Перелом ключицы. Хирургия или консервативное лечение?
Переломы ключицы – частая
травма сноубордистов. Так же этот перелом встречается у велосипедистов, чуть
реже – у лыжников. В быту этот перелом тоже может произойти и часто бывает связан
с высокоэнергетической травмой. В целом переломы ключицы составляют до 6% от всех
переломов костей. И в 4 случаях из 5 это перелом именно тела ключицы, т.е.
средней трети кости.
Главная угроза при переломе ключицы – это или сращение в неправильном положении, или формирование ложного сустава. При этом сращение в неправильном положении ничуть не лучше ложного сустава. Отломки смещаются, заходя друг за друга. Кость укорачивается, сближаются точки прикрепления мышц. В норме мышца натянута, а если точки фиксации сблизились, мышца «провисает». Мышечная ткань перерождается, замещается соединительной тканью. При укорочении ключицы на 1 см. и более теряется до трети силы мышц плечевого пояса.
- Эволюция методов лечения перелома ключицы
Вплоть до конца 90х – начала 2000х годов бытовало мнение, что в 99% случаев переломы ключицы нужно лечить консервативно. Однако в последнее время такой взгляд пересматривается. Связано это с несколькими моментами. С одной стороны, пациенты стали более требовательными и к качеству жизни после лечения перелома, и к косметическому эффекту после операции. Второй момент: обычная рентгенограмма ключицы давала лишь одну проекцию, а компьютерная томография позволила заглянуть за кость и осмотреть её со всех сторон. Именно повсеместное применение компьютерной томографии позволило выявлять большое количество несращений в тех случаях, которые в конце прошлого века сочли бы вполне удовлетворительными в силу отсутствия данных КТ.
В 2007 году канадское ортопедическое сообщество, ориентируясь на шкалы функций и боли плечевого сустава после переломов ключицы, провело исследование. Было показано, что после хирургического лечения функция восстанавливается быстрее и устойчивее, чем после консервативного лечения. Но полностью исключать консервативное нехирургическое лечение переломов ключицы всё же не стоит. Есть ряд пациентов, перелом ключицы которым можно успешно вылечить и без хирургического вмешательства – в частности, молодым пациентам с незначительным смещением.
С другой стороны, если пациент среднего или старшего возраста, и первичное смещение у него было 1 – 1,5 см и даже больше, то в этом случае в результате консервативного лечения мы, скорее всего, получим несращение. Также на выбор оптимального метода лечения влияют возраст пациента, физическая активность, которая была до травмы, профессия, ожидания пациента, скорость реабилитации, которую планирует пациент и пр. Всё это обсуждается в прямой беседе пациента с врачом.
- Консервативное лечение
Консервативный метод предлагается молодым пациентам с небольшим смещением, когда мягкотканный футляр не разорван и способен удерживать отломки кости. При консервативном лечении на срок порядка 6 недель накладывается мягкая восьмиобразная повязка, которая фиксирует пациента в положении расправленных ключиц и надплечий. Фиксируются обе половины тела, рука со стороны перелома подвешена. Восьмиобразная повязка не жёсткая, сильно подвижность не ограничивает. Пациент должен приходить на осмотры для наблюдения за процессом срастания и расширения двигательной активности. При консервативном лечении посещать врача и выполнять рентгенографию приходится гораздо чаще, чем при хирургическом лечении.
- Миниинвазивная хирургия
Говоря о хирургическом лечении перелома ключицы, любой осведомлённый человек назовёт внутрикостный гвоздь. Однако не всегда можно выполнить внутрикостный остеосинтез гвоздём. Эта технология была популярна, но сейчас её популярность идёт на спад из-за непредсказуемости результатов. Ортопеды-травматологи Ильинской больницы предпочитают миниинвазивные технологии лечения переломов ключицы и выполняют остеосинтез ключицы пластиной, вводя её через точечные проколы кожи. Эта высокотехнологичная рентгенассоциированная операция позволяет добиться хорошего косметического эффекта и хорошей внутренней эластичной фиксации.
Есть и ещё один важный момент. Дело в том, что при стандартном подходе хирургический доступ проходит над двумя или тремя, в зависимости от индивидуальной анатомии пациента, веточками важного надключичного нерва. Иннервация в этой зоне не влияет на функцию, но влияет на чувствительность верхней половины грудной клетки, а у женщин ещё и на чувствительность молочной железы и области сосков. После стандартного доступа, даже если веточки нервов защищались хирургом, у трёх из пяти женщин понижается чувствительность в этой важной зоне, и многим женщинам это не подходит. Использование менее инвазивных доступов исключает контакт с веточками этого нерва, и у наших пациентов наряду с быстрой реабилитацией и быстрым сращением переломов ключицы ещё и полностью сохраняется чувствительность. Миниинвазивный доступ к ключице, позволяющий избежать контакта с веточками надключичного нерва, был разработан и запатентован группой российских травматологов под руководством Андрея Волны. В настоящее время Андрей Анатольевич Волна руководит отделением травматологии, ортопедии и спинальной хирургии в Ильинской больнице.
Операция на ключице проводится под общей анестезией. Во время операции пациент спит. Мы усаживаем – именно усаживаем, а не укладываем! – пациента на операционном столе в «положение пляжного кресла», так называемая «beach chair position». Пациент полулежит, откинувшись, как в шезлонге. Это положение позволяет добиться максимально корректного сопоставления отломков ключицы без разреза. Операция проводится под контролем специального рентген-аппарата (C-дуга). Манипулируя отломками через небольшие разрезы и проколы в безопасных зонах, хирурги придают им правильное положение. В разрезы проводится металлическая пластина и фиксируется винтами. Через год с пациентом обсуждается, стоит ли пластину убрать или оставить. Косметические последствия операции минимальны – два небольших вертикальных рубчика.
Операция, как правило, проводится в день госпитализации. На следующий день – перевязка, рука может располагаться на косынке в удобном положении. Пребывание в стационаре длится 1 – 2 суток.
- Реабилитация
Хирургическое лечение перелома ключицы – практически безболезненный и комфортный для пациента метод лечения. Функции после него восстанавливаются быстро. И если в случае консервативного лечения перелома ключицы мы стимулируем занятия лечебной физкультурой, то в случае хирургического лечения мы, наоборот, зачастую даже ограничиваем физическую активность пациента. Поскольку боли нет, то любой человек пытается восстановиться быстрее… Для грамотного и своевременного восстановления в Ильинской больнице реабилитация пациентов после перелома ключицы проходит под контролем опытных реабилитологов.
- Помощь пациентам с ложным суставом – реконструктивная хирургия
Одно из важных направлений работы отделения травматологии, ортопедии и спинальной хирургии Ильинской больницы – это помощь пациентам с ложными суставами. В том числе и после переломов ключицы. Такие пациенты приезжают к нам из разных регионов страны. В данном случае говорить о миниинвазивной хирургии, к сожалению, уже не приходится. Если перелом ключицы был пролечен неправильно, то нам остаётся один путь – трансплантация кости и остеосинтез. В 90% случаев фрагмент кости для трансплантации берётся из гребня подвздошной кости пациента. И тут всё зависит от того, какой именно ложный сустав сформировался. Бывают сложные случаи с дефектом после нагноения, тогда трансплантат приходится ставить единым блоком. А иногда достаточно совсем небольшого фрагмента пересаживаемой кости, только чтобы «освежить» зону ложного сустава. Это реконструктивная хирургия высоко уровня.
- Консультации ранее прооперированным пациентам
Очень часто переломы ключицы случаются у сноубордистов. Не в каждом месте, где есть горнолыжный курорт, есть и клиника, готовая оперировать перелом. Кроме того, не каждая страховка включает горнолыжную травму - тут надо быть очень внимательным при страховании. Если пациент обращается к нам уже после операции - специалисты Ильинской больницы проводят рентгенологическое или КТ исследование, и, в зависимости от его результатов, определяют оптимальный режим реабилитации или дополнительного лечения.
Лантух Тимофей Александрович 