Как предотвратить повторный инсульт?
Эффективная профилактика повторного инсульта напрямую зависит от точного выявления причины первого эпизода острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Это объясняется тем, что тактика лечения и медикаментозной профилактики принципиально отличается для разных типов инсульта.
Основные типы инсульта
Инсульт (ОНМК) делят на две основные категории:
Геморрагический инсульт – кровоизлияние в ткань головного мозга.
Ишемический инсульт – нарушение кровотока из-за закупорки сосуда (тромбоз, эмболия), ведущее к кислородному голоданию и гибели нервных клеток.
Почему важна классификация ишемического инсульта?
Для ишемического инсульта существует классификация TOAST, которая определяет патогенетический подтип, то есть основную причину его развития. Вторичная профилактика для каждого подтипа имеет свои особенности.
Например:
При лакунарном подтипе основу профилактики составляют антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел). Важно отметить, что перед назначением клопидогреля рекомендуется анализ на полиморфизм гена CYP2C19 для исключения резистентности к препарату.
При кардиоэмболическом подтипе применяют антикоагулянты (ксарелто, прадакса, эликвис, варфарин).
Важно: антиагреганты и антикоагулянты – это разные классы препаратов с неодинаковым механизмом действия и спектром побочных эффектов. Их прием возможен только по строгим показаниям и назначению врача.
Пять патогенетических подтипов ишемического инсульта
Атеротромботический подтип
Возникает из-за атеросклеротического поражения артерий со стенозом (сужением) более 50% или полной окклюзией (закупоркой). Также может развиться при нестабильной атеросклеротической бляшке, от которой отрываются частицы (артерио-артериальная эмболия).
Профилактика: статины в эффективных дозах (розувастатин, аторвастатин) и антиагреганты. При окклюзии возможна комбинация антиагреганта с низкодозированным антикоагулянтом (например, ксарелто 2.5 мг 2 раза в сутки). Лечение требует обязательного контроля врача.
Кардиоэмболический подтип
Инсульт, вызванный эмболом (тромбом), сформировавшимся в сердце и закупорившим мозговую артерию. Чаще всего возникает на фоне фибрилляции предсердий.
Основные источники риска:
- Фибрилляция и трепетание предсердий (для оценки рисков используют шкалы CHA2DS2-VASc и HAS-BLED).
- Тромбы в полостях левого предсердия или желудочка.
- Инфекционный и небактериальный тромботический эндокардит.
- Миксома (опухоль) левого предсердия.
- Протезированные или ревматически пораженные клапаны сердца.
Для диагностики наиболее информативна чреспищеводная ЭХО-КГ.
Лакунарный подтип
Инсульт в глубинных отделах мозга (базальные ганглии, ствол) размером менее 20 мм, характерный для пациентов с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа.
Профилактика: антиагреганты в сочетании с тщательным контролем артериального давления и уровня глюкозы в крови. При сопутствующем атеросклерозе добавляются статины.
Инсульт другой установленной этиологии
Обусловлен специфическими причинами: наследственными, аутоиммунными или гематологическими заболеваниями. Эта группа часто лежит в основе инсультов у молодых пациентов.
Примеры причин: тромбофилии, расслоение (диссекция) артерий, болезнь Мойя-мойя, болезнь Фабри, мигренозный инсульт.
Инсульт неуточненного подтипа
Диагностируется, когда причина не установлена, или у пациента присутствуют две и более равновероятные конкурирующие причины (например, фибрилляция предсердий и значимый атеросклеротический стеноз на той же стороне).
Вывод: определение точного подтипа инсульта – ключевой шаг для подбора правильной, индивидуализированной терапии, которая максимально снизит риск повторной сосудистой катастрофы.
Суйунбекова Эльнура Суйунбековна 