Повреждения крестообразных связок у детей: современные подходы к диагностике и лечению

Повреждения крестообразных связок коленного сустава у детей и подростков встречаются все чаще. Это связано с ранней спортивной специализацией, интенсивными тренировками и ростом популярности активных видов спорта. В отличие от взрослых пациентов, лечение детей требует особого подхода, поскольку их скелет еще продолжает расти, а зоны роста (физы) остаются открытыми. Ошибка в диагностике или лечении может привести не только к нестабильности колена, но и к нарушению роста конечности.

Современная детская ортопедия и травматология ориентируется на три ключевые задачи:

• раннее выявление повреждения,
• точная оценка типа травмы,
• выбор метода лечения, сохраняющего зоны роста.

Анатомия и функция крестообразных связок

В коленном суставе находятся две крестообразные связки:

Передняя крестообразная связка (ПКС) предотвращает переднее смещение большеберцовой кости и стабилизирует колено при поворотных движениях.

Задняя крестообразная связка (ЗКС) препятствует смещению голени назад и участвует в стабилизации сустава при сгибании.

У детей связки относительно прочнее костной ткани, поэтому при травмах нередко возникают не внутрисвязочные разрывы, а отрывные переломы в месте прикрепления связки.

Причины и механизмы травмы

Наиболее частые механизмы повреждения:

• резкая остановка во время бега
• поворот на опорной ноге
• приземление после прыжка
• удар по голени
• падение на согнутое колено

Такие травмы часто возникают при занятиях:

• футболом
• баскетболом
• гимнастикой
• борьбой
• горными лыжами
• хоккеем

Спортивные травмы являются основной причиной разрывов ПКС у подростков.

Симптомы повреждения

• щелчок или «хлопок» в момент травмы
• быстро нарастающий отек колена
• боль
• невозможность полной опоры
• ощущение нестабильности
• «подворачивание» колена

Быстрое появление выраженного отека (гемартроза) после травмы является важным признаком внутрисуставного повреждения.

Первичный осмотр

Диагностика начинается с клинического осмотра врача. Врач оценивает:

• объем движений
• наличие выпота
• болезненность
• стабильность сустава

Так же врач выполняет тесты:

• Тест Лахмана – наиболее информативный тест для диагностики повреждения ПКС.
• Передний выдвижной тест – помогает выявить переднюю нестабильность.
• Pivot-shift тест – определяет вращательную нестабильность.

При подозрении на повреждение задней крестообразной связки выполняют тест заднего выдвижного ящика и тест заднего провисания голени.

Инструментальная диагностика

Рентгенография

Первое исследование при травме колена. Позволяет выявить:
– отрывные переломы
– повреждения зон роста
– костные фрагменты.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Основной метод диагностики повреждений связок. Позволяет выявить:
– разрывы связок
– повреждения менисков
– ушибы костей
– повреждения хряща
– внутрисуставные фрагменты.

Компьютерная томография

Используется при сложных переломах для точной оценки положения костных фрагментов.

Типы повреждений

Частичный разрыв - повреждена только часть волокон связки. Возможна умеренная нестабильность.

Полный разрыв - связка полностью утрачивает функцию стабилизации.

Отрывной перелом межмыщелкового возвышения - частая травма у детей, при которой связка отрывает фрагмент кости.

Консервативное лечение

Безоперационное лечение возможно при:

• частичных разрывах без выраженной нестабильности
• минимально смещенных отрывных переломах
• низком уровне физической активности пациента

Лечение включает:

• покой и разгрузку конечности
• ортезирование
• противовоспалительную терапию
• лечебную физкультуру
• постепенное восстановление функции мышц

Хирургическое лечение

Операция показана при:

• полном разрыве ПКС
• выраженной нестабильности
• повторных эпизодах «подворачивания» колена
• повреждении менисков
• смещенных костных отрывах

Артроскопическая реконструкция

Наиболее распространенный метод. Поврежденная связка заменяется трансплантатом, обычно из собственных сухожилий пациента.

Ростосберегающие техники

В детской ортопедии применяют методы, минимизирующие повреждение зон роста:

• physeal-sparing
• partial transphyseal
• transphyseal реконструкция

Реабилитация

Реабилитация играет ключевую роль в восстановлении функции колена.

Основные этапы:

1. Контроль боли и отека
2. Восстановление разгибания
3. Постепенное увеличение объема движений
4. Укрепление мышц бедра
5. Тренировка баланса и координации
6. Возвращение к спортивной активности

Возврат к спорту обычно допускается не ранее чем через 9–12 месяцев после реконструкции ПКС.

Возможные осложнения

• повторный разрыв связки
• повреждение менисков
• ограничение подвижности
• инфекционные осложнения
• нарушение роста конечности

При правильной технике операции и грамотной реабилитации риск этих осложнений минимален.

Заключение

Современные подходы к лечению повреждений крестообразных связок у детей основываются на точной диагностике и индивидуальном выборе метода лечения. Учитываются возраст пациента, степень повреждения, уровень физической активности и состояние зон роста.

Ранняя диагностика, правильно выбранная хирургическая техника и полноценная реабилитация позволяют большинству детей и подростков полностью восстановить функцию коленного сустава и безопасно вернуться к спортивной активности.

Источники литературы

1. Ardern C.L., Ekås G., Grindem H. 2018 International Olympic Committee consensus statement on prevention, diagnosis and management of pediatric ACL injuries. British Journal of Sports Medicine, 2018.
2. Fabricant P.D., Kocher M.S. Management of ACL Injuries in Children and Adolescents. Journal of Bone and Joint Surgery, 2017.
3. Pediatric Orthopaedic Society of North America (POSNA). ACL Injuries in Children and Adolescents – Clinical Guidelines.
4. AAOS. Anterior Cruciate Ligament (ACL) Injuries – OrthoInfo. American Academy of Orthopaedic Surgeons.
5. Orthobullets. Tibial Eminence Fractures (Pediatric).
6. Fithian D.C. et al. Acute hemarthrosis of the knee in children and adolescents. Journal of Pediatric Orthopaedics.
7. Benjaminse A., Gokeler A., van der Schans C. Clinical diagnosis of ACL rupture: a meta-analysis. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy.
8. De Smet A.A., Graf B.K. Meniscal and ligament injuries of the knee: MR imaging. Radiologic Clinics of North America.

Автор: Петров Михаил Анатольевич Детский травматолог-ортопедКандидат медицинских наук.