Дисплазия шейки матки
Что такое дисплазия шейки матки
Предрак шейки матки, известный как дисплазия, представляет собой состояние, при котором клетки эпителия этой области претерпевают изменения. Степень этих изменений может варьировать от легкой (низкой степени дисплазии) до тяжелой (высокой степени CIN II и CIN III), которая способна перейти в рак шейки матки.
Выявление диспластических изменений осуществляется с помощью цитологического анализа (ПАП-теста), биопсии и кольпоскопии (осмотр шейки матки с использованием увеличительного устройства). Важность определения степени дисплазии обусловлена вероятностью её превращения в злокачественное новообразование. Легкая форма дисплазии иногда исчезает сама по себе, однако требует наблюдения. Тяжелая же форма нуждается в активном лечении для предупреждения развития рака. Раннее обнаружение и терапия дисплазии существенно уменьшают вероятность развития рака шейки матки.
Насколько серьезна дисплазия шейки матки?
Услышав слово «предраковый», многие могут испытывать страх и тревогу. Однако важно понимать, что наличие дисплазии шейки матки не означает неизбежное развитие рака. У большинства людей с этим диагнозом рак не возникает. Дисплазия лишь указывает на возможность образования раковой опухоли в будущем, предоставляя врачам дополнительное время для проведения необходимых исследований и выбора подходящего метода лечения. Даже если рак развивается, современные методы диагностики и терапии позволяют успешно бороться с ним, обеспечивая высокие шансы на полное выздоровление.
Вероятность обнаружения дисплазии во время скрининга составляет 4–5%.
Средний возраст пациенток — 25–35 лет.
Рак шейки матки в среднем развивается через 8 лет после постановки диагноза дисплазии.
Когда необходимо срочное обращение?
Большинство случаев дисплазии протекает бессимптомно, однако следует незамедлительно обратиться к врачу при появлении:
кровянистых выделений после полового акта или в межменструальный период;
болей внизу живота, не связанных с менструацией;
любых необычных выделений на фоне установленного диагноза дисплазии или после проведенного лечения.
Симптомы
В большинстве случаев дисплазия шейки матки не имеет специфических симптомов и выявляется только при регулярном скрининге (ПАП-тест, ВПЧ-тестирование). Именно поэтому регулярные профилактические осмотры имеют решающее значение для ранней диагностики.
Степени дисплазии
Ранее врачи делили дисплазию на легкую, умеренную и тяжелую формы, где степень определялась вероятностью перехода аномальных клеток в раковые. Сейчас врачи-гинекологи используют классификацию CIN (цервикальная интраэпителиальная неоплазия), которая учитывает глубину поражения эпителия шейки матки аномальными клетками.
CIN 1 (легкая дисплазия) затрагивает около одной трети толщины эпителия. Такие случаи редко перерастают в рак и часто проходят сами по себе. Риск рака составляет менее 1%.
CIN 2 (умеренная дисплазия) включает аномальные клетки, поражающие от одной трети до двух третей эпителия. Эти случаи имеют средний риск превращения в раковую опухоль (около 12%) и могут потребовать наблюдения или лечения.
CIN 3 (тяжелая дисплазия) характеризуется аномальными клетками, которые поражают более двух третей толщины эпителия. Это наиболее опасный вид дисплазии, риск рака достигает 30%. Обычно требует активного лечения для предотвращения развития рака.
В последней классификации можно встретить деление дисплазии на LSIL, что соответствует легкой дисплазии (CIN I), и HSIL — понятие, объединяющее умеренную и тяжелую дисплазию (CIN II и CIN III).
Вероятность самостоятельного исчезновения (регрессии) при легкой степени составляет 60%, при умеренной — 40%, при тяжелой — 33%.
Особое внимание: женщинам до 25 лет с умеренной дисплазией (CIN II) чаще рекомендуют наблюдение, а не операцию, чтобы избежать осложнений (например, стеноза цервикального канала или проблем при беременности).
Как мы работаем: маршрут пациента
Наш подход к ведению пациенток с дисплазией шейки матки строится на принципах доказательной медицины, индивидуального подхода и органосохранения. Тактика зависит от степени изменений по результатам биопсии, типа ВПЧ, возраста пациентки, её репродуктивных планов и предыдущих результатов обследований.
Скрининг. До 30 лет — цитологический мазок (ПАП-тест) раз в 3 года. После 30 — совместный анализ цитологии и теста на ВПЧ высокого онкогенного риска раз в 5 лет. Такое сочетание точнее, чем мазок отдельно, и позволяет выявлять изменения раньше.
Если обнаружены отклонения. Аномальные результаты цитологии (ASCUS, ASC-H, LSIL, HSIL, AGC) или положительный ВПЧ-тест являются поводом для уточняющего обследования. Цитология — это скрининговый метод, который позволяет заподозрить патологию, но окончательного диагноза не ставит.
Кольпоскопия с прицельной биопсией. Шейку матки осматривают под увеличением после обработки специальными растворами (уксусной кислотой и раствором Люголя), которые делают изменённые участки видимыми. Из подозрительных мест забирают небольшой фрагмент ткани на анализ. Дополнительно выполняют соскоб из цервикального канала. Процедура амбулаторная, занимает 15–20 минут.
Гистологическое заключение. Окончательный диагноз устанавливают только после биопсии по результатам гистологического исследования. Лаборатория определяет, есть ли дисплазия и какой степени — CIN I, CIN II или CIN III. От этого зависят дальнейшие решения.
Выбор тактики. Здесь мы оцениваем не только результат биопсии, но и то, какой тип ВПЧ обнаружен, как давно он сохраняется, возраст, рожала ли пациентка, планирует ли беременность.
CIN I (LSIL). В 60% случаев такие изменения проходят сами в течение двух лет. Стандартный подход — наблюдение, а не операция. Лечение нужно только если изменения прогрессируют.
CIN II. Промежуточная степень, и решение принимается индивидуально. У женщин до 25 лет, особенно нерожавших, шансы на самостоятельное исчезновение изменений достаточно высоки — поэтому часто разумнее наблюдать, чем оперировать. Пациенткам старшего возраста или если изменения сохраняются рекомендуют лечение. Риск развития рака шейки матки у женщин до 25 лет при наличии CIN II в 3,5 раза ниже, чем после 25–30 лет.
CIN III (HSIL). Лечение показано во всех случаях, кроме беременности.
Диагностика
Диагностика дисплазии шейки матки начинается с регулярных гинекологических осмотров, включающих ПАП-тест (мазок на цитологию). Этот тест позволяет выявить изменения в клетках шейки матки. Желательно комбинировать мазок с тестом на ВПЧ.
Если ПАП-тест показывает аномальные изменения клеток, может быть назначена кольпоскопия — процедура, при которой врач осматривает шейку матки под увеличением с помощью кольпоскопа. Врач также может взять небольшой образец ткани (биопсию), чтобы определить степень дисплазии.
Что означают различные результаты цитологии (ASCUS, AGC, ASC-H, LSIL, HSIL):
ASCUS (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance) — атипичные клетки плоского эпителия неопределенного значения. Этот результат указывает на наличие некоторых клеточных изменений, но они могут быть вызваны как воспалением, так и предраковыми процессами. До 17% женщин с таким результатом имеют цервикальную неоплазию (CIN).
AGC (Atypical Glandular Cells) — атипичные клетки железистого эпителия. Этот результат может свидетельствовать о предраковых или злокачественных изменениях в клетках эндометрия (внутренний слой матки) или канала шейки матки.
ASC-H (Atypical Squamous Cells, cannot exclude HSIL) — атипичные клетки плоского эпителия с подозрением на HSIL. Это означает, что изменения клеток вызывают подозрения на дисплазию высокой степени.
LSIL (Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesion) — дисплазия низкой степени или CIN I.
HSIL (High-Grade Squamous Intraepithelial Lesion) — дисплазия высокой степени или CIN II, CIN III.
NILM — норма, патологических изменений не выявлено.
Что могут означать результаты теста на ВПЧ?
Результаты теста на ВПЧ показывают наличие или отсутствие папилломавирусной инфекции. Положительный результат теста на ВПЧ не означает, что у вас уже есть рак, но это может быть признаком того, что рак может развиться позже. Инфекция, вызванная вирусом папилломы человека (ВПЧ), является наиболее распространенной вирусной инфекцией половых путей. В определенный момент жизни ВПЧ заражается большинство сексуально активных женщин и мужчин, иногда неоднократно. У более 90% зараженных инфекция в течение 2 лет самостоятельно элиминируется без какого-либо лечения.
Основной причиной развития дисплазии шейки матки является вирус папилломы человека (ВПЧ). Существует более 150 типов ВПЧ. К высокоонкогенным типам относят 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58 и 68. 70% случаев рака шейки матки связаны с 16-м и 18-м типами.
Что делать, если выявили дисплазию?
Тактику определяет врач в каждом случае индивидуально. Ниже представлены основные принципы наблюдения за шейкой матки в зависимости от возраста и результатов цитологии и/или ВПЧ.
21–29 лет:
Цитология/жидкостная цитология 1 раз в 3 года. При наличии аномалий в мазках от ASCUS и более показано ВПЧ-тестирование. При ASCUS и ВПЧ-тест (-) – повторное ко-тестирование через 3 года; ВПЧ-тест (+) – кольпоскопия с биопсией шейки матки. При HSIL и ВПЧ (+/-) младше 25 лет – кольпоскопия и биопсия.
30–65 лет:
Предпочтительный вариант – ко-тестирование (цитология и ВПЧ) 1 раз в 5 лет. При ASCUS и ВПЧ (-) – повторное ко-тестирование через 3 года. При ВПЧ (+) или цитологии ≥ ASCUS – кольпоскопия и биопсия. При HSIL и ВПЧ (+/-) старше 25 лет – кольпоскопия и петлевая эксцизия или конизация.
Тактика лечения по стадиям
Лечение зависит от различных факторов, включая тяжесть дисплазии, возраст, состояние здоровья и предпочтения в лечении. Процедуры лечения могут повлиять на будущие беременности. Поговорите со своим лечащим врачом о доступных вам методах лечения, если вы беременны или планируете забеременеть в будущем.
Мониторинг аномальных клеток (CIN I / LSIL):
При дисплазии шейки матки низкой степени, классифицируемой как CIN 1, вам, скорее всего, не понадобится лечение. В большинстве случаев это состояние проходит само по себе. Только около 1% случаев прогрессирует до рака шейки матки. Ваш лечащий врач может выбрать консервативный подход, который требует периодических мазков на онкоцитологию для отслеживания любых изменений. Рекомендовано динамическое наблюдение при LSIL с использованием цитологического исследования 1 раз в 6 месяцев в течение 18–24 месяцев.
Активное ведение (аблация или эксцизия) рекомендовано при: неудовлетворительных результатах кольпоскопии, обширном поражении, персистенции CIN 1 более 18 месяцев, возрасте старше 35 лет или нежелании женщины посещать врача регулярно.
ВНИМАНИЕ! Любое медикаментозное лечение с применением свечей, антибиотиков или препаратов для стимуляции иммунитета является необоснованным и не должно использоваться.
Удаление аномальных клеток (CIN II–III / HSIL):
Если у вас более тяжелая дисплазия шейки матки (CIN II или CIN III), ваш лечащий врач может предложить операцию для предотвращения развития рака шейки матки. Поражения HSIL сопровождаются значительным риском трансформации в рак, поэтому требуют активного лечения. CIN II–III степени следует подвергать хирургическому лечению (исключение — беременные и юные женщины с CIN II).
Предпочтение отдают эксцизионным методам (петлевая эксцизия или конизация), а не деструктивным, поскольку это позволяет получить ткань для гистологического исследования.
Конизация — как проходит?
Конизация шейки матки — это хирургическое удаление конусовидного фрагмента шейки матки, содержащего патологически измененные ткани. Процедура обычно выполняется амбулаторно или с кратковременной госпитализацией.
Этапы процедуры:
Анестезия: чаще местная (инъекция анестетика в шейку матки), реже — внутривенная или спинальная.
Положение пациентки: в гинекологическом кресле.
Визуализация: под контролем кольпоскопии.
Удаление тканей: с помощью петли или электрода с электрическим током (LEEP) или радиоволновой энергии. Ножевая конизация (скальпелем) применяется реже из-за более высокого риска осложнений.
Выскабливание цервикального канала: для контроля оставшейся части канала.
Длительность процедуры: 10–20 минут.
Послеоперационный период: возможны слабые кровянистые выделения до 2–3 недель.
Удаление аномальных клеток излечивает дисплазию примерно в 90% случаев.
При гистологическом подтверждении диагноза и отсутствии диспластических клеток в краях резекции лечение считается адекватным. Если в краях резекции обнаружены HSIL, показана повторная конизация (реконизация).
Фертильность и беременность
Процедуры лечения (конизация, LEEP) могут повлиять на будущие беременности. Риск преждевременных родов и истмико-цервикальной недостаточности повышается при обширных иссечениях. Однако большинство женщин после конизации успешно вынашивают беременность. В клинической практике описаны случаи, когда пациентки после лечения дисплазии имели удачно завершившиеся родами беременности.
При планировании беременности важно обсудить с врачом объем предстоящей операции и возможные риски. В ряде случаев (особенно у молодых нерожавших женщин) возможно временное наблюдение без операции.
Особые клинические ситуации
ВИЧ-инфекция и иммунодефицит:
Частота CIN выше у пациенток с ВИЧ. Повышенный риск связан с большей распространенностью ВПЧ (64% против 27% у пациенток без ВИЧ).
Курение:
Риск развития рака шейки матки у курящих носителей ВПЧ в 4 раза выше, чем у некурящих.
Возраст до 25 лет:
Женщинам до 25 лет с умеренной дисплазией (CIN II) чаще рекомендуют наблюдение, а не операцию, чтобы избежать осложнений (стеноз цервикального канала, проблемы с беременностью).
Инфекции, передающиеся половым путем (ИППП):
Наличие других ИППП повышает риск инфицирования ВПЧ и прогрессии дисплазии.
Длительный прием оральных контрацептивов:
Может быть суррогатным фактором (из-за отказа от барьерной контрацепции), а не прямой причиной.
Перед планированием беременности женщинам с дисплазией рекомендуется:
Завершить лечение дисплазии (особенно при HSIL).
После конизации выждать период заживления — обычно не менее 3–6 месяцев перед зачатием (точный срок определяет врач на контрольном осмотре).
Обсудить с гинекологом риск преждевременных родов и необходимость наблюдения цервикального канала во время беременности.
При CIN I и отсутствии ВПЧ высокого риска возможно планирование беременности без лечения, но с регулярным контролем.
Дисплазия шейки матки может быть диагностирована и во время беременности. Важно отметить, что наличие дисплазии не влияет на течение беременности и роды. В большинстве случаев лечение откладывается до послеродового периода. Даже при выявлении CIN II–III активное лечение во время беременности не проводится — только регулярный кольпоскопический контроль.
Профилактика и снижение рисков
Первичная профилактика (вакцинация от ВПЧ)
Вакцинация — наиболее эффективный способ предотвратить ВПЧ-инфекцию и вызванную ею дисплазию. В мире существуют разные вакцины: двухвалентная (защищает от 16 и 18 типов), четырехвалентная (от 6, 11, 16, 18) и девятивалентная (от 9 типов, в РФ не зарегистрирована). Вакцина не содержит частиц вируса, заболеть невозможно.
Кому показана вакцинация:
Девочки 9–14 лет (до начала половой жизни) — эффективность почти 100%.
Мальчики и мужчины до 26 лет (как переносчики ВПЧ).
Женщины до 45 лет.
Перед вакцинацией обследование на ВПЧ не требуется.
Наличие аномальных мазков или кондилом не является противопоказанием.
Схема вакцинации:
9–14 лет: 2 дозы с интервалом 6 месяцев.
Старше 15 лет: 3 дозы (0, 1–2, 6 месяцев).
Вакцинация после начала половой жизни снижает эффективность до 50–60%, но всё равно дает значительную защиту.
Скрининг (вторичная профилактика)
Скрининг рака шейки матки включает цитологию и ВПЧ-тестирование. В России рекомендовано:
21–29 лет: цитология 1 раз в 3 года.
30–65 лет: ко-тестирование 1 раз в 5 лет.
Снижение рисков (модифицируемые факторы)
Отказ от курения.
Использование барьерной контрацепции (снижает риск передачи ВПЧ, но не исключает его).
Ограничение числа половых партнеров.
Реабилитация и наблюдение
После лечения дисплазии важно регулярное наблюдение, чтобы убедиться, что атипичные клетки не возвращаются. Пациенткам, перенесшим лечение дисплазии, обычно рекомендуют выполнить первый co-test (цитологическое исследование и ВПЧ-тестирование) через 3 месяца после хирургического лечения, затем через 6 месяцев, через 12 месяцев, затем ежегодно в течение 20 лет.
Наши возможности
Отделение гинекологии и гинекологической онкологии Ильинской больницы ведет пациенток с дисплазией шейки матки на всех этапах — от первого скрининга и кольпоскопии до операции и долгосрочного наблюдения. Решения принимаются командой: онкогинеколог, акушер-гинеколог, патоморфолог, при необходимости — репродуктолог.
Принципы, на которых построена наша работа:
Опора на доказательную медицину. Мы следуем актуальным международным руководствам (ASCCP, ВОЗ, ESGO, NCCN) и научным публикациям с высоким уровнем доказательности. Когда ситуация выходит за рамки стандартных протоколов, тактика обсуждается на консилиуме.
Индивидуальная оценка вместо шаблонов. Тактика при одной и той же степени дисплазии может отличаться у 24-летней нерожавшей пациентки и у 45-летней с длительно сохраняющимся ВПЧ. Мы оцениваем ситуацию в целом, а не только диагноз в заключении.
Бережная хирургия. Наша задача — удалить патологически измененную ткань достаточно радикально, чтобы снизить риск сохранения заболевания, но при этом максимально бережно отнестись к шейке матки. Особенно это важно для женщин, которые планируют беременность. Для этого операции проводятся под усиленным визуальным контролем с использованием специального хирургического кольпоскопа.
Сложные случаи — для нас рутинная работа. Повторная операция при положительных краях, рецидив дисплазии высокой степени, дисплазия во время беременности.
Вакцинация от ВПЧ — в том числе после лечения, для снижения риска возврата заболевания.
Врачи
Прием ведут гинекологи и гинекологи-онкологи с подготовкой в области патологии шейки матки: расширенная кольпоскопия, прицельная биопсия, эксцизионное лечение (радиоволновая конизация, LEEP), забор материала из канала шейки. Так, в 2026 году было пройдено обучение в Копенгагене. В нестандартных ситуациях тактика обсуждается на консилиуме с патоморфологом и привлечением смежных специалистов.
Оборудование
В Ильинской больнице используются качественные видеокольпоскопы с возможностью фото- и видеофиксации. Мы применяем кольпоскопию на всех этапах работы с дисплазией шейки матки: сначала — для точной оценки шейки матки и выбора участка для биопсии, затем — во время хирургического лечения, чтобы максимально точно определить границы измененной ткани и контролировать объем вмешательства.
Если требуется хирургическое лечение, врач может выбрать наиболее подходящий способ удаления измененного участка шейки матки. В клинике доступны разные технологии: классическая ножевая конизация, электрохирургические методы, радиоволновая хирургия, петлевая эксцизия. Это важно, потому что не существует одного универсального метода для всех пациенток. Выбор зависит от возраста, репродуктивных планов, объема поражения, данных цитологии, ВПЧ-тестирования, кольпоскопии и биопсии.
Удаленный материал направляется на гистологическое исследование. Его оценивают морфологи, имеющие опыт работы именно с гинекологическим материалом. При дисплазии важна не только сама формулировка диагноза, но и оценка краев удаленного фрагмента — то есть понимание, полностью ли удален измененный участок. Именно от этого во многом зависит дальнейшая тактика наблюдения.
FAQ (Часто задаваемые вопросы)
Можно ли обойтись без операции?
Да, при легкой дисплазии (CIN I / LSIL) операция обычно не требуется — достаточно наблюдения. При тяжелой дисплазии (CIN II–III / HSIL) риск рака достигает 30–40%, поэтому операция (конизация) необходима для предотвращения злокачественной трансформации.
Что лучше: радиоволновая конизация или LEEP?
Оба метода относятся к эксцизионным и имеют высокую эффективность. Радиоволновая конизация обеспечивает меньшую зону термического повреждения и лучшие условия для заживления. LEEP (петлевая электроэксцизия) — классический, хорошо изученный метод. Выбор зависит от оснащения клиники и предпочтений хирурга. Оба метода предпочтительнее ножевой конизации, которая дает больше осложнений.
Через сколько можно жить половой жизнью после конизации?
Обычно рекомендуется воздерживаться от половой жизни в течение 4–8 недель до полного заживления шейки матки. Точный срок определяет врач на контрольном осмотре (обычно через 3–4 недели после операции).
Повлияет ли конизация на беременность?
Конизация может повышать риск преждевременных родов и истмико-цервикальной недостаточности, особенно при обширном иссечении тканей. Однако большинство женщин после конизации успешно вынашивают беременность и рожают естественным путем. При планировании беременности важно сообщить акушеру-гинекологу о перенесенной операции. В некоторых случаях (молодые нерожавшие женщины с CIN II) врачи могут выбрать наблюдение вместо операции.
Список источников
- https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/597_1
- https://www.cancer.gov/types/cervical/screening
- https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-advisory/articles/2021/04/updated-cervical-cancer-screening-guidelines
- Bosch X, Harper D. Prevention strategies of cervical cancer in the HPV vaccine era. Gynecol Oncol. 2006;103(1):21-24.
- Demarco M, Egemen D, Raine-Bennett TR, et al. A study of partial human papillomavirus genotyping in support of the 2019 ASCCP risk-based management consensus guidelines. J Low Genit Tract Dis. 2020;24(2):144-147.
- Dunne EF, Unger ER, Sternberg M, et al. Prevalence of HPV infection among females in the United States. JAMA. 2007;297(8):813-819.
- Lichter K, Krause D, Xu J, et al. Adjuvant human papillomavirus vaccine to reduce recurrent cervical dysplasia in unvaccinated women: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 2020;135(5):1070-1083.
- Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually transmitted infections treatment guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187.
Материал носит информационный характер, не заменяет консультацию; индивидуальные риски/результаты обсуждаются с врачом.
Ильин Антон Алексеевич 