Миома матки

Миома матки -  это доброкачественная опухоль тела матки, которая развивается из мышечных клеток миометрия.

Причина появления миом до сих пор неизвестна. Клетки миометрия внезапно начинают активно делиться и образовать узлы. Тем не менее, известно, что на рост узлов все же могут влиять женские половые гормоны (эстроген и прогестерон) и такие факторы, как возраст начала менструаций, наличие мутаций в определенных генах, образ жизни и количество беременностей.

При этом миома может образоваться и без каких-либо известных нам или предполагаемых факторов риска.

Размеры узлов миомы матки могут значительно варьировать от самых маленьких и не приводящих к каким-либо клиническим проявлениями до очень больших, вызывающих обильные маточные кровотечения, бесплодие, невынашивание беременности, а также приводящих к сдавлению соседних органов, нарушая их нормальное функционирование.

Узлы миомы хоть и образуются из мышечного слоя матки, который есть только в её стенке, но расти они могут в разных направлениях.

Классификация миомы матки

В ежедневной практике для обозначения локализации и направления роста миоматозных узлов врачи-гинекологи используют систему классификации Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO).

Согласно этой классификации, мы подразделяем миомы на:

• Интрамурально расположенные миомы (FIGO тип 3, 4, 5) – это лейомиомы, расположенные внутри стенки матки. Они могут вырастать до больших размеров и деформировать полость матки и ее серозный покров.
• Субмукозно расположенные миомы (FIGO тип 0, 1, 2) – это миомы, которые растут непосредственно в полость матки.
• Субсерозные миомы (FIGO тип 6, 7) – эти узлы миомы возникают из миометрия на серозной поверхности матки.
• Шеечные формы миомы матки (тип 8 по классификации FIGO) – эти миомы располагаются в шейке матки, а не в ее теле.

Клинические проявления миомы матки

Часто миома матки протекает бессимптомно и может быть случайно выявлена при очередном профилактическом осмотре у врача акушера-гинеколога.

Симптомы миомы матки зависят от локализации, количества и размеров узлов. Бывает, что один маленький узел размером около 1 см, но располагающийся в полости матки, приносит женщине огромное количество страданий, в отличие от бессимптомно «живущего» интрамурального узла миомы, достигающего размеров более 3-4 см.

Специфическими симптомами миомы матки являются:

• обильные и/или длительные и/или болезненные менструации,
• ациклические кровянистые выделения из половых путей,
• хроническая анемия (как следствие обильных менструаций),
• боли в нижних отделах живота,
• затрудненное мочеиспускание и дефекация,
• бесплодие,
• невынашивание беременности.

Диагностика миомы матки

Окончательный диагноз врач устанавливает на основании тщательного сбора жалоб пациентки, объективного (вагинального) осмотра, УЗ-визуализации узловых образований миометрия (в качестве альтернативы возможно использование МРТ малого таза, особенно для тщательной визуализации точного расположения узлов миомы матки более 10 недель условной беременности, когда УЗ-визуализация затруднена).

Дополнительно проводится клинико-лабораторное обследование для выявления анемии, в том числе латентных форм, как следствия аномальных маточных кровотечений, характерных для миомы матки.

Также часто может возникнуть необходимость в проведении инструментальных методов исследования, таких как гистерорезектоскопия с целью диагностики патологии полости матки с возможным одномоментным хирургических лечением выявленных изменений.

Лечение миомы матки

Лечение пациенток с миомой матки во многом зависит от количества, размеров и локализации выявленных узлов.

Важное значение имеют репродуктивные планы женщины, реализовала ли она детородную функцию или еще планирует беременность и роды.

Главным, конечно, является наличие специфических жалоб, характерных для миомы.

В случае если миома матки имеет небольшие размер и не беспокоит женщину, можно воздержаться от какого-либо лечения, а ограничиться лишь наблюдением.

Если же миома матки является симптомной (то есть проявляется какими-либо симптомами, которые нарушают качество жизни женщины) или при наблюдении в динамике отмечается ее быстрый рост, пациентке могут быть предложены разные виды лечения.

Мы можем предложить нашим пациенткам различные методы лечения миомы матки от медикаментозной коррекции симптомов миомы до радикального хирургического удаления всех имеющихся узлов или же самого пораженного органа.

Медикаментозное лечение миомы матки

Большинство имеющихся на рынке лекарственных препаратов направлены на уменьшение обильности менструальных кровотечений, которые особенно часто встречаются у женщин с миомой матки. Некоторые медикаменты также могут уменьшать размеры узлов, но часто лишь временно.

Другие группы препаратов используют для уменьшения интенсивности болей, вызванных миомой матки.

Дополнительно мы можем назначать лекарства для коррекции вторичной постгеморрагической анемии, которая часто возникает вследствие обильных менструаций у женщин.

Медикаментозное лечение может использоваться и как этап подготовки к хирургическому лечению.

Для медикаментозного лечения миомы матки применяют: 

Гормональные препараты

• контрацептивы – пероральные или внутриматочные устройства,
• аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ),
• ингибиторы ароматазы,
• аналоги мифепристона,
• прогестины.

Негормональные препараты – для кратковременного облегчения симптомов миомы матки –  нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) или антифибринолитики.

Хирургическое лечение миомы матки

Показаниями для хирургического лечения миомы матки могут являться:

• обильные и длительные менструальные кровотечения, приводящие к анемии и не поддающиеся консервативному (медикаментозному) лечению;
• хронические боли, снижающие качество жизни;
• симптомы сдавления соседних с маткой органов (прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники);
• большие размеры миомы матки (более 12 недель условной беременности);
• быстрый рост опухоли (увеличение матки более чем на 4 недели беременности в течение 1 года);
• рост миомы матки в постменопаузе;
• субмукозное расположение узла миомы;
• межсвязочное и низкое (шеечное и перешеечное) расположение узлов миомы;
• невынашивание беременности, бесплодие при отсутствии других причин;
• признаки нарушения кровообращения в узлах миомы матки (некроз, отек, гиалиноз).

Виды хирургического лечения миомы маткиМиомэктомияОтносится к органосохраняющим видам операций и заключается в удалении всех имеющихся узлов миомы матки с сохранение самой матки. Миомэктомия часто является операцией выбора для тех женщин, которые в будущем планируют рождение детей. Однако в этом случае стоит помнить о риске рецидива миомы матки и возможном повторном оперативном лечении.

Миомэктомию можно выполнить тремя различными доступами:

• лапароскопически (через 4 прокола на животе),
• лапаротомически (через разрез на передней брюшной стенке, когда миниинвазивный лапароскопический доступ невозможно использовать ввиду больших размеров миомы матки),
• гистерорезектоскопически (оптическим инструментом через шейку матки - так удаляют узлы миомы, расположенные внутри полости матки).

Гистерэктомия  

Это операция по удалению тела матки целиком вмести с узлами. Вопрос об удалении придатков и шейки матки решается индивидуально в зависимости от возраста пациентки и сопутствующей гинекологической патологии.

Такой объем оперативного лечения радикально избавляет пациентку от заболевания, но имеет более длительный период реабилитации. Кроме того, полное удаление матки может вызывать психологические проблемы у женщины. И, как показывают современные исследования,  гистерэктомия может иметь долгосрочные риски, такие как повышенный риск сердечн-сосудистых заболеваний в более позднем возрасте.

Эмболизация маточных артерий

С помощью эмболизации хирург останавливает кровоснабжение самих узлов миомы матки. В течение нескольких недель или месяцев после операции происходит уменьшение размеров узлов, благодаря чему уменьшается интенсивность симптомов миомы, в том числе сокращается обильность менструальных кровотечений.

Эмболизацию проводят в рентгеноперационной, оснащенной ангиографическим аппаратом. Методика эмболизации требует квалификации в области сосудистой хирургии и радиологии, а выполняет ее эндоваскулярный хирург. 

Эмболизация практически безболезненная процедура, выполняется под местной анестезией. После предварительной местной анестезии, через небольшой (1,5 мм) прокол кожи в верхней части бедра в правую общую бедренную артерию рентгенэндоваскулярный хирург вводит тонкий катетер (1,2 мм), и под контролем рентгенотелевидения проводит его в маточные артерии. Через катетер вводятся крошечные частички эмболизационного препарата, которые перекрывают сосуды, питающие узлы миомы матки.

В ближайшие часы после процедуры может развиваться выраженный болевой синдром, требующий назначения сильных обезболивающих препаратов.

Для эмболизации маточных артерий существуют весьма жесткие критерии отбора пациенток, так как для эффективного ее проведения требуются определенные размеры, количество и локализация имеющихся узлов миомы матки.

Преимуществом метода является возможность отказаться от большого хирургического вмешательства и сохранить орган.

Но недостатком метода является невозможность его применения у молодых и нерожавших женщин из-за такого возможного осложнения, как ухудшение кровообращения в яичниках, что, в свою очередь, может стать причиной раннего снижения овариальной функции.  

Список источников:

1. МЗ РФ Клинические рекомендации «Миома матки» 2020г
2. The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years
3. Malcolm G Munro 1, Hilary O D Critchley, Ian S Fraser; FIGO Menstrual Disorders Working Group
4. Uterine leiomyomata: etiology, symptomatology, and management
5. V C Buttram Jr, R C Reiter
6. Risk factors for uterine fibroids: reduced risk associated with oral contraceptives
7. R K Ross, M C Pike, M P Vessey, D Bull, D Yeates, J T Casagrande
8. Epidemiologic characteristics of women with uterine fibroids: a case-control study
9. F Parazzini 1, C La Vecchia, E Negri, G Cecchetti, L Fedele
10. The effect of levonorgestrel intrauterine system on uterine myomas: a 1-year follow-up study
11. Muzeyyen Gunes 1, Ozlem Ozdegirmenci, Fulya Kayikcioglu, Ali Haberal, Metin Kaplan
12. Management of Symptomatic Uterine Leiomyomas: ACOG Practice Bulletin Summary, Number 228
13. Preoperative medical therapy before surgery for uterine fibroids
14. Anne Lethaby 1, Lucian Puscasiu, Beverley Vollenhoven
15. Patient selection for laparoscopic myomectomy
16. W H Parker 1, I A Rodi
17. Uterine fibroid embolization
18. Scott C Goodwin 1, James B Spies

Автор: Нуруллина Юлия Петровна Акушер-гинеколог, хирург, врач УЗ-диагностикиВрач высшей категории.