Синдром поликистозных яичников

Синдром поликистозных яичников (СПЯ) является серьезной медико-социальной проблемой. Встречается у 8-13% женщин репродуктивного возраста, при этом до 70% случаев остаются недиагностированными.

Триада симптомов включает:

• олиго- или ановуляцию, приводящую к олигоменорее;
• гиперандрогению;
• мультифолликулярные яичники по УЗИ (Роттердамские критерии, 2004).

Таким образом, нарушения происходят на трех уровнях: репродуктивная система, обмен веществ, кожа.

Репродуктивные нарушения при синдроме поликистозных яичников

• увеличение секреции гипофизом лютеинизирующего гормона (ЛГ), что указывает на первичное нарушение функции гипоталамуса;
• увеличение секреции андростендиона и тестостерона яичниками вследствие стимуляции ЛГ и, возможно, инсулином;
• олиго-ановуляция с последующим низким уровнем прогестерона, который может привести к гиперплазии эндометрия;
• овуляторное бесплодие.

Метаболические нарушения при синдроме поликистозных яичников

• резистентность к инсулину и гиперинсулинемия;
• нарушение толерантности к глюкозе, предиабет и далее диабет;
• избыток отложения жира в печени и увеличение висцерального жира с повышением уровня адипокинов;
• ожирение.

Дерматологические проявления синдрома поликистозных яичников

• гирсутизм (чаще на лице);
• угревую сыпь (акне);
• андрогенную алопецию.

Лечение синдрома поликистозных яичников

Чаще всего подходящей опцией является назначение комбинации из трех препаратов: комбинированный оральный контрацептив (КОК), препарат, улучшающий чувствительность к инсулину, и антиандроген.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)

КОК снижают секрецию лютеинизирующего гормона гипофизом, выработку андрогенов яичниками и предотвращают развитие гиперплазии эндометрия. При циклическом приеме действие препаратов КОК проявляется регулярными менструально-подобными кровотечениями отмены.

Препараты, снижающие резистентность к инсулину

Помогают нормализовать уровень глюкозы и содержание жировой ткани в печени. Важно дополнять рекомендации диетой и физическими упражнениями, что является первой опцией до начала медикаментозной коррекции метаболических нарушений.

Изменение образа жизни важно в комплексном лечении метаболических проявлений СПЯ, однако на практике получается, что пациенты неоднократно пытаются ограничить потребление калорий и увеличить физические нагрузки, но не могут достичь результата только с помощью диеты и спорта. Конечно, все зависит от исходного уровня метаболических нарушений. Женщинам с СПЯ и индексом массы тела >35 кг/м2 мы рекомендуем бариатрическую хирургию. Например, рукавная резекция желудка часто приводит к заметному положительному результату.

Целесообразным может стать назначение медикаментозной терапии, направленной на улучшение углеводного обмена. Наиболее часто используют препарат, улучшающий чувствительность к инсулину - метформин. Он увеличивает периферическую усвояемость глюкозы и снижает всасывание глюкозы в желудочно-кишечном тракте, также помогает уменьшить количество висцерального жира как основного источника адипокинов. Но у препарата есть и недостатки. В определенных дозировках его прием может вызывать побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как рвота, тошнота, дискомфорт в животе и жидкий стул.

Есть и другие препараты, например, тиазолидиндионы. Важно так же помнить о редких, но возможных побочных эффектах, таких как повышенный риск застойной сердечной недостаточности и инфаркта миокарда, гепатотоксичности. 

Антиандрогены

Антиандрогены обеспечивают эффективное купирование дерматологических проблем, связанных с «жирной» кожей и угревой сыпью. Некоторые КОК обладают подобным свойствами и используются для лечения акне.

При назначении КОК важно учитывать андрогенные эффекты прогестинов, входящих в состав препарата. С учетом гиперандрогении логично выбирать препараты, обладающие низкой андрогенностью. Они с большей вероятностью уменьшат угревую сыпь, чем контрацептивы с андрогенным прогестином.

Результаты научных исследований

Группа авторов проанализировала исходы лечения 2147 женщин с угревой сыпью и СПЯ, пролеченных в одной дерматологической клинике (Lortscher et al. 2016). Эффективность КОК составила:

• дросперинон-содержащие КОК - 66%,
• КОК с ногрестиматом - 53%,
• КОК с дезогестрелом - 43%,
• КОК с норэтиндроном - 30%,
• КОК с левоноргестрелом - 25%.

В том же исследовании процент женщин, сообщивших, что противозачаточные таблетки усугубили их угревую сыпь, составил: 

• 3% для КОК с дроспириноном,
• 6% для КОК с норгестиматом,
• 2% для КОК с дезогестрелом,
• 8% для КОК с норэтиндроном,
• 10% для КОК, содержащих левоноргестрел.

Таким образом, при подборе препарата КОК имеет значение выбор прогестина при дерматологических проблемах в рамках СПЯ.

Лечение СПЯ у носителей мутации фактора V Лейдена

Распространенность этой мутации варьируется в зависимости от расы и этнической принадлежности и обнаруживается примерно у 5% европеоидных, 2% испаноязычных, 1% афроамериканок, и 0,5% азиатских женщин.  Лечение СПЯ в этом случае ассоциировано с повышенным риском венозной тромбоэмболии. Эстроген-прогестагенная контрацепция противопоказана женщинам с мутацией фактора V Лейдена по медицинским критериям приемлемости контрацепции. Для категории пациенток с СПЯ и носительством мутации двойная терапия метформином и спиронолактоном считается наиболее эффективной и оправданной (Ganie et al., 2013; Mazza et al.,2014). 

Заключение:

Оптимальное лечение репродуктивных, метаболических и дерматологических проблем, связанных с СПЯ, включает комбинацию КОК, антиандрогенов и лекарств, улучшающих чувствительность к инсулину. Некоторым пациентам рекомендуется двойная медикаментозная терапия наряду с изменением образа жизни, включающим диетотерапию и физические упражнения. Тройное медикаментозное лечение приводит к оптимальному улучшению репродуктивных, метаболических и дерматологических проблем, связанных с СПЯ.

Использованная литература:

1.       Lortscher D, Admani S, Satur N, et al. Hormonal contraceptives and acne: a retrospective analysis  of 2147 patients. J Drugs Dermatol. 2016;15:670-674.

2.       Shaw JC, White LE. Long-term safety of spironolactone in acne: results of an 8-year follow-up  study. J Cutan Med Surg. 2002;6:541-545

3.       Ganie MA, Khurana ML, Nisar S, et al. Improved efficacy of low-dose spironolactone and metformin combination than either drug alone in the management of women with polycystic ovary syndrome (PCOS): a six-month, open-label randomized study. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98:3599-3607.

4.        Mazza A, Fruci B, Guzzi P, et al. In PCOS patients the addition of low-dose spironolactone induces a more marked reduction of clinical and biochemical hyperandrogenism than metformin alone. Nutr Metab Cardiovascular Dis. 2014;24:132-139.

5.       Синдром поликистозных яичников- Клинические рекомендации , 2021

6.       Синдром поликистозных яичников- клинические рекомендации ESHRE, 2018

7.       Wang R., et al., Treatment strategies for women with WHO group II anovulation: systematic review and network meta-analysis. BMJ, 2017. 35




Первоисточник: личный сайт врача-гинеколога, д.м.н. Соновой М.М.

Автор: Сонова Марина Мусабиевна Акушер-гинеколог, эндоскопический хирург-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики, гинеколог-эндокринолог, онкогинекологДоктор медицинских наук, доцент, врач высшей квалификационной категории.