Хроническая тазовая боль (ХТБ)

Определение и возможные причины

Что такое хроническая тазовая боль?

Хроническая тазовая боль — это боль в животе ниже пупка, которая длится 6 месяцев или дольше.

Хроническая боль может возникать периодически или быть постоянной. Для того чтобы боль считалась хронической, не обязательно, чтобы она возникала каждый день.

Часто хроническая тазовая боль может иметь циклический характер и зависеть от менструаций или времени приема пищи (до или после нее), с половым актом или мочеиспусканием.

Что может вызывать хроническую тазовую боль?

Причинами хронических тазовых болей могут быть различные состояния. Некоторые из них могут быть связаны не с репродуктивной системой, а с мочевыводящими путями или пищеварительным трактом. Возможно сочетание причин, вызвавших боль, что требует комбинированной терапии. В некоторых случаях найти причину невозможно. Отсутствие выявленного субстрата боли не означает, что боль не настоящая.

Причины тазовых болей

• Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) – к ним относятся инфекционные заболевания репродуктивных органов, которые могут вызвать как острую, так и хроническую боль в области малого таза, аномальные выделения из влагалища, лихорадка, боль в нижней части таза. В некоторых случаях встречается бессимптомное течение ВЗОМТ.
• Дисменорея (болезненные менструации) - незначительная болезненность во время менструации может считаться нормой, однако некоторые женщины испытывают сильную боль, которая ухудшает качество жизни.
• Эндометриоз.  
• Миома матки может стать причиной более длительных и обильных менструаций, сопровождающихся болевым синдромом, болями внизу живота и пояснице.
• Проблемы с мочевыводящими путями – мочекаменная болезнь, повторные инфекции мочевыводящих путей (ИМП) и рак мочевого пузыря. Одним из наиболее распространенных состояний является интерстициальный цистит, воспаление стенки мочевого пузыря и слизистой оболочки. Симптомы включают тазовую боль, частое мочеиспускание и императивные позывы.
• Проблемы с пищеварительным трактом - синдром раздраженного кишечника (СРК) является одной из наиболее распространенных причин хронической боли в области таза. Другие проблемы с пищеварением, которые могут вызывать боль в области малого таза, включают воспалительное заболевание кишечника, дивертикулит или рак кишечника.
• Мышечные и скелетные проблемы:

- боли в пояснице, повреждения межпозвоночных дисков и спазм мышц;

- избыточный вес увеличивает нагрузку на суставы и мышцы, в том числе в тазу;

- беременность может приводить к перенапряжению связочного аппарата малого таза и несет нагрузку на позвоночник;

- плохая осанка может способствовать формированию боли;

- миофасциальный болевой синдром - это состояние, при котором триггерные точки в мышцах вызывают боль в близлежащих областях тела.

Что еще может быть связано с хронической тазовой болью?

По-видимому, существует связь между хронической тазовой болью и сексуальным или физическим насилием. Около половины всех женщин с хронической болью в тазу в анамнезе подвергались насилию. Причина такой связи не ясна.

Депрессия также представляется осложняющим фактором. Но это редко является единственной причиной хронической тазовой боли. Следует всегда учитывать физические причины.

Диагностика хронической тазовой боли

Поскольку тазовая боль может иметь много причин, ее часто трудно диагностировать. При наличии тазовых болей необходимо обратиться к доктору.

Тщательно собранный анамнез позволяет определить направление в диагностике заболеваний, которые стали причинами тазовых болей.

Какие вопросы задает врач для понимания причины боли?

• Когда началась боль?
• Когда и как часто вы чувствуете боль?
• Насколько сильна боль по 10-бальной шкале (ВАШ)?
• Как боль влияет на вашу повседневную жизнь?

Врачу важна информация о предыдущих заболеваниях, гинекологическом и репродуктивном анамнезе и т.д. Вас могут попросить несколько дней вести дневник с описанием боли, а также заполнить опросники для оценки качества жизни.

Что фиксировать в «дневнике боли»?

Подробное описание болевого синдрома может помочь в поиске причин.

На что обратить внимание:

1. Когда вы чувствуете боль?

- Время суток

- Дни менструального цикла

- Связь с: приемом пищи, мочеиспусканием, перистальтикой кишечника, половым актом, физической активностью или сном

2. Как бы вы описали боль?

- Это резкий удар или тянущая боль?

- Она периодическая или постоянная?

- Какова длительность боли?

- Насколько боль интенсивна?

- Боль локализована или распространена?

3. Какие лекарства вы принимаете, чтобы боль прошла?

Лечение хронической тазовой боли

Можно ли вылечить хроническую тазовую боль?

Если причина боли обнаружена, ее можно вылечить. Если причина неизвестна, лечение должно быть симптоматическим. Важно не отказываться от лечения, если причина не найдена. Есть много способов облегчить боль или избежать ухудшения.

Какие методы лечения применяются при выявленных причинах ХТБ?

Хроническая тазовая боль вследствие определенного заболевания может подвергаться консервативному, хирургическому или сочетанному лечению.

Например:

• Воспалительные заболевания органов малого таза лечат антибиотиками.
• С дисменореей и эндометриозом на начальных стадиях можно справиться грамотным подбором комбинированных оральных контрацептив, прогестинами или введением гормональной внутриматочной системы (ВМС).  
• В некоторых случаях при отсутствии эффекта от консервативной терапии или при наличии показаний необходимо проведение оперативного лечения.
• Эндометриоидные очаги, кисты яичников, миома матки могут быть удалены хирургическим путем.

Однако при распространенных формах заболевания при вовлечении других структур таза возможны мультидисциплинарный подход с привлечением хирурга и уролога.

Какие другие методы используются для облегчения хронической тазовой боли?

Для лечения болевого синдрома могут использоваться: медикаментозная терапия, физиотерапия, диетотерапия и хирургические вмешательства.

• Изменение образа жизни - хорошая осанка, регулярные физические упражнения и потеря веса могут помочь уменьшить хроническую тазовую боль.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) - обезболивающие средства, которые направлены на купирование провоспалительных простагландинов и помогают облегчить хроническую тазовую боль, особенно дисменорею. Могут быть рекомендованы другие лекарства, включая антидепрессанты.
• Физиотерапия, аккупунктура, нервная стимуляция могут быть полезны при лечении боли, вызванной дисменореей.  Некоторые виды физиотерапии учат психическим методам борьбы с болью. Такие типы включают упражнения на релаксацию и биологическую обратную связь.
• Диета и витаминотерапия - Витамин В1 и магний могут быть использованы для облегчения дисменореи.
• Оперативное лечение в зависимости от причин, вызывающих болевой синдром.

Таким образом, хроническая тазовая боль – это синдромный диагноз, к которому требуется мультидисциплинарный подход с участием многих специалистов, в том числе гинеколога. Это сложная медико-социальная проблема, которую важно рассматривать с учетом постоянно поступающей современной медицинской информации.

Опросники и шкалы для оценки боли (Russian Association for the Study of Pain (RASP)

• Опросник DN4
• Болевая шкала LANSS
• Шкала невропатических нарушений (NIS)
• Шкала Общей Оценки Симптомов Невропатии (NTSS-9)
• Опросник по боли
• Краткая форма Мак-Гилловского болевого опросника
• Опросник NDI (Индекс ограничения жизнедеятельности из-за боли в шее)
• Опросник Освестри
• Опросник CSI (ОПРОСНИК ДЛЯ ОЦЕНКИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ СЕНСИТИЗАЦИИ)
• ВАШ - визуальная аналоговая шкала боли

Автор: Барсегян Лилит Корюновна Акушер-гинеколог, хирургКандидат медицинских наук.