Инсульт в молодом возрасте или череда инсультов у одного пациента: в чем причина?
Открытое овальное окно (ООО): что это и когда «вариант нормы», а когда фактор риска?
Сегодня поговорим о состоянии, которое есть у многих, не все о нем знают, но пугает почти всех — открытое овальное окно.
Открытое овальное окно — это естественное отверстие между предсердиями сердца, необходимое для кровообращения плода, которое в норме закрывается после рождения; если оно остается открытым, это называется открытым овальным окном.
Зачем овальное окно нужно плоду?
У плода лёгкие не работают. Кровь должна обходить малый круг кровообращения, поэтому в межпредсердной перегородке есть отверстие — овальное окно. Через него кровь идёт из правого предсердия сразу в левое, минуя лёгкие. После рождения, когда ребёнок начинает дышать, давление в левом предсердии повышается, и окно функционально закрывается.
Примерно у 20–25% взрослых овальное окно полностью не зарастает.
Почему не закрывается?
особенности строения перегородки;
генетика;
«тонкий» клапан овального окна.
Важно: у большинства людей это никак не проявляется всю жизнь.
Связано ли ООО с инсультом?
Иногда — да.
Комментирует кардиолог, д.м.н. А.Д.Эрлих: "Механизм развития инсульта при открытом овальном окне точно не известен. Возможно, причиной инсульта становится так называемая парадоксальная эмболия, когда микротромбы из венозной системы, перетекая через открытое овальное окно, с кровотоком попадают в сосуды головного мозга, закупоривая их. Возможным источником микротромбов является само отверстие в предсердной перегородке. Учёные обсуждают и другие возможные механизмы. Но почти все сходятся во мнении, что если у молодого пациента с открытым овальным окном развился ишемический инсульт, то обязательно нужно провести проверку на возможное открытое овальное окно, а если оно выявляется, то нужно обсуждать его механическое закрытие (благо в наше время это довольно простая малоинвазивная процедура)".
Это особенно важно при:
криптогенном инсульте (когда причина не найдена);
инсульте в молодом возрасте;
сочетании с аневризмой межпредсердной перегородки (особенности строения).
Как устанавливают диагноз?
- ЭхоКГ с пузырьковым контрастом (bubble test)
- ЧПЭхоКГ (чреспищеводное УЗИ)
- В сложных случаях используют МРТ-исследование
Какие есть варианты лечения?
Зависит от ситуации:
Если просто находка — ничего не делаем
Если был инсульт:
- препараты, подавляющие образование тромбов (оптимальный для каждого пациента препарат определяет врач),
- в зависимости от риска повторного инсульта врач может предложить процедуру механического закрытия открытого овального окна.
Методы оперативного лечения:
- Эндоваскулярное закрытие (через катетер): через вену на ноге (без разрезов грудной клетки) устанавливают окклюдер. Выписка через 1–2 дня. Сейчас это метод выбора во всём мире.
Минусы:
- риск тромбоза устройства
- риск фибрилляции предсердий в первые месяцы. - Открытая хирургическая операция.
Используется крайне редко, так как это операция на открытом сердце с долгим периодом восстановления. Только если:
- запланирована операция на сердце по другой причине,
- анатомия не позволяет поставить окклюдер.
Нужно ли всем искать открытое овальное окно и всем ли его закрывать?
Нет.
Открытое овальное окно:
не болезнь
не порок сердца
не требует лечения у большинства людей
Показания для оперативного лечения обсуждаются, если:
был криптогенный инсульт
исключены другие причины инсульта
возраст обычно до 60 лет
есть:
• большой шунт (сброс крови из одной половины сердца в другую)
• или аневризма межпредсердной перегородки
• или повторные эмболические события
У меня нашли аневризму межпредсердной перегородки или открытое овальное окно. Что делать? Как спасаться?
Вывод
- ООО — частая и обычно безопасная особенность
- Лечим не «дырочку», а риски и события
- Паника вокруг ООО сильно преувеличена
Случай из практики
Около недели до обращения у пациента был эпизод предобморочного состояния в покое, сидя. Длился несколько минут, прошёл самостоятельно, не сопровождался болью в груди, нарушением речи и движений.
Через 3 дня эпизод выраженной тревоги, «паническая атака», небольшое нарушение дыхания, повышение АД, без очаговой неврологической симптоматики, длился 15–20 минут.
За сутки до обращения в Ильинскую больницу вечером сидя в кресле заметил нарушение силы в правой руке — не мог ею пошевелить, появилась проблема с концентрацией, многословная речь. Симптомы в течение нескольких минут полностью ушли.
На следующий день пациент обратился к врачу общей практики, выполнено МРТ головного мозга. Результат - множественные острые малые ишемические инфаркты головного мозга. Пациент госпитализирован.
Что важно?
по первым симптомам нет убедительных данных за инсульт, поэтому пациент не обратился сразу к врачу;
не всегда проявления инсульта будут как на картинке из интернета;
только врач может распознать жизнеугрожающее состояние и провести точную диагностику, даже при сомнительной картине.
Что мы сделали?
Выполнили диагностику, в том числе ЭхоКГ с пузырьковым контрастом (bubble test) и выявили открытое овальное окно с аневризмой межпредсердной перегородки, что и было наиболее вероятной причиной неоднократных «мелких» инсультов.
Давыдов Юрий Викторович 