Бариатрическая хирургия (лечение ожирения)

За последние 50 лет хирургия и анестезиология стремительно развивались. Лапароскопия и связанные с анестезией устройства повысили безопасность и эффективность хирургических процедур.

Бариатрическая хирургия, также называемая операцией по снижению веса, представляет собой категорию хирургических операций, направленных на то, чтобы помочь тучным людям похудеть.

Виды бариатрических операций: шунтирование желудка, рукавная гастрэктомия, бандажирование желудка и переключение двенадцатиперстной кишки. Эти операции доказали свою эффективность в лечении ожирения. Однако регулируемое бандажирование желудка, ставшее популярной лапароскопической бариатрической операцией в 1990-х, сегодня почти не выполняют. Первоначально пациенты теряли вес, но вскоре адаптировались к тому, чтобы есть меньше и потреблять больше калорий [5, 6].

Что такое бариатрическая хирургия?

Процедуры бариатрической хирургии изменяют пищеварительную систему – обычно  желудок , а иногда и тонкую кишку, чтобы контролировать количество калорий, которые пациент может потреблять и усваивать. Они также могут сократить сигналы голода, которые передаются от пищеварительной системы к мозгу.

Эти операции могут помочь в лечении и профилактике многих метаболических заболеваний, связанных с ожирением, включая диабет и жировую болезнь печени. Но операция по снижению веса — это не «быстрое решение». Для достижения успеха требуется предварительная подготовка и долгосрочные изменения образа жизни.

Зачем делают бариатрическую операцию?

Бариатрическая хирургия является наиболее успешным долгосрочным методом лечения ожирения. По данным Национального института здоровья, людям с ожирением, особенно III степени, практически невозможно поддерживать потерю веса только с помощью диеты и физических упражнений. Как только тело человека «зарегистрировало» более высокий вес как «нормальный», оно продолжает пытаться вернуться к этому весу. Бариатрическая хирургия меняет принцип, согласно которому желудочно-кишечный тракт управляет тем, что человек ест, позволяя здоровому питанию и изменению образа жизни быть эффективными для устойчивой потери веса.

Какие заболевания лечит бариатрическая хирургия?

Ожирение связано с большим количеством хронических заболеваний, многие из которых могут быть опасными для жизни. Если вы являетесь кандидатом на бариатрическую хирургию, возможно, у вас уже есть или есть риск развития любого из этих заболеваний:

• Гиперлипидемия - высокий уровень холестерина. Это значит, что в крови слишком много липидов (жиров). Они могут накапливаться и приводить к закупорке кровеносных сосудов. Вот почему высокий уровень холестерина может подвергнуть вас риску инсульта или сердечного приступа.
• Гипертония - высокое кровяное давление. Это значит, что сила тока крови через кровеносные сосуды слишком высока. Это изнашивает стенки кровеносных сосудов и повышает риск сердечного приступа и инсульта.
• Гипергликемия - высокий уровень сахара в крови. Это состояние тесно связано с резистентностью к инсулину и считается предвестником диабета. Если его не лечить, это может повредить нервы, кровеносные сосуды, ткани и органы, увеличивая риск многих заболеваний.
• Диабет 2 типа. Избыточное накопление жира может привести к резистентности к инсулину, что может привести к развитию диабета во взрослом возрасте (тип 2). Риск развития сахарного диабета 2 типа увеличивается на 20% на каждое увеличение ИМТ (индекса массы тела) на 1 балл.
• Болезни сердца. Ожирение может привести к нарушению сердечной функции и застойной сердечной недостаточности . Это также может привести к накоплению бляшек внутри артерий и увеличивает риск сердечного приступа и инсульта.
• Заболевания почек. Метаболические синдромы, связанные с ожирением, включая высокое кровяное давление, резистентность к инсулину и застойную сердечную недостаточность, являются основными причинами хронического заболевания почек и почечной недостаточности.
• Обструктивное апноэ сна. У людей с нелеченым апноэ неоднократно останавливается дыхание во время сна, когда верхние дыхательные пути блокируются. Эти эпизоды уменьшают приток кислорода к жизненно важным органам и особенно опасны для сердца.
• Остеоартрит. Избыточный вес оказывает дополнительное давление на суставы (например, коленные). Это увеличивает вероятность того, что у человека разовьется или усугубится остеоартрит, дегенеративное заболевание суставов.
• Неалкогольная жировая болезнь печени. Это состояние возникает, когда тело начинает откладывать лишний жир в печени. Это может привести к неалкогольному стеатогепатиту, хроническому воспалению, которое может нанести долгосрочный ущерб вашей печени.
• Рак. Хотя связь не совсем понятна, ожирение коррелирует с повышенным риском заболеть более чем дюжиной видов рака. Это также увеличивает риск смерти от рака более чем на 50%.

Показания к бариатрической хирургии

Американское общество матаболической и бариатрической хирургии (ASMBS) и Международная федерация хирургии ожирения и нарушений обмена веществ (IFSO) в 2022 году пересмотрели показания к метаболической и бариатрической хирургии [19]. Первое требование бариатрической хирургии - установление диагноза ожирения I степени. Показания к операции:

• ИМТ 35 или выше независимо от наличия, отсутствия или тяжести сопутствующих заболеваний; 
• ИМТ не менее 30 и хотя бы одна связанная с этим проблема со здоровьем;
• ИМТ 30–34,9 кг/м2 при недостижении существенного или длительного снижения веса или облегчения течения сопутствующих заболеваний с помощью нехирургических методов.

Как проводится операция по снижению веса?

Операции по снижению веса обычно выполняются с помощью минимально инвазивных методов (лапароскопическая хирургия). Это означает, что будут небольшие разрезы, более быстрое заживление, меньше боли и рубцов, чем при традиционной открытой хирургии. Кроме традиционной лапароскопической хирургии в Ильинской больницы бариатрические операции выполняют с помощью роботического комплекса DaVinci. Роботические операции имеют ряд преимуществ, связанных со снижением рисков развития послеоперационных осложнений.

Виды бариатрических операций

Желудочный рукав или рукавная (продольная) резекция желудка

Рукавная резекция желудка, также называемая рукавной гастрэктомией, является наиболее часто выполняемой бариатрической операцией. Это может быть связано с тем, что это относительно простая процедура, которую можно безопасно выполнять для большинства людей с небольшим риском осложнений. При операции данного вида хирург удаляет большую часть желудка — около 80% — оставляя небольшую, трубчатую часть, как рукав. Это естественным образом уменьшает количество пищи, которую пациент может съесть за один раз, и заставляет пациента быстрее чувствовать себя сытым. Эта операция также снижает уровень гормонов голода, которые обычно вырабатываются в желудке. Это помогает стабилизировать обмен веществ, снижает аппетит и регулирует уровень сахара в крови.

Желудочное шунтирование по Ру

Шунтирование желудка по Ру, или гастрошунтирование (ГШ), до недавнего времени являлось «золотым стандартом» хирургии ожирения и одновременно самой выполняемой в мире бариатрической операцией. ГШ наиболее распространено в США.

Гастрошунтирование - достаточно сложная комбинированная операция с двумя механизмами действия. Рестриктивный (ограничительный) компонент операции достигается за счет создания маленького желудка объемом не более 30-40 мл, в который поступает пища. Вдобавок работа тонкого кишечника изменяется таким образом, что дальнейшее поступление пищи из сформированного малого желудка происходит сразу в средние отделы тонкой кишки, минуя большую часть желудка, двенадцатиперстную кишку и начальные отделы тонкой кишки. Это второй, или мальабсорбтивный, компонент операции, достигающийся за счет изменения всасывания в кишечнике. Маленький объем сформированного «малого желудка» не позволяет употребить много еды за один раз, насыщение происходит сразу при его заполнении небольшой порцией пищи. Вырабатываемые в желудке, двенадцатиперстной кишке и поджелудочной железе пищеварительные соки и ферменты, а также желчь, поступают в кишечник и смешиваются с пищей гораздо дольше, чем обычно. Таким образом, те участки пищеварительного канала, в которых происходит наиболее интенсивное переваривание пищи и всасывание калорий, оказываются выключенными из пищеварения.

Минижелудочное шунтирование (Mini Gastric Bypass — MGB-OAGB)

Минижелудочное шунтирование — МГБ (мини — от слова «миниинвазивное», т.е. малотравматичное, щадящее) включает в себя 2 основных этапа: формирование малого желудка в виде длинного, как при СЛИВ-резекции, рукава, выкроенного из желудка, и выключение тонкой кишки на расстоянии 150-200 см. При этом происходит уменьшение размера желудка и исключение из полноценного пищеварения первых 200 см тонкой кишки. В результате после операции минижелудочное шунтирование пациент может съесть гораздо меньший однократный объем пищи, чем до операции, а параллельно уменьшается всасывание жира и углеводов в выключенном отделе кишечника.

Билиопанкреатическое шунтирование

Это оригинальный вариант дуоденального шунтирования. Операция, сочетающая рукавную гастрэктомию с обходным кишечным анастомозом.  При такой операции пища обходит большую часть тонкой кишки — около 75%. Это значительно снижает количество гормонов голода, вырабатываемых в тонком кишечнике, а также в желудке. Это также значительно ограничивает количество питательных веществ, которые может усвоить тонкая кишка. Это то, что делает операцию наиболее эффективной для снижения веса и лечения метаболического синдрома. Но это также может затруднить усвоение организмом достаточного количества питательных веществ, чтобы оставаться здоровым.

Роль эндоскопии в бариатрической хирургии

Эндоскопия незаменима во время предоперационной подготовки, а также при выявлении осложнений после операции.

Клинически значимые симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта следует оценивать перед бариатрическими операциями с помощью эндоскопии. Все пациенты, поступившие на бариатрическую операцию, должны быть обследованы с помощью гастроскопии на наличие грыж пищеводного отверстия диафрагмы и пищеводного рефлюкса.  Этот диагноз является противопоказанием к рукавной гастрэктомии. Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы также важно с хирургической точки зрения, так как ее необходимо ушивать во время бариатрической операции. При диагностической гастроскопии должно быть определено наличие/отсутствие инфекции Helicobacter pylori. Недавние исследования иллюстрируют связь Helicobacter pylori с возникновением краевых язв после операции, особенно после гастрошунтирования.

Первичная эндоскопическая терапия ожирения теперь получила собственное название «Бариатрическая эндоскопия» или «Эндоскопическая бариатрическая терапия» [9, 10]. 

К одной из наиболее распространенных эндоскопических бариатрических процедур относится установка внутрижелудочного баллона. Обычно желудочные баллоны хорошо переносятся. Однако, помимо ожидаемой тошноты и отрыжки, с пациентами следует обсудить возможные язвы и перфорации желудка.

Эндоскопическая гастропластика пользуется все большей популярностью. Принцип процедуры заключается в уменьшении объема желудка путем наложения швов в желудке с помощью гастроскопа. Процедуры выполняются через рот, поэтому не остается шрамов. С помощью инструмента, проведенного через инструментальный канал эндоскопа, желудок ушивают изнутри, уменьшая таким образом его просвет. Изменение формы и функции желудка в первую очередь приводит к замедлению опорожнения желудка и усилению чувства насыщения. Результатом являются потеря веса и снижение диабетического метаболического состояния. Эффективность этой процедуры была оценена для пациентов с ожирением 1 – 3 степени и связана с отличными долгосрочными результатами.

Для данного вида операции используется инструмент Apollo OverStitch™ (Apollo Endosurgery, Остин, Техас), который представляет собой эндоскопическое устройство для наложения швов [11, 12, 13]. Данная технология пока что не зарегистрирована на территории России, однако во второй половине 2023 года мы ожидаем появление данного устройства на российском рынке и планируем его широкое применение для пациентов Ильинской больницы.

На сколько можно похудеть с помощью бариатрической хирургии?

Большинство людей — около 90 % — теряют около 50 % лишнего веса после бариатрической операции и удерживают вес. Различные операции имеют немного разные результаты. Средняя потеря веса после шунтирования желудка составляет около 70% от избыточной массы тела. Потеря веса после рукавной гастрэктомии колеблется от 30% до 80%. Эти результаты измеряются спустя период от 18 до 24 месяцев после операции.

Риски бариатрической хирургии

При взвешивании плюсов и минусов бариатрической хирургии важно учитывать риски самой операции, а также возможные побочные эффекты, которые могут возникнуть после нее.

Хирургические осложнения

Все операции сопряжены с определенным риском. Риски включают:

• Кровотечение
• Инфекционное заболевание
• Формирование сгустков крови
• Грыжи
• Непроходимость тонкой кишки
• Несостоятельность анастомозов

Побочные эффекты операции

Операции, которые изменяют пищеварительную систему, могут вызвать определенные пищеварительные осложнения. Их иногда называют постгастрэктомическими синдромами. Возможные осложнения включают:

• Демпинг-синдром . Это набор симптомов, которые могут возникнуть, когда желудок слишком быстро эвакуирует пищу в тонкую кишку. До 50% людей, перенесших бариатрическую операцию, могут впоследствии иметь некоторые симптомы демпинг-синдрома. Симптомы могут включать тошноту, диарею, спазмы в животе и гипогликемию. Обычно они со временем исчезают.
• Мальабсорбция и недостаточность питания. Многие процедуры бариатрической хирургии намеренно вызывают мальабсорбцию в тонкой кишке, чтобы уменьшить количество поглощаемых калорий. Но мальабсорбция может привести к жидкому стулу, и это также может привести к дефициту питательных веществ.
• Желчный рефлюкс . Операция, затрагивающая пилорический клапан - отверстие между желудком и тонкой кишкой - может привести к его недостаточности. Если пилорический клапан не закрывается должным образом, одним из возможных результатов является рефлюкс желчи. Это означает, что желчь, которую желчный пузырь отправляет в тонкую кишку, чтобы помочь переварить пищу, может попасть обратно в желудок. Желчный рефлюкс может разрушать слизистую оболочку желудка, что приводит к гастриту и язве желудка.
• Желчные камни. Быстрая потеря веса отправляет большую холестериновую нагрузку в печень. Когда печень отправляет желчь в желчный пузырь, она несет с собой лишний холестерин. Этот лишний холестерин может накапливаться в желчном пузыре, образуя в нем холестериновые камни. Камни в желчном пузыре не всегда вызывают проблемы, но они могут быть опасны, если перемещаются и застревают в желчных протоках. 

Лечение послеоперационных осложнений

Конечно, нельзя не говорить и об обратной стороне медали. Каждый пациент должен быть максимально информирован о возможных осложнениях операции, способах их лечения и опыте клиники в ведении таких сложных пациентов.

После бариатрической операции могут возникать как ранние, так и поздние осложнения.

Наиболее часто встречающееся (до 5%) раннее осложнение – это внутрипросветное кровотечение после резекционных вмешательств у бариатрических пациентов [14]. Такое кровотечение можно успешно остановить с помощью различных методов эндоскопического гемостаза, что не потребует повторных операций.

Одним из самых грозных ранних осложнений в бариатрической хирургии является несостоятельность анастомоза или линии степлерного шва желудка, которая случается в 0,3% случаев [15, 16]. Наиболее часто для терапии несостоятельности после бариатрической хирургии во всем мире используют эндоскопическое стентирование [18]. Сложной задачей является фиксация стента у бариатрических пациентов. Миграция стента является наиболее частым осложнением данного вида терапии.

Несостоятельность анастомоза или несостоятельность степлерного шва приводит к протеканию энтеральных жидкостей в брюшную полость. Наличие висцерального жира в патологических количествах может привести к развитию скрытого перитонита без характерных болевых симптомов, что объясняет отсрочку выявления несостоятельности, поэтому в нашей практике всем пациентам после бариатрической операции на следующий день мы выполняем рентгенологическое исследование с проглатыванием водорастворимого контраста. Это позволяет выявить несостоятельность и при необходимости максимально рано начать терапию с помощью эндоскопической вакуумной аспирационной системы.

В случае раннего выявления несостоятельности может быть целесообразна повторная лапароскопия и санация брюшной полости. Часто показано сочетание повторной лапароскопии, лаважа и дренирования для контроля сепсиса и эндоскопической терапии [17].

Врачами Отделения минимальноинвазивной хирургии и эндоскопии Ильинской больницы накоплен один из самых больших опытов в России по лечению несостоятельности линии степлерного шва после рукавной резекции желудка или несостотятельности анастомоза после шунтирующих операций. Этот опыт накоплен не потому, что в клинике такие осложнения бывают часто, а потому, что данная методика хирургами используется в онкологической хирургии и была предложена в бариатрической хирургии. Бариатрические хирурги из других клиник приглашают опытных врачей Ильинской больницы для лечения осложнений у своих пациентов. Ниже представлена схема установки вакуумной эндоскопической системы при лечении несостоятельности линии степлерного шва или анастомоза, разработанная руководителем отделения минимально инвазивной хирургии и эндоскопии, главным хирургом Ильинской больницы – Михаилом Игоревичем Выборным.

Преимущества бариатрической хирургии

• Значительная устойчивая потеря веса

Хирургия является единственным методом лечения ожирения, эффективность которого доказана в долгосрочной перспективе.

• Контроль уровня холестерина и сахара в крови

Операция по снижению веса часто вызывает ремиссию симптомов диабета и позволяет людям с различными метаболическими синдромами прекратить прием лекарств.

• Более продолжительная и здоровая жизнь

В дополнение к сокращению симптомов заболеваний и дискомфорта, связанных с ожирением, операция по снижению веса может фактически значимо продлить жизнь. Крупные научные исследования показали, что бариатрическая хирургия снижает риск смерти от любой причины более чем на 40%.

Длительность восстановления после бариатрической операции

После операции пациенты обычно проводят около 2-3 дней в больнице, затем несколько недель дома, прежде чем чувствуют, что готовы вернуться к работе. Для возобновления нормальной диеты может потребоваться до 12 недель.

Какова вероятность успеха бариатрической хирургии?

Операция по снижению веса считается успешной, если пациент сбросит 50% лишнего веса и удержит его. По этому стандарту вероятность успеха составляет 90%. Многие люди испытывают стабильную потерю веса в течение первых двух лет.

Несмотря на то, что бариатрическая хирургия в большинстве случаев приводит к значительной потере веса, часть пациентов не достигает ожидаемого результата: теряют мало веса или вес возвращается из-за психологических проблем. Предоперационная оценка психологического состояния кандидатов на бариатрические вмешательства и до/послеоперационная психологическая поддержка необходимы для достижения желаемых послеоперационных результатов в течение длительного времени.

Заключение

Бариатрическая хирургия — это долгий путь, но ни пациент, ни хирург не одиноки. Очень важна роль всей врачебной команды в этом процессе, которой необходимо всю жизнь пациента участвовать в ней и следить за любым аспектом, который можно улучшить благодаря помощи и заботе.

Литература

1. Blüher M. Obesity: Global epidemiology and pathogenesis. Nat Rev Endocrinol. 2019;15(5):288-298

2. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine; Health and Medicine Division; Food and Nutrition Board; Roundtable on Obesity Solutions. Current Status and Response to the Global Obesity Pandemic: Proceedings of a Workshop [Internet]. Callahan EA, editor. Washington (DC): National Academies Press (US); 2019. [Cited 21 May 2021]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544128/

3. Prevalence of obesity among adults, BMI >= 30 (crude estimate) (%) [Internet]. [Cited 1 Agust 2021]. Disponible en: https://www.who.int/data/gho/data/indicators/indicator-details/GHO/prevalence-of-obesity-among-adults-bmi-=-30-(crude-estimate)

4. Bettini S, Belligoli A, Fabris R, Busetto L. Diet approach before and after bariatric surgery. Rev Endocr Metab Disord. 2020;21(3):297-306

5. Kuzmak LI. A review of seven years’ experience with silicone gastric banding. Obes Surg. 1991;1(4):403-408

6. Conceição E, Pinto-Bastos A, de Lourdes M, Brandão I, Teixeira C, Machado PPP. Psychological, behavioral, and weight-related aspects of patients undergoing reoperative bariatric surgery after gastric band: Comparison with primary surgery patients. Surg Obes Relat Dis Off J Am Soc Bariatr Surg. 2018;14(5):603-610

7. Stenard F, Iannelli A. Laparoscopic sleeve gastrectomy and gastroesophageal reflux. World J Gastroenterol. 2015; 21(36):10348-10357

8. King WC, Hinerman AS, Courcoulas AP. Weight regain after bariatric surgery: A systematic literature review and comparison across studies using a large reference sample. Surg Obes Relat Dis Off J Am Soc Bariatr Surg. 2020;16(8):1133-1144

9. Di Lorenzo, N., et al., Clinical practice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES) on bariatric surgery: update 2020 endorsed by IFSO-EC, EASO and ESPCOP. Surg Endosc, 2020. 34(6): p. 2332-2358

10. Force, A.B.E.T., et al., ASGE Bariatric Endoscopy Task Force systematic review and meta-analysis assessing the ASGE PIVI thresholds for adopting endoscopic bariatric therapies. Gastrointest Endosc, 2015. 82(3): p. 425-38 e5

11. Singh, S., et al., Safety and efficacy of endoscopic sleeve gastroplasty worldwide for treatment of obesity: a systematic review and meta-analysis. Surg Obes Relat Dis, 2020. 16(2): p. 340-351

12. Gys, B., et al., Endoscopic Gastric Plication for Morbid Obesity: a Systematic Review and Meta-analysis of Published Data over Time. Obes Surg, 2019. 29(9): p. 3021-3029

13. Betzel, B., et al., Clinical follow-up on weight loss, glycemic control, and safety aspects of 24 months of duodenal-jejunal bypass liner implantation. Surg Endosc, 2020. 34(1): p. 209-215

14. Shikora, S.A. and C.B. Mahoney, Clinical Benefit of Gastric Staple Line Reinforcement (SLR) in Gastrointestinal Surgery: a Meta-analysis. Obes Surg, 2015. 25(7): p. 1133-41

15. Wahby, M., et al., Is routine postoperative gastrografin study needed after laparoscopic sleeve gastrectomy? Experience of 712 cases. Obes Surg, 2013. 23(11): p. 1711-7

16. Souto-Rodriguez, R. and M.V. Alvarez-Sanchez, Endoluminal solutions to bariatric surgery complications: A review with a focus on technical aspects and results. World J Gastrointest Endosc, 2017. 9(3): p. 105-126

17. Wahby, M., et al., Is routine postoperative gastrografin study needed after laparoscopic sleeve gastrectomy? Experience of 712 cases. Obes Surg, 2013. 23(11): p. 1711-7

18. Souto-Rodriguez, R. and M.V. Alvarez-Sanchez, Endoluminal solutions to bariatric surgery complications: A review with a focus on technical aspects and results. World J Gastrointest Endosc, 2017. 9(3): p. 105-126

19. Dan Eisenberg, Scott A. Shikora, Edo Aarts, Kimberley E. Steele, Michel Suter, Shanu N. Kothari, et al.  American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) and International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO): Indications for Metabolic and Bariatric Surgery. 2022

Open AccessPublished: October 20, 2022 DOI: https://doi.org/10.1016/j.soard.2022.08.013