с последующей консультацией врача-генетика. При выявлении синдрома рекомендуется регулярный скрининг на связанные с ним виды рака (например, колоректальный).

Наши возможности

Ильинская больница оснащена современным диагностическим и хирургическим оборудованием экспертного класса, которое позволяет проводить точную диагностику и эффективное лечение в соответствии с международными стандартами:

• Высокоточные УЗ-сканеры.
• МРТ и КТ-томографы последнего поколения.
• Операционные для выполнения лапароскопических, робот-ассистированных и открытых хирургических вмешательств.
• Флуоресцентное оборудование для идентификации сторожевых лимфоузлов (ICG-технология).

Наши врачи – это онкогинекологи, хирурги, медицинские онкологи и радиологи с многолетним опытом работы, регулярно повышающие квалификацию в ведущих российских и зарубежных центрах.

FAQ

- Лечение рака матки - это всегда операция?
Не всегда.
В большинстве случаев хирургическое лечение действительно является основным и самым эффективным методом терапии.
Однако у молодых женщин с ранней стадией заболевания и желанием сохранить возможность беременности возможно проведение органосохраняющего лечения — гормональной терапии (внутриматочная система с левоноргестрелом в сочетании с препаратами, подавляющими функцию яичников).
Если же по состоянию здоровья операция противопоказана — например, при тяжёлых сопутствующих заболеваниях или высоких рисках наркоза, — альтернативой могут быть лучевая терапия или химиотерапия. Эти методы позволяют контролировать заболевание, но уступают хирургическому лечению по эффективности и чаще применяются как вынужденная мера.

- Удаляют ли яичники?
Не всегда.
У женщин в менопаузе яичники обычно удаляются вместе с маткой — это стандарт лечения. Но у молодых пациенток при ранней стадии заболевания и отсутствии поражения яичников их можно сохранить. Это безопасно и не влияет на прогноз, но помогает избежать преждевременного климакса и связанных с ним симптомов.
Решение принимается индивидуально после оценки всех факторов на онкологическом консилиуме.

- Нужна ли лучевая терапия всем?
Нет.
Решение о проведении лучевой терапии принимается индивидуально, после анализа стадии заболевания, типа опухоли и данных гистологического исследования.
Лучевая терапия проводится, если существует повышенный риск возврата болезни — например, при глубоком прорастании опухоли в стенку матки, вовлечении шейки или других неблагоприятных признаках.
Если же риск рецидива минимален, дополнительное облучение не требуется.
В некоторых случаях лучевая терапия сочетается с химиотерапией, особенно при более агрессивных вариантах рака.

- Есть ли «щадящие» варианты для сохранения фертильности?
Да, в отдельных случаях это возможно.
У молодых женщин с ранней стадией рака эндометрия (стадия IA, эндометриоидный тип G1) и желанием сохранить возможность беременности может быть проведено органосохраняющее лечение — гормональная терапия вместо удаления матки.
Оптимальным сочетанием считается внутриматочная система с левоноргестрелом (Мирена) в комбинации с препаратом гозерелин (Золадекс), который временно подавляет функцию яичников.
Такое лечение позволяет добиться регрессии заболевания и реализовать беременность, после чего рекомендуется проведение операции, так как риск рецидива после окончания терапии составляет 20–30%.
Решение о возможности такого подхода принимается онкологическим консилиумом после полного обследования и оценки всех факторов риска.

- Как часто приходить на контроль?
График наблюдения индивидуален, но в целом в первые 2-3 года осмотры проводятся каждые 3-6 месяцев, затем реже. Точный план наблюдения составляет ваш лечащий врач по окончании основного лечения.

Список источников

1. Национальная онкологическая программа (NCCN) Клинические рекомендации по онкогинекологии (Версия 2025 — Рак тела матки).
2. Европейское общество медицинской онкологии (ESMO). Рекомендации по лечению рака эндометрия (2023).
3. Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по ведению больных раком тела матки (Минздрав России).
4. Ассоциация онкологов России. Практические рекомендации по лекарственному лечению злокачественных опухолей тела матки.
5. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures (2023).
6. Международная федерация гинекологии и акушерства (FIGO). Staging for Carcinoma of the Endometrium (2023).

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию квалифицированного врача. Диагностика и лечение рака тела матки требуют индивидуального подхода. Все решения о тактике лечения, возможных рисках и прогнозе должны приниматься вашим лечащим врачом на основании полной клинической картины. Результаты лечения могут варьировать в зависимости от индивидуальных особенностей пациента. 

Автор: Ильин Антон Алексеевич Онкогинеколог, хирург, гинекологКандидат медицинских наук.