Скрининг рака шейки матки: рекомендации 2020
Во всем мире рак шейки матки является четвертым по распространенности видом рака среди женщин. В 2020 г. было выявлено 604 000 новых случаев и 342 000 летальных исходов от этого заболевания. Это подтверждает сохраняющуюся высокую заболеваемость и смертность, несмотря на то, что рак шейки матки является в значительной мере предотвратимым заболеванием.
Персистирующая инфекция hrHPV, главным образом ВПЧ (вирус папилломы человека) типов 16 (HPV16) и HPV18, является причиной почти всех видов рака шейки матки. Длительный период между инфицированием и развитием рака шейки матки позволяет скринингу быть эффективным в снижении как заболеваемости, так и смертности от рака шейки матки.
Инфекция, вызванная вирусом папилломы человека (ВПЧ), является наиболее распространенной вирусной инфекцией половых путей. В определённый момент жизни ВПЧ заражается большинство сексуально активных женщин и мужчин, иногда неоднократно. У более 90% зараженных инфекция в течение 2 лет самостоятельно элиминируется без какого-либо лечения.
Основной целью скрининга рака шейки матки является выявление легко поддающихся лечению предраковых заболеваний (интраэпителиальная дисплазия CIN 2, CIN3 и неинвазивный рак шейки матки - аденокарцинома in situ), тем самым снижая заболеваемость инвазивный раком шейки матки.
Второй, но не менее важной целью является выявление инвазивного рака шейки матки на ранней стадии, что также способствует проведению радикального лечения с благоприятным прогнозом.
Всемирная ассамблея здравоохранения в 2020 году приняла глобальную стратегию по ускорению элиминации рака шейки матки как проблемы общественного здравоохранения. В соответствии с этой стратегией рекомендуется применять комплексный подход к профилактике рака шейки матки и борьбе с ним с целью достижения показателя заболеваемости 4 случая на 100 000 женщин в год к 2030 г. В целях достижения этого порогового значения разработана программа «90–70–90», подразумевающая следующие критерии её выполнения:
- 90% девочек к 15 годам должны быть вакцинированы от ВПЧ;
- 70% женщин должны пройти скрининг на основе высокоэффективного теста в возрасте 35 лет и затем в возрасте 45 лет;
- Должно быть обеспечено лечение 90% женщин с предраком и инвазивным раком шейки матки.
Рекомендации ВОЗ
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предлагает использовать одну из следующих стратегий профилактики рака шейки матки, которые применимы для женской популяции в целом и для ВИЧ-инфицированных женщин.
| Для женской популяции | Для ВИЧ-инфицированных женщин |
|---|---|
| Обнаружение ДНК ВПЧ в ходе скрининга и лечения, начиная с возраста 30 лет с регулярным скринингом каждые 5-10 лет. | Обнаружение ДНК ВПЧ при скрининге, триаже и лечении, начиная с возраста 25 лет с регулярным скринингом каждые 3-5 лет. |
| Обнаружение ДНК ВПЧ при скрининге, триаже и лечении, начиная с возраста 30 лет с регулярным скринингом каждые 5-10 лет |
В соответствии с разработанной глобальной стратегией по ускорению элиминации рака шейки матки в различных странах сформулированы и адаптированы собственные рекомендации.
Рекомендации Американского онкологическиго общества (ACS)
ACS рекомендует начинать скрининг рака шейки матки в возрасте 25 лет путём тестирования на вирус папилломы человека (ВПЧ) с частотой каждые 5 лет до 65 летнего возраста. В случае если самостоятельное тестирование на ВПЧ недоступно, лица этой же возрастной группы должны проходить скрининг с помощью ко-тестирования (ВПЧ в сочетании с цитологией – ПАП-тест (по Папаниколау) каждые 5 лет или только ПАП-тест каждые 3 года. ACS рекомендует лицам в возрасте старше 65 лет, которые не имели в анамнезе предрака или инвазивного рака шейки матки в течение последних 25 лет и которые имеют отрицательный результат скрининга на рак шейки в течение последних 10 лет, прекратить дальнейший скрининг.
Рекомендации от 2020 г. отличаются 4 важными аспектами от рекомендаций 2012 года:
1. Предпочтительной стратегией скрининга является тестирование на ВПЧ каждые 5 лет, что актуально с учётом иммунизации популяции благодаря проведению вакцинопрофилактики.
Разработка и внедрение программы вакцинации против ВПЧ в 2007 году окажет существенное влияние на стратегии и результаты скрининга рака шейки матки в ближайшие годы. Первоначальное внедрение вакцины против ВПЧ было медленным в Соединенных Штатах после одобрения FDA в 2006 году, но текущие усилия по эскалации этого механизма привели к неуклонному повышению уровня вакцинации и охвата населения в рекомендуемом возрасте от 11 до 12 лет. На основе национального опроса по вопросам здравоохранения в 2018 году 39,9% взрослых в возрасте от 18 до 26 лет сообщили, что получили одну или несколько доз вакцины против ВПЧ (из них 53,6% женщин). Самый последний отчет Национального обследования иммунизации подростков в возрасте от 13 до 17 лет показал, что охват одной или несколькими дозами вакцины против ВПЧ в 2018 году среди женщин и мужчин составил 68,1%, и 51,1% соответственно.
2. Рекомендуемый возраст для начала скрининга составляет 25 лет, а не 21 год: исследования показали, что скрининг женщин в возрасте от 21 до 24 лет не имел преимущества в снижении заболеваемости инвазивным раком шейки матки по сравнению с скринингом женщин в возрасте ≥25 лет.
3. Проведение ко-тестирования (ВПЧ+ПАП-тест) или только ПАП-тест, когда самостоятельное тестирование на ВПЧ невозможно рекомендуется начинать с возраста 25 лет, а не 30 лет;
4. С учётом постепенного полного перехода только на ВПЧ-тестирование методики ко-тестирования или проведения только ПАП-теста должны быть упразднены
В соответствии с результатами исследований руководства asCCP (Американского общества по кольпоскопии и цервикальной патологии) 2019 года лицам, ранее проходившим лечение интраэпителиальной неоплазии шейки матки (CIN2, CIN3) или интраэпителиального рака шейки матки, продолжить скрининг в течение не менее 25 лет. Если выше описанные пациенты завершили 25-летний период наблюдения, то в возрасте старше 65 лет рекомендовано продолжить наблюдение 1 раз в 3 года. Скрининг необходимо прекратить, если пациент имеет на настоящий момент короткий возраст дожития.
Рекомендации Минздрава РФ
На территории РФ в соответствии с приложением N 1 о порядке оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология” приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. N 1130н в рамках профилактического медицинского осмотра или первого этапа диспансеризации проводится скрининг на выявление злокачественных новообразований шейки матки (ВПЧ-тестирование и цитологическое исследование мазка (соскоба), в т. ч. жидкостная цитология, на наличие атипических клеток шейки матки).
Скрининг при профилактических осмотрах здоровых женщин считается выполненным при охвате 80% и более женского населения.
Скрининг для выявления рака шейки матки проводится в возрасте 21 - 29 лет с применением цитологии/жидкостной цитологии 1 раз в 3 года, в возрасте 30 - 65 лет - с применением ко-тестирования (цитология/жидкостная цитология с окраской по Папаниколау и ВПЧ-типирование, 1 раз в 5 лет).
Отечественная вакцина от ВПЧ находится в процессе клинических исследований. На территории РФ зарегистрированы две вакцины от ВПЧ: «Гардасил» от компании Merck & Co, и «Церварикс» от GSK (GlaxoSmithKline).
В России реализованы около 30 региональных программ по вакцинации девочек-подростков против ВПЧ. В частности, Московская область стала одним из субъектов Российской Федерации, где с 2008 г. осуществляется пилотный проект по иммунизации девочек 12–13 лет против РШМ. Самым значимым результатом программы вакцинации к 2015 г. стало заметное уменьшение заболеваемости РШМ у молодых женщин в возрасте 15–24 лет.
Профилактические мероприятия в отношении папилломовирусной инфекции и РШМ, включающие широкое внедрение скрининга, ВПЧ-тестирования, использования профилактических вакцин против рака шейки матки и, конечно же, просвещения и обеспечения населения квалифицированной медицинской помощью могут стать залогом здоровья популяции и реализации стратегии будущего без рака шейки матки.
