Внутримозговые кровоизлияния (гипертонический геморрагический инсульт)
Внутримозговые кровоизлияния возникают на фоне повышения
артериального давления в основном у пациентов пожилого возраста, с поражением
артериальной стенки атеросклерозом и другими заболеваниями. Снижение эластичности
артериальных стенок и повышение их ломкости приводит к разрывам мелких артерий
с кровоизлиянием из них и формированием сгустков крови (гематом) в веществе
мозга, что при полной нерастяжимости костей черепа может привести к сдавлению
головного мозга, его смещению и в результате этого к смерти.
Встречаются внутримозговые гипертонические кровоизлияния чаще в позднем зрелом и пожилом возрасте, что связано в основном с тем, что проявления атеросклероза или амилоидной ангиопатии развиваются именно у возрастных пациентов. Однако изредка такие типы кровоизлияний можно наблюдать и у молодых людей, особенно при формировании ранней неконтролируемой артериальной гипертензии. Встречаемость внутримозговых кровоизлияний варьирует в широких пределах и зависит от расы пациента, места его проживания и социальных факторов. В Российской Федерации усреднённая частота гипертонического геморрагического инсульта составляет 24,4 на 100 тысяч населения в год. Существенных различий по встречаемости между представителями мужского и женского пола не отмечается, однако некоторые зарубежные исследователи публикуют данные о большей встречаемости у мужчин.
Летальность без оказания медицинской помощи при геморрагических внутримозговых кровоизлияниях составляет до 71%. Инвалидизация выживших приближается к 80%.
Место расположения кровоизлияния чаще всего соответствует глубинным структурам головного мозга, ввиду того, что именно в этой зоне находится наибольшее количество мелких артерий, не имеющих анастомозов, стенка которых наиболее подвержена изменениям (рис. 1).
В зависимости от места расположения кровоизлияния в мозге, от его объёма, сроков с момента кровоизлияния, от исходного состояния пациента и состояния системы свёртывания крови, в хирургическом удалении внутримозговых гематом нуждается примерно 40% всех пациентов. Цель хирургического лечения – внутренняя декомпрессия головного мозга, сдавленного гематомой, а также избавление от продуктов распада крови, которые образуются со временем при разрушении гематомы и обладают токсическим эффектом на ткани головного мозга.
Причины возникновения
В подавляющем большинстве случаев внутримозговые кровоизлияния являются следствием разрыва мелкого артериального сосуда на фоне высокого артериального давления. Однако для разрыва сосуда необходимо формирование в его стенке патологических изменений, таких как поражение атеросклерозом, амилоидным белком или формирование микроаневризм.
Симптомы
Симптоматика внутримозговых кровоизлияний зависит от их локализации в головном мозге.
Если кровоизлияние расположено в зоне двигательной иннервации конечностей, то при кровоизлиянии произойдёт паралич конечностей противоположной стороны, если в зоне чувствительной иннервации – то произойдёт онемение в противоположной кровоизлиянию стороне тела. Если кровоизлияние затронуло речевые центры, то нарушится речь. Если кровоизлияние произошло в мозжечке, то существенно пострадает координация движений вплоть до полной невозможности самостоятельно ходить. Если кровоизлияние затронуло ствол головного мозга, то пациент может утратить сознание, находиться в коме и зачастую умереть.
В случае коматозного состояния пациента требуется срочная госпитализация в реанимационное отделение для коррекции нарушенных жизненных функций, протезирования дыхания и стабилизации уровня артериального давления.
В Российской Федерации существует закреплённая законодательством маршрутизация пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения, в частности с геморрагическим инсультом. Таких пациентов «скорая помощь» везёт в специализированные региональные сосудистые центры.
Ильинская больница обладает всей необходимой диагностической базой и лечебным оборудованием, которое необходимо для проведения диагностики и лечения пациентов с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями в круглосуточном режиме 7 дней в неделю. Если Вы или Ваш родственник готовы лечиться в условиях Ильинской больницы, можно самостоятельно обратиться сюда за медицинской помощью, так как Ильинская больница не входит в перечень региональных сосудистых центров.
Диагностика
Основу диагностики составляет компьютерная томография головного мозга (рис. 1), которая хорошо "видит" свежую кровь в веществе головного мозга. На более поздних сроках после кровоизлияния, спустя 2-3 суток, метод МРТ (рис. 2) по чувствительности также приближается к методу КТ.
По данным компьютерной томографии можно определить не только локализацию, объём кровоизлияния, но и дислокацию срединных структур головного мозга, а также посмотреть наличие перифокального отёка вокруг гематомы.
С целью исключения других источников кровотечения необходимо выполнить КТ-ангиографическое исследование сосудов головного мозга. На нём исключают наличие такой патологии, как церебральные аневризмы, артерио-венозные мальформации, венозные и кавернозные ангиомы. Тактика лечения при наличии этих патологий будет отличаться от тактики лечения гипертензивных внутримозговых кровоизлияний.
Если речь идёт о потенциальном хирургическом лечении, то помимо лучевых методов диагностики пациенту показано исследование соматического статуса с целью определения толерантности к потенциальному хирургическому вмешательству под общей анестезией.
Профилактика
Основой профилактики внутримозговых кровоизлияний является контроль уровня артериального давления (АД). В случаях хронического повышения АД необходимо проконсультироваться с кардиологом или терапевтом для индивидуального подбора антигипертензивной терапии. В случае если по результатам липидограммы выявлен высокий уровень холестерина, также следует обратиться к терапевту или кардиологу для назначения лечения по коррекции уровня холестерина и соотношения липидных фракций.
Лечение гипертензивных внутримозговых кровоизлияний
Как уже было сказано выше, не все внутримозговые кровоизлияния требуют удаления. Показания к операции определяет нейрохирург после тщательного анализа всех данных, полученных в ходе исследования.
Обобщённо показания к хирургическому лечению можно описать следующим образом:
Операция показана при гематомах больших полушарий среднего и большого объема (более 30 мл) лобарной, латеральной или смешанной локализации, если больной не находится в коматозном состоянии, а также при гематомах мозжечка более 13 мл, сопровождающихся компрессией IV желудочка, гидроцефалией или дислокацией ствола, и/или при прогрессивно ухудшающемся состоянии больного.
Операция не показана при небольших гематомах c минимальными неврологическими нарушениями, а также при тяжелом состоянии больного (глубокая или запредельная кома – 4 балла по шкале Глазго); исключение составляют больные с гематомами мозжечка в острейшем периоде кровоизлияния.
Основными видами оперативного лечения, которое выполняется при внутримозговых кровоизлияниях, на сегодняшний день являются открытое хирургическое удаление гематомы и эндоскопическое удаление гематомы. У каждого из методов есть свои показания и противопоказания.
Открытая хирургия показана при гематомах большого размера латеральной или смешанной локализации, а также при ухудшающемся состоянии больного, связанного с нарастанием дислокации мозга. Также открытая хирургия показана при гематомах мозжечка. При наличии выраженного отёка и дислокации головного мозга операция может заканчиваться декомпрессивной краниоэктомией и пластикой твёрдой мозговой оболочки. В случаях гематом мозжечка иногда операция заканчивается установкой наружного вентрикулярного дренажа.
Эндоскопическое удаление гематомы показано при стабильном состоянии больного, без нарастания отёка головного мозга, в большинстве случаев при гематомах небольшого и среднего объёма. В этом случае введение эндоскопа и удаление гематомы происходит через небольшое (до 2 см в диаметре) краниотомическое отверстие. Чаще всего эндоскопическое удаление гематомы предлагают спустя сутки-двое с момента кровоизлияния, так как риск оперативного лечения в первые часы с момента операции высок в связи с не до конца состоявшимися процессами остановки кровотечения.
Дубовой Андрей Владимирович 