Лечение аденомы простаты

Что такое аденома простаты (ДГПЖ)

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) относится к доброкачественному росту или гиперплазии ткани предстательной железы и является частой причиной симптомов со стороны нижних мочевыводящих путей (СНМП) у пожилых мужчин.

Доказано, что с возрастом распространенность заболевания увеличивается. Гистологическая распространенность аденомы простаты при вскрытии достигает 50-60% у мужчин в возрасте старше 60 лет, увеличиваясь до 80-90% у лиц старше 70 лет.

За последние несколько десятилетий число случаев аденомы предстательной железы почти удвоилось. Это увеличение объясняется старением населения: по прогнозам, в 2030 году численность лиц старше 80 лет составит 19,5 миллиона человек (по сравнению с 9,3 миллионами в 2003 году). Ожидается, что по мере старения населения во всем мире число случаев аденомы простаты с СНМП будет расти.

Причины и факторы риска

Возраст является важным предиктором развития ДГПЖ и последующих СНМП. У пятидесяти процентов мужчин старше 50 лет имеются признаки ДГПЖ, и связь с развитием СНМП пропорционально возрастает с возрастом. Это подтверждается исследованиями, которые продемонстрировали увеличение объема предстательной железы с возрастом в среднем на 2-2,5% в год.

Аденома простаты возникает из-за нарушения баланса между пролиферацией клеток предстательной железы и апоптозом (гибелью) этих самых клеток. В результате увеличивается количество периуретральных (окружающих уретру) эпителиальных и стромальных клеток предстательной железы.

Основой в этиологии этого заболевания по праву считается прямое гормональное воздействие тестостерона на ткань предстательной железы. Тестостерон преобразуется в дегидротестостерон (ДГТ) под влиянием 5-альфа-редуктазы второго типа в стромальных клетках предстательной железы и составляет 90% от общего количества внутрипростатических андрогенов. Далее ускоряются процессы пролиферации, что собственно и приводит к появлению избыточной гиперплазированной ткани (аденомы).

Факторы риска:

• Сахарный диабет и препараты, используемые для снижения уровня сахара крови;

• Диетические факторы – алкоголь, кофеин, высокие дозы витамина С;

• Генетическая предрасположенность - у родственников первой степени родства риск развития аденомы простаты увеличивается в 4 раза;

• Воспалительные процессы в ткани предстательной железы;

• Ожирение, как составляющее метаболического синдрома, что приводит к системному воспалению и повышению уровня женских половых гормонов;

Необходимо обязательно знать, что ДГПЖ может повышать уровень простат-специфического антигена (ПСА), но при этом сама по себе ДГПЖ не является фактором риска развития рака предстательной железы (РПЖ).

Клинические проявления заболевания

Мужчины с аденомой простаты, скорее всего, будут жаловаться на такие симптомы, как никтурия (появление ночного мочеиспускания), затрудненное мочеиспускание, долгое начало или длительное мочеиспускание по времени.

Основные проявления аденомы предстательной железы:

• затрудненное мочеиспускание;

• снижение скорости напора струи мочи;

• необходимость натуживаться (напрягать мышцы пресса) при мочеиспускании;

• появление чувства неполного опорожнения мочевого пузыря;

• частое мочеиспускание в дневное и ночное время;

• выраженные внезапные позывы к мочеиспусканию.

Из научных данных известно, что не существует корреляции между объемом простаты и выраженностью симптомов, таким образом, пациенты с небольшой простатой могут иметь выраженные симптомы нижних мочевыводящих путей.

Когда нужно срочно к врачу / вызывать скорую

Если на фоне течения аденомы предстательной железы появляется выраженная боль внизу живота или надлобковой области, струя мочи отсутствует или моча начинает подтекать из уретры каплями и, возможно, появление недержания из-за переполнения, все эти симптомы указывают на развитие острой задержки мочи, что требует незамедлительного обращения к специалисту-урологу.

Диагностика аденомы простаты

Стандартное обследование при аденоме простаты включает общий/бактериологический анализы мочи, оценку симптомов по международной шкале IPSS, проведение пальцевого ректального исследования, проведение урофлоуметрии с определением остаточной мочи. В зависимости от этих результатов и анамнеза пациента могут быть назначены дополнительные анализы.

• Исследование уровня мочевины и креатинина, глюкозы и гликированного гемоглобина крови;

• Исследование уровня простато-специфического антигена (ПСА), его общей фракции, не является рутинным в диагностике аденомы простаты, но обязательным при планировании консервативной терапии или хирургического лечения;

• Гибкая цистоскопия настоятельно рекомендуется всем пациентам, которым планируется хирургическое вмешательство и должна быть предложена пациентам с так называемыми тревожными симптомами, такими как необъяснимая примесь крови в моче, подозрение на камни в мочевом пузыре или опухоль;

• Мультипараметрическое МРТ предстательной железы по протоколу PI-RADS v.2.1. в последнее время приобрела актуальное значение у пациентов с аденомой предстательной железы. Помимо точного определения объема простаты и аденоматозного компонента, структуры мочевого пузыря, данный метод высокоэффективно позволяет заподозрить сопутствующую аденоме аденокарциному предстательной железы.

Подход к лечению аденомы простаты в Ильинской больнице

В Ильинской больнице лечением аденомы простаты занимаются опытные хирурги-урологи, прошедшие стажировки в лучших клиниках европейского континента и Северной Америки. Подготовка и дальнейшее ведение пациентов идет в сотрудничестве с лучевыми диагностами, кардиологами, эндокринологами, патоморфологами. Такое взаимодействие позволяет принимать научно-обоснованные правильные решения в процессе обследования и лечения в каждом отдельном случае. Из всего спектра малоинвазивных и безопасных методов мы выбираем наиболее эффективные.

Такой подход обеспечивают высококачественные стандарты Европейской (EAU) и Американской (AUA) ассоциаций урологов, которые мы постоянно используем в своей практике.

Выжидательная тактика и изменение образа жизни

У мужчин с симптомами аденомы простаты варианты лечения варьируются от бдительного ожидания (динамического наблюдения) до медикаментозных вариантов лечения и малоинвазивных хирургических вмешательств.

Динамическое наблюдение - это процесс ведения пациентов путем выдачи рекомендаций по образу жизни. В качестве примеров можно привести снижение веса, снижение потребления кофеина, ограничение потребления жидкости за 2 часа до сна, выполнение упражнений для мышц тазового дна и предотвращение запоров, чтобы попытаться снизить факторы риска и улучшить качество мочеиспускания.

Медикаментозное лечение

Существует несколько групп препаратов, используемых для лечения симптомов нижних мочевыводящих путей у пациентов с аденомой простаты как по отдельности, так и в комбинациях.

Альфа-адреноблокаторы - предназначены для снижения мышечного тонуса гладких мышц стромы предстательной железы и шейки мочевого пузыря. Блокада альфа-1-адренорецепторов приводит к расслаблению гладких мышц стромы, что влияет на динамический компонент аденомы простаты, тем самым улучшая кровоток и симптомы мочеиспускания. К этой группе относятся тамсулозин, алфузозин, силодозин, доксазозин и теразозин, а первые эффекты, которые может отметить пациент, наступают уже через 72 часа от начала приема.

Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа – один из представителей этой группы, тадалафил, примерно эквивалентен по эффективности тамсулозину в дозе 0,4 мг.

Ингибиторы 5-альфа-редуктазы – препараты, блокирующие превращение тестостерона в дегидротестостерон, который запускает процессы пролиферации. Основной эффект заключается в уменьшении объема ткани предстательной железы, хотя для заметного улучшения требуется несколько месяцев, а для достижения максимальной эффективности требуется шесть месяцев. В результате лечения уровень ПСА в сыворотке крови может быть снижен на 50%, при этом объем предстательной железы уменьшается примерно до 25%. Основные представители этой группы – финастерид и дутастерид.

Антимускариновые препараты обычно используются при частом мочеиспускании, позывах к мочеиспусканию и симптомах гиперактивности мочевого пузыря. Антагонисты мускариновых рецепторов могут помочь справиться с этими симптомами, блокируя мускариновые рецепторы в мышце мочевого пузыря (детрузор). Это снижает тонус гладкой мускулатуры и может облегчить симптомы раздражения у пациентов с гиперактивностью мочевого пузыря. Препараты, относящиеся к этой группе - солифенацин, толтеродин, троспиум и оксибутинин. Тем, кто столкнулся с противопоказаниями или побочными эффектами антимускариновой терапии, может быть рекомендовано применение мирабегрона или вибегрона (агонистов бета-3 адренорецепторов), которые также вызывают расслабление детрузора и облегчают симптомы гиперактивности без каких-либо холинергических или других побочных эффектов.

Варианты хирургического лечения аденомы предстательной железы

Хирургическое лечение за последние годы получило много новых методик и подходов. В настоящее время рекомендуемые процедуры включают трансуретральную резекцию предстательной железы (ТУРП) и более современные методы, такие как лазерная вапоризация и гольмиевая лазерная энуклеация, которые в значительной степени заменили открытую простатэктомию. Наравне с этими вмешательствами доступны и одобрены малоинвазивные хирургические методы, такие как Urolift, Aquablation, Thermoablation, трансуретральная микроволновая термотерапия и терапия водяным паром (Rezum). В редких случаях может быть рассмотрен вопрос об эмболизации артерий предстательной железы.

Но, несмотря на это множество трансуретральных методик, благодаря роботическим системам получили возрождение подходы, внедренные более ста лет назад, показывая высокую эффективность и безопасность одновременно с малой инвазивностью.

Роботическое удаление аденомы простаты

В большинстве случаев, особенно при аденомах больших размеров (более 80 куб.см.) в отделении урологии Ильинской больницы выполняются операции по удалению аденомы простаты с помощью роботической системы Da Vinci.

Мы разработали уникальную методику реконструкции шейки мочевого пузыря во время аденомэктомии, что получило отражение в патенте на изобретение.

Вмешательство проходит под общей анестезией через миниатюрные проколы на передней брюшной стенке, к которым подсоединяется консоль роботической системы.

Среди преимуществ роботической трансвезикальной аденомэктомии – ранняя реабилитация, короткие сроки уретральной катетеризации и пребывания в стационаре (не более 2-3 дней). Всё это стало возможным благодаря реконструктивному этапу – наложению везико-уретрального анастомоза, позволяющему максимально точно сопоставить слизистую мочевого пузыря и уретры, благодаря чему заживление происходит очень быстро. Наша методика робот-ассистированной аденомэктомии позволяет в короткие сроки восстановить адекватное мочеиспускание и быстрее вернуть пациента к социальной, физической и другим видам активности.

Конвективная водяная паровая термоабляция (Rezūm™)

Современная минимально инвазивная технология лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) - терапия водяным паром Rezūm™ (Water Vapor Thermal Therapy, WVTT). Методика основана на использовании тепловой энергии стерильного водяного пара, доставляемого непосредственно в гиперплазированную ткань предстательной железы. Процедура выполняется в дневном стационаре (6 часов госпитализации), под короткой внутривенной седацией, а в исключительных случаях – под местной анестезией.

Эта методика особенно хорошо подходит пациентам с тяжелой сопутствующей патологией, которым по разным причинам противопоказан пролонгированный и глубокий вариант наркоза (анестезии), и молодым пациентам, желающим сохранить эякуляцию.

Как мы выбираем оптимальный метод лечения

Врачи Ильинской больницы владеют полным арсеналом современных хирургических методик, что позволяет проводить персонализированный выбор тактики ведения пациента на основе объективных данных: объема железы, характера роста, выраженности симптомов, сопутствующей патологии и индивидуальных предпочтений пациента.

Решение о применении методики принимается после консультации с урологом и проведения комплексного урологического обследования. На основании его результатов уролог предложит метод, соответствующий международным клиническим рекомендациям и максимально полно отвечающий задачам по сохранению качества жизни.

Как проходит подготовка к операции

При подготовке к хирургическому вмешательству вас попросят заполнить предоперационную анкету и пройти консультацию врача-анестезиолога. Возможно, возникнет необходимость в привлечении смежных специалистов – кардиолога, эндокринолога и других. Также вам будет рекомендован обязательный перечень лабораторных тестов и инструментальных исследований, таких как ЭКГ и МРТ предстательной железы. Госпитализация в стационар, как правило, планируется накануне операции вечером.

Послеоперационный период и реабилитация

После хирургической операции по удалению аденомы урологи Ильинской больницы осуществляют динамическое наблюдение, план которого составляется индивидуально для каждого случая и будет особенно пристальным в течение первого года наблюдения. Именно это позволяет адекватно оценить результаты проведенного лечения.

Врачи

Пьер Моно – роботическая хирургия, трансуретральная резекция
Александр Кошмелёв – роботическая хирургия, трансуретральная вапоризация (Rezum), трансуретральная резекция
Екатерина Баранова – роботическая хирургия, трансуретральная вапоризация (Rezum)
Алексей Живов – трансуретральная резекция
Валерий Епишов – трансуретральная резекция

Оборудование

Ильинская больница оснащена самым современным диагностическим и операционным оборудованием. В распоряжении наших специалистов:

• Аппараты МРТ, мультиспиральные компьютерные томографы, ультразвуковые устройства экспертного класса.

• Новейшие эндоскопические системы, позволяющие проводить исследования в узкоспектральном свете (NBI).

• Передовая клинико-диагностическая, патоморфологическая и иммуногистохимическая лаборатории.

• Операционные, оснащенные лапароскопическими и эндоскопическими системами; хирургическим роботом Da Vinci; лазерными генераторами (гольмиевым и тулиевым).

FAQ

Чем отличается аденома простаты от рака?
Аденома предстательной железы – доброкачественное заболевание. Для исключения злокачественного поражения предстательной железы пациентам всегда назначается анализ на определение уровня ПСА крови и проведение мультипараметрического МРТ предстательной железы.

Можно ли вылечить аденому без операции?
Нет, вылечить аденому без операции нельзя. С помощью консервативных методов можно эффективно бороться с симптомами нижних мочевых путей на фоне аденомы, но в случае их неэффективности точку можно поставить только с помощью хирургического вмешательства.

Повлияет ли операция на потенцию и оргазм?
Ключевые преимущества минимально инвазивных методов (таких как Rezūm™) — уникальный профиль безопасности в отношении сохранения сексуальной функции, крайне низкий процент такого осложнения, как ретроградная эякуляция (менее 5%). Робот-ассистированные операции также не ухудшают эректильную функцию от исходного дооперационного уровня, но в 75% случаев приводят к появлению ретроградной эякуляции.

Когда можно вернуться к работе и спорту?
Среднее время нахождения в стационаре при любых методиках хирургического лечения колеблется от одного до трёх дней. Наша методика робот-ассистированной аденомэктомии позволяет быстрее вернуть пациента к социальной, физической и другим видам активности. В большинстве случаев вернуться к занятиям спортом можно не ранее чем через 2 недели, к работе приступить можно уже на следующий день после вмешательства.

Можно ли проводить лечение амбулаторно?
Процедура Rezūm™ выполняется в дневном стационаре, пациент, как правило, выписывается в день проведения процедуры.

Список источников

1. https://www.auanet.org/guidelines-and-quality/guidelines/benign-prostatic-hyperplasia-(bph)-guideline
2. https://uroweb.org/guidelines/management-of-non-neurogenic-male-luts/chapter/introduction 

Материал носит информационный характер, не заменяет консультацию; индивидуальные риски/результаты обсуждаются с врачом.

Автор: Кошмелев Александр Александрович Уролог, онкоуролог, хирург, врач ультразвуковой диагностикиКандидат медицинских наук.