Междисциплинарный подход в лечении пациентов с мочекаменной болезнью и ее осложнениями
Самыми грозными осложнениями мочекаменной болезни
являются синдром системного воспалительного ответа (ССВО, SIRS), сепсис и септический шок. Такие осложнения связаны
с высокой смертностью (до 52%). Лечение таких пациентов требует
междисциплинарного подхода с привлечением многих специалистов (врачи отделения
экстренной помощи, реаниматологи, хирурги, урологи, эндоскописты, кардиологи,
эндокринологи, врачи лучевой диагностики, лабораторная служба и др.) и, самое главное, соблюдения общепринятых
алгоритмов диагностики и лечения.
В конце декабря 2022 г. в отделение экстренной помощи родственники доставили мужчину 63 лет с жалобами на выраженную слабость, спутанность сознания, одышку и тупую боль в животе и пояснице слева, постоянную тошноту, повышение температуры тела до 39 °С с ознобом в течение последних 3 суток.
При осмотре выявлено: общее состояние пациента тяжелое, обусловленное интоксикационным синдромом, температура тела 37,9, артериальное давление (АД) 90/60 мм рт. ст., пульс слабого наполнения до 120 уд. в минуту, одышка (частота дыхательных движений (ЧДД) до 24-25 в минуту), выраженное ожирение (индекс массы тела (ИМТ) 54,6), сатурация 90% на атмосферном воздухе.
По лабораторным данным признаки мочевой инфекции, уросепсис: лейкоциты крови 3,72х10*9 с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево (п/я нейтрофилы 18%), гемоглобин 149 г/л, креатинин 401 мкмоль/л, мочевина 25,8 ммоль/л, лактат 4,7 ммоль/л, С-реактивный белок 290 мг/л, прокальцитонин 60 нг/мл.
По результатам компьютерной томографии грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства инфильтративных изменений в легочной ткани не было. Выявлены конкременты левой почки до 2 см и камень средней трети левого мочеточника 6 мм, уретерогидронефроз выше уровня конкремента.
Клинический диагноз:
Основной: Мочекаменная болезнь. Камень лоханки левой почки. Камень средней трети левого мочеточника.
Осложнения основного заболевания: Уретерогидронефроз слева. Инфекция верхних мочевых путей. Обструктивный гнойный серозный пиелонефрит. Сепсис.
Сопутствующие заболевания: Метаболический синдром. Сахарный диабет 2 тип. Гипертоническая болезнь 2 ст, 3 стадии. Ожирение III степени (ИМТ 54,6).
В связи с признаками сепсиса (qSOFA 3 балла) из отделения экстренной помощи после забора образцов крови на бакпосев пациент госпитализирован в ОРИТ (Отделение реанимации и интенсивной терапии) с целью подготовки к экстренному вмешательству в объеме дренирования верхних мочевых путей слева. С момента обращения в ОЭП до подачи пациента в операционную прошло 1,5 часа.
Выполнено дренирование верхних мочевых путей путем установки внутреннего мочеточникового стента слева. Во время операции из мочевых путей слева (выше уровня камня) получен гной в объеме около 20 мл, отправлен на бактериологическое исследование.
В раннем послеоперационном периоде у пациента развился септический шок с полиорганной недостаточностью, что потребовало ИВЛ, вазопрессорной поддержки и гемодиализа, инфузионной, антибактериальной, противовоспалительной терапии, коррекции электролитных нарушений.
На фоне проводимой терапии на 3 сутки отмечено улучшение состояния пациента в виде стабилизации гемодинамики, прекращена ИВЛ, разрешилось острое почечное повреждение.
После стабилизации общего состояния (на 6 сутки) пациент был переведен в урологическое отделение, где была продолжена антибактериальная, инфузионная, противовоспалительная терапия с привлечением специалистов службы восстановительной медицины.
На 10-е сутки пациент стал самостоятельно передвигаться в палате при помощи трости.
На 15-е сутки пациент был выписан из стационара на амбулаторный этап для продолжения восстановительной терапии и подготовки к дальнейшим этапам оперативного лечения мочекаменной болезни.
Через 5 недель после выписки из стационара пациент поступил к нам повторно для выполнения 2 этапа оперативного лечения – выполнена трансуретральная интраренальная хирургия (РИРХ) при помощи гибкого инструмента. Во время операции был удален камень мочеточника, фрагментирован камень левой почки и извлечены все крупные фрагменты почечного камня, вновь был установлен внутренний мочеточниковый стент. Ранний послеоперационный период без осложнений, пациент выписан через 36 часов после операции.
В течение последующих 3 недель пациент находился под постоянным наблюдением наших специалистов (урологов, врачей общей практики, эндокринологов).
Через 3 недели мы выполнили контрольную компьютерную томографию с целью исключения наличия остаточных камней верхних мочевых путей слева. По данным исследования резидуальных фрагментов выявлено не было, что позволило нам безопасно удалить внутренний мочеточниковый стент (3-й этап лечения).
В настоящее время химический состав камня нам известен, пациент продолжает жить, наблюдаться нами и делать все возможное, чтобы снизить риск повторного камнеобразования.
В заключение хотелось бы поблагодарить наших многочисленных коллег, принявших участие в лечении пациента, и руководство больницы за еще одну спасенную жизнь!
Епишов Валерий Александрович 