Тактика ведения пациентов с камнем мочеточника
Камень в мочеточнике - всегда
ли необходимо оперировать или можно дать шанс на его самостоятельное отхождение?
У урологов и хирургов есть фразы, которые стали своего рода «крылатыми», и были они произнесены нашими учителями: «Лучшая операция - та, которую удалось не делать», «Камень гонит не моча, а умение врача» и другие.
Мочекаменная болезнь – это заболевание, при котором в почке (почках) выделяемые из организма продукты обмена, соединяясь, образуют кристаллы, которые и называются камнями. До сих пор нет единой точки зрения о причинах камнеобразования, но существуют теории, которые помогают нам определить механизм образования камней и предложить возможные варианты лечения или профилактики данного заболевания. Как известно, сами камни не болят, но являются причиной выраженного болевого синдрома, когда они становятся подвижными и перемещаются по мочевыделительной системе. Болевой синдром при мочекаменной болезни может быть обусловлен различными факторами: травматизацией слизистой мочеточника острыми краями камня, нарушением оттока мочи из почки, а также развивающимся бактериальным воспалением. Поскольку существует риск нарушения работы почки, важно провести обследование и приступить к лечению как можно быстрее. При этом мы всегда стараемся объяснить пациенту в доступной форме, что же явилось причиной столь сильной боли, и что с этим необходимо сделать.
Существуют критерии, основанные на таких параметрах, как пол, возраст пациента, предшествующий анамнез самостоятельного отхождения камней, количество, размер и объем камня, расположение конкремента в мочеточнике, диаметр и толщина стенки мочеточника, наличие расширения чашечно-лоханочной системы почки и другие, которые позволяют предположить возможность самостоятельного отхождения камня из мочеточника. Так же при решении вопроса о целесообразности консервативного лечения мы всегда учитываем и эмоциональное состояние пациента (уровень тревоги, способность контролировать, управлять и оценивать свой болевой порог, готовность лечиться и выполнять данные врачом рекомендации). Нельзя игнорировать и наличие сопутствующих заболеваний, таких как артериальная гипертензия, сахарный диабет, заболевания желудочно-кишечного тракта и другие, проведенные ранее оперативные вмешательства на органах мочевыделительной системы, а также необходимо оценивать риски возникновения инфекционных осложнений, первыми признаками которых являются повышение температуры, озноб и слабость. Очень важно, чтобы у пациента была возможность поддерживать связь с врачом в удобном для него формате.
При появлении характерной боли в пояснице, возможно смещающейся по проекции мочеточника в нижние отделы живота и область паха, которая не уменьшается при изменении положения тела, может сопровождаться тошнотой, а иногда и рвотой, не приносящей облегчение, мы рекомендуем безотлагательно обратиться в отделение экстренной помощи.
Уролог уточнит жалобы, соберет анамнез заболевания, проведет осмотр и выделит ключевые моменты, которые помогут принять правильное решение. После осмотра и исключения абдоминальной патологии проводится адекватное обезболивание пациента с оценкой динамики болевого синдрома. Проводятся лабораторные исследования, которые могут показать как наличие воспалительных изменений, так и признаки нарушения функционального статуса почек. Чтобы подтвердить диагноз, необходимо визуализировать конкремент, который является причиной болевого синдрома. В качестве первичного метода инструментальной диагностики может выполняться ультразвуковое исследование мочевыделительной системы (УЗИ). Оно представляется самым безопасным, быстрым, доступным и недорогим методом исследования, позволяет предварительно выявить камни почек, оценить состояние паренхимы почки и определить расширение чашечно-лоханочной системы. Однако не стоит забывать, что правильный диагноз при камнях мочеточника с использованием данного метода можно поставить только в 45% случаев, но правильная интерпретация исследования позволяет определить необходимость дальнейшего обследования.
На сегодняшний момент стандартным методом диагностики при острой боли в поясничной области является компьютерная томография мочевой системы (КТ). Это современный и надежный метод диагностики мочекаменной болезни, который позволяет достоверно выявить камень в мочеточнике практически в 86-97% наблюдений. Однако принимая решение о проведении именно этого обследования, врач всегда учитывает тот факт, что данный метод несет в себе лучевую нагрузку. КТ позволяет определить количество, размер, плотность конкрементов, их расположение, выявить анатомические особенности верхних мочевых путей и, кроме того, заподозрить другие причины боли в животе и поясничной области.
Только после получения всех этих данных о пациенте и его проблеме мы можем прогнозировать эффективность проведения так называемой консервативной (литокинетической) терапии, которая может в себя включать несколько групп препаратов: анальгетики (НПВС), альфа-блокаторы, ингибиторы кальциевых каналов, ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа и их комбинации между собой. В ряде случаев могут быть назначены и спазмолитики.
В настоящее время клинические рекомендации по мочекаменной болезни рекомендуют проведение литокинетической терапии у пациентов с камнями мочеточника, у которых не выявлено показаний к срочному оперативному вмешательству. Эффективность консервативной терапии зависит от многих факторов, указанных выше, и в среднем составляет около 70-80% при камнях мочеточника размером до 6 мм. И только трудно купируемая почечная колика, часто повторяющиеся эпизоды болевого синдрома и появление первых признаков инфекционного процесса диктуют необходимость принятия решения о выполнении того или иного оперативного вмешательства.
Таким образом, при осмотре пациента с камнем в мочеточнике в отделении экстренной помощи, перед врачом стоит достаточно сложная задача, от правильности решения которой зависит безопасность и качество оказываемой медицинской помощи.
Фото вышедших камней мочеточника
Епишов Валерий Александрович 