Переломы на фоне остеопороза

Остеопороз – самое часто встречающееся генерализованное заболевание скелета. Оно характеризуется потерей костной массы и нарушением архитектоники кости (характеристики организации и количественного соотношения структурных элементов губчатого и компактного слоев), что проявляется в повышенной склонности к переломам низкой энергии. Истончаются трабекулы - пластинки, перегородки и тяжи, придающие кости жесткость. Раньше это были целые пластины, подобные этажам внутри кости. При остеопорозе же они сменяются тонкими трубочками. Это ведёт к повышенной ломкости костей и опасности переломов при внешних воздействиях. Состояние, предшествующее остеопорозу, называют остеопенией. При остеопении костная масса в достаточной степени сохранена, но направление костных балок внутри кости уже изменено и перелом может произойти. Низкоэнергетическому перелому на фоне остеопороза подвержены позвонки, дистальный луч, тазобедренный сустав, верхняя часть плечевой кости, иногда даже таз, лонная и седалищная кости. 

• Симптомы

Остеопороз называют тихой эпидемией потому, что у этого заболевания нет никаких клинических проявлений. Порозная кость не болит. Остеопороз не ведёт к деформирующим артрозам. Остеопороз приводит только к переломам при травмах низкой энергии – падениях с высоты собственного роста (и даже чихании и кашле), подъеме тяжестей, а иногда и без травматического воздействия. Все, наверное, замечали, что люди пожилого и старческого возраста становятся ниже ростом. Это связано не только с возрастной кифотической деформацией позвоночника, вызванной потерей эластичности межпозвонковых дисков и связок позвоночника. Очень часто это следствие последовательных переломов каждого из позвонков на фоне остеопороза.

• Типы остеопороза

Остеопороз бывает первого и второго типов. Первый тип остеопороза ещё называют постменопаузальным остеопорозом. Он развивается у женщин после наступления менопаузы (между 50 и 70 годами), когда количество эстрогенов – основных женских половых гормонов – быстро и существенно снижается. В результате постменопаузального остеопороза первыми появляются переломы дистального луча и переломы позвонков.

Второй тип остеопороза – сенильный, или старческий. В типичных случаях он развивается после 70 лет. Сенильный остеопороз в 2 раза чаще встречается у женщин, потому что женский организм уже был подготовлен первым типом остеопороза – постменопаузальным. При сенильном остеопорозе в процесс разрушения вовлекается и спонгиозная, и кортикальная кость. Этот тип остеопороза ведёт прежде всего к переломам проксимального бедра и шейки бедра. Переломы шейки бедра наиболее опасны для жизни пожилого пациента.

• Первичный и вторичный остеопороз

Первичный остеопороз возникает потому, что резорбция костной ткани (процесс разрушения, деградации костной ткани) преобладает над процессом построения кости. Вторичный остеопороз развивается как результат различных заболеваний, которые ведут к минеральному дисбалансу и проблемам метаболизма. Сюда включают гиперпаратиреоидизм (состояние, при котором наблюдается избыточная секреторная активность паращитовидных желез), гипертиреоидизм (избыточная функция щитовидной железы), дефицит витамина D, почечную недостаточность. Сюда же включается ситуация, когда пациент длительно получает противосудорожную терапию или стероидные гормоны по поводу других заболеваний.

• Статистика

За первые 5 лет после наступления менопаузы потеря костной массы у женщины может составлять до 1/3 от костной массы, утраченной в целом за всю жизнь. 24% населения России – 34 миллиона человек – имеют высокий риск переломов. Остеопорозом страдает 1/3 женщин и 1/4 мужчин нашей страны в возрасте старше 50 лет. 24% женщин и 13% мужчин 50 лет и старше уже имели хотя бы один перелом. В России смертность у неоперированных больных после  перелома проксимального отдела бедренной кости в течение первого года после травмы доходит до 80%. Из выживших больных треть остаётся прикованными к постели, 42% ограниченно активны. Только 15% самостоятельно выходят из дома и лишь 9% возвращаются к тому уровню активности, что предшествовал перелому. Каждую минуту в России происходит перелом семи позвонков на фоне остеопороза. Причём диагностируется только треть из них. Каждые 10 – 12 минут у кого-то в нашей стране происходит перелом шейки бедра.

Переломы на фоне остеопороза часто называют «каскадом переломов» или «эффектом домино». Например, случается первый низкоэнергетический перелом (предположим, дистального луча). Это значит, что вероятность второго перелома – следующего, уже другой локализации – плеча, таза, тазобедренного сустава, позвоночника – вырастает по сравнению с остальной популяцией того же возраста, но без перелома, в 3 раза. Если случился второй перелом – например, был перелом дистального луча, а после этого сломалась шейка плеча – то вероятность третьего перелома по сравнению с популяцией людей такого же возраста без переломов выше в 5 раз. Если случился третий перелом – то вероятность четвертого выше в 8 раз. Это говорит о том, что четвёртый перелом рано или поздно случится – если продолжительность жизни пациента позволит это. Поэтому задача травматологов и ортопедов заключается не только в том, чтобы вылечить произошедший перелом, но и в том, чтобы профилактировать следующий перелом на фоне остеопороза.

• Факторы риска и профилактика

К факторам риска развития остеопороза относят: женский пол, возраст (у женщин старше 55, у мужчин старше 65), тяжёлые сопутствующие заболевания, некоторые генетические факторы, стиль жизни – низкая физическая активность, диета с низким содержанием кальция и с высоким содержанием кофеина, большое количество алкоголя в течение дня, табакокурение. Худоба – также фактор риска, особенно у женщин маленького роста с изначально низкой костной массой. Большую роль играет неадекватная ультрафиолетовая радиация. Дело в том, что без витамина D организм не способен захватывать кальций ни из медикаментов, ни из пищевых продуктов. А источником витамина D являются жирные продукты (прежде всего жирная рыба) и солнечный свет – инсоляция. Все, что живут выше 37 параллели, испытывают дефицит инсоляции и поэтому по достижении возраста 55 лет у женщин и 65 лет у мужчин нуждаются в дополнительном приёме витамина D. В нашем полушарии 37 параллель проходит по центру Греции. Так что все россияне заведомо испытывают дефицит витамина D. В наших широтах не надо бояться солнца и не надо от него прятаться. Важно поддерживать достаточный уровень физической активности пожилого человека - физическая активность способствует строительству костной ткани.

• Профилактика падений

Ежегодно каждый третий человек старше 65 лет хотя бы единожды падает. Каждое десятое падение приводит к посещению приёмного отделения больницы, и в 5-6% случаев падение заканчивается переломом. Одна из самых частых причин падения – человек споткнулся об ковёр. Ковров в доме пожилого и старого человека быть не должно. Также на полу не должно быть незакреплённых кабелей, которые ведут к торшерам, лампам, телевизорам, обогревателям или компьютерам. Все лестницы в доме, если они есть, должны быть оборудованы перилами, удобными для пользования. Безопасными должны быть туалет и ванная комната – нескользкая плитка, удобный вход в туалет и ванную, ручки, за которые можно держаться во время отправления естественных надобностей и во время мытья в душе или ванной. 80% всех переломов у пожилых людей, которые случаются внутри квартиры или дома, случаются в ночное время. Поэтому ночью должна работать подсветка. Путь пожилого человека от кровати до туалета и от кровати до кухни должен быть освещён.

• Медикаментозное лечение

Существует две группы препаратов, улучшающих структуру кости – бифосфофонаты и костные анаболики. Бисфосфонаты останавливают процесс разрушения, но качество кости существенно не улучшают. Терапия бисфосфонатами – её ещё называют антирезорбтивной терапией – т.е. терапией, препятствующей резорбции кости – популярна и назначается большей части пациентов. Костные анаболики действительно выстраивают новую кость. Однако у них есть недостатки. Во-первых, это препараты длительного применения, их необходимо принимать не менее полутора лет. Во-вторых, это инъекционные препараты, и инъекция должна делаться ежедневно. В-третьих, эти препараты не входят в список, который закрывается по обязательному медицинскому страхованию, а стоят эти препараты дорого. Что именно будет назначено пациенту - бисфосфонаты или костные анаболики - решается в диалоге врача и пациента.