Врожденный вывих надколенника у детей

Что такое врожденный вывих надколенника?

Врожденный вывих надколенника — это редкое заболевание коленного сустава, при котором надколенник с самого рождения находится не на своем месте. В норме надколенник располагается по центру коленного сустава и при сгибании и разгибании ноги движется по специальной борозде на бедренной кости. При врожденном вывихе он смещен кнаружи и не возвращается в нормальное положение. Это приводит к нарушению работы всей разгибательной системы колена, из-за чего ребенок не может нормально разгибать ногу, появляется нарушение походки, а со временем формируются деформации конечности.

Чем отличается врожденный вывих от привычного?

Важно понимать, что существует несколько похожих состояний, которые часто путают между собой. Есть врожденный вывих, при котором надколенник постоянно находится в неправильном положении и вручную вправить его невозможно. Есть так называемый обязательный или привычный вывих, при котором надколенник при каждом сгибании колена уходит в сторону, а при разгибании возвращается обратно. С точки зрения механики сустава это очень похожие состояния, и различаются они в основном степенью выраженности нарушений. Проще говоря, это не разные болезни, а разные степени одной проблемы.

Почему возникает вывих?

Если говорить простым языком, основная причина вывиха надколенника — неправильная работа мышц и связок, которые управляют движением надколенника. Надколенник движется благодаря четырехглавой мышце бедра. Если направление ее тяги изменено, надколенник начинает двигаться не по центру, а смещается кнаружи. Со временем это приводит к тому, что борозда, по которой должен двигаться надколенник, формируется неправильно, становится более плоской, и вывих закрепляется. Получается замкнутый круг: надколенник смещен — борозда развивается неправильно — вывих усиливается.

Это похоже на ситуацию с тазобедренным суставом у детей. Для того чтобы вертлужная впадина сформировалась правильно, головка бедренной кости должна находиться в центре сустава. Если она смещена, сустав развивается неправильно. С коленным суставом происходит похожая ситуация: для правильного формирования борозды бедренной кости надколенник должен находиться по центру. Если он с рождения смещен, сустав развивается неправильно, и с возрастом проблема только усиливается.

Когда проявляется заболевание?

Иногда заболевание становится заметным не сразу после рождения, а через несколько лет. Родители могут замечать, что ребенок странно ходит, плохо разгибает ногу, быстро устает, не любит бегать. Иногда появляется выраженная хромота. Со временем может формироваться деформация колена, а также ограничение разгибания ноги.

Что видит врач при осмотре?

При осмотре врач обычно видит, что надколенник расположен сбоку от коленного сустава, а не по центру. Часто четырехглавая мышца бедра расположена неправильно, смещена кнаружи. При попытке согнуть колено надколенник еще больше уходит в сторону. Иногда ребенок вообще не может активно разогнуть ногу.

Лечение: почему необходима операция?

Лечение врожденного вывиха надколенника практически всегда хирургическое. Сам по себе надколенник на место не встанет, а по мере роста ребенка деформация будет только увеличиваться. Основная задача операции — изменить направление тяги мышц и связок так, чтобы надколенник начал двигаться по центру сустава.

Традиционные хирургические методы

С развитием ортопедии было разработано большое количество операций. Многие из них довольно травматичные, с большими разрезами и значительным вмешательством в мышцы и сухожилия. Суть большинства операций заключается в том, чтобы ослабить структуры, которые тянут надколенник кнаружи, и усилить структуры, которые удерживают его изнутри. Кроме того, часто необходимо изменить направление связки надколенника, чтобы изменить вектор тяги четырехглавой мышцы.

Такие операции позволяют вернуть надколенник на место и восстановить возможность разгибания ноги, однако они довольно травматичные и требуют длительного восстановления.

Современные малоинвазивные методы

В последние годы активно развиваются менее травматичные методы лечения. Смысл современных операций остается тем же — нужно изменить направление тяги мышц и центрировать надколенник, но сделать это через меньшие разрезы и с меньшей травмой тканей.

В ряде случаев можно выполнить малоинвазивную операцию, которая включает освобождение тканей с наружной стороны, перемещение бугристости большеберцовой кости, а также пластику медиальной связки надколенника, которая удерживает его изнутри. Такие операции позволяют значительно уменьшить травматичность лечения и ускорить восстановление ребенка.

Почему важно лечить комплексно?

Очень важно понимать, что вывих надколенника — это не просто проблема самого надколенника. Это сложная многокомпонентная проблема, которая связана с неправильной работой всей разгибательной системы колена, неправильным положением бугристости большеберцовой кости, высокой позицией надколенника и неправильной формой борозды бедренной кости. Именно поэтому лечение должно быть направлено не просто на вправление надколенника, а на устранение причины его смещения.

Иногда достаточно восстановить медиальную связку надколенника, а иногда требуется более сложная операция с перемещением бугристости большеберцовой кости или даже коррекцией положения костей. Объем операции всегда подбирается индивидуально и зависит от степени выраженности деформации.

Результаты лечения и прогноз

Современные методы хирургического лечения позволяют добиться стабильного положения надколенника и хорошей функции коленного сустава в большинстве случаев. Чем раньше выполнено лечение, тем лучше результат. Если операция выполняется в раннем возрасте, удается избежать развития контрактур, деформаций коленного сустава и нарушения походки.

Главный вывод

Главный вывод заключается в том, что врожденный вывих надколенника — это не просто смещение маленькой кости в колене, а нарушение работы всей системы разгибания коленного сустава. Поэтому лечение должно быть направлено на восстановление правильной механики движения, а не только на перемещение надколенника.

Таким образом, врожденный вывих надколенника — сложное, но лечимое заболевание. При правильной диагностике и правильно выбранной операции можно добиться хорошего функционального результата и обеспечить ребенку нормальное развитие коленного сустава и нормальную походку в будущем.

Литература

1. Congenital Dislocation of the Patella Part II: Orthopaedic Management Ismat Ghanem, M.D., *Laurence Wattincourt, M.D., and *Raphael Seringe, M.D., P.U.P.H. Study conducted at Saint Vincent de Paul Hospital, Paris, France Journal of Pediatric Orthopaedics 20:817–822 © 2000
2. Skeletally Immature Knee Baruch Danino, MD,* David Deliberato, DO,† Oussama Abousamra, MD,‡ Satbir Singh, BS,† and Kevin Klingele, MD† J Pediatr Orthop Volume 40, Number 9, October 2020
3. Surgical Treatment of Congenital and Obligatory Dislocation of the Patella in Children Ronen Sever, MD, Michael Fishkin, MD, Yoram Hemo, MD, Shlomo Wientroub, MD, and Moshe Yaniv, MD Pediatr Orthop Volume 00, Number 00, 2017
4. Kaymaz B, Atay OA, Ergen FB, et al. Development of the femoral trochlear groove in rabbits with patellar malposition. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013;21:1841–1848
5. Malagelada F, Rahbek O, Sahirad C, et al. Results of operative 4-in-1 patella realignment in children with recurrent patella instability. J Orthop. 2018;15:13–17
6. Eilert RE. Congenital dislocation of the patella. Clin Orthop Relat Res. 2001;389:22–29.

Автор: Петров Михаил Анатольевич Детский травматолог-ортопедКандидат медицинских наук.