Миома матки

Что такое миома матки

Миома матки — это доброкачественная опухоль тела матки, которая развивается из её мышечных клеток — миометрия, которые начинают бесконтрольно делиться и образовывать узлы.

Причина появления миом науке до сих пор неизвестна. Тем не менее, известно, что на рост узлов влияют женские половые гормоны (эстроген и прогестерон) и такие факторы, как возраст начала менструаций, наличие мутаций в определенных генах, образ жизни и количество беременностей.

Размеры узлов миомы матки могут значительно варьировать: от самых маленьких и не приводящих к каким-либо клиническим проявлениям до очень больших, вызывающих обильные маточные кровотечения, бесплодие, невынашивание беременности, а также приводящих к сдавлению соседних органов, нарушая их нормальное функционирование.

Узлы миомы хоть и образуются из мышечного слоя матки, который есть только в её стенке, но расти они могут в разных направлениях.

Факторы риска

• раннее менархе (начало менструаций ранее 10 лет)
• количество беременностей и родов (наличие одной или более беременностей, продолжающихся более 20 недель гестации, снижает вероятность образования миомы)
• ожирение
• неправильное питание, алкоголь и курение повышают риски образования миомы матки
• наследственность

Когда необходимо срочное обращение?

Существует состояние, которое всегда требует экстренного оперативного вмешательства — «рождающийся» узел миомы матки. Такое происходит, когда небольшой узел миомы, растущий в полость матки, начинает выталкиваться из матки и «рождается» через шейку во влагалище. Обычно это сопровождается сильными схваткообразными болями и обильным маточным кровотечением.

• внезапное обильное кровотечение из половых путей;
• сильные схваткообразные боли внизу живота.

При таком состоянии пациентке экстренно выполняют гистерорезектоскопию, удаление рождающегося узла и раздельное диагностическое выскабливание. Кровотечение и боли купируются в день обращения.

Часто миома матки протекает бессимптомно и может быть случайно выявлена при очередном профилактическом осмотре у врача акушера-гинеколога.

Симптомы миомы матки зависят от локализации, количества и размеров узлов. Бывает, что один маленький узел размером около 1 см, но располагающийся в полости матки, приносит женщине большое количество страданий, в отличие от бессимптомно «живущего» интрамурального узла миомы, достигающего размеров более 3-4 см.

Специфические симптомы миомы матки

• обильные и/или длительные и/или болезненные менструации;
• ациклические кровянистые выделения из половых путей вне связи с менструациями;
• хроническая анемия (как следствие обильных менструаций);
• боль в нижних отделах живота, тяжесть;
• затрудненное или учащенное мочеиспускание;
• трудности при дефекации (сложности с опорожнением кишечника из-за давления больших узлов на соседние органы);
• бесплодие;
• невынашивание беременности.

Виды миомы матки

В ежедневной практике для обозначения локализации и направления роста миоматозных узлов врачи-гинекологи используют систему классификации Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO). 

Согласно этой классификации, мы подразделяем миомы на:

• Интрамурально расположенные миомы (FIGO тип 3, 4, 5) – лейомиомы, расположенные внутри стенки матки. Они могут вырастать до больших размеров и деформировать полость матки и ее серозный покров.
• Субмукозно расположенные миомы (FIGO тип 0, 1, 2) – миомы, которые растут непосредственно в полость матки.
• Субсерозные миомы (FIGO тип 6, 7) – узлы, возникающие из миометрия на серозной поверхности матки.
• Шеечные формы миомы матки (тип 8 по классификации FIGO) – миомы, располагающиеся в шейке матки, а не в ее теле.

Узлы могут быть одиночными или множественными, сочетая в себе разные локализации и размеры.

Сочетание с другими патологиями

Миома матки нередко сочетается с другими гинекологическими гиперпролиферативными заболеваниями матки — аденомиозом и гиперплазией эндометрия.

По данным литературы, сочетание миомы матки с аденомиозом выявляется в 50–85% случаев, а гиперпластические процессы эндометрия у пациенток с миомой диагностируются в 40–62,5% наблюдений. Это объясняется общностью гормональных, молекулярно-биологических и воспалительных механизмов патогенеза, лежащих в основе пролиферативных процессов эндо- и миометрия.

При сочетании миомы матки с аденомиозом и гиперплазией эндометрия выбор лечебной тактики представляет определённые трудности, поскольку требует одновременного воздействия на несколько патогенетически взаимосвязанных процессов. Терапия должна быть индивидуально подобранной и учитывать возраст пациентки, выраженность клинических проявлений, репродуктивные планы, размеры и локализацию миоматозных узлов, а также морфологический вариант гиперплазии эндометрия. В большинстве случаев предпочтение отдаётся комплексному лечению, включающему гормональную терапию.

При наличии симптомной миомы, рецидивирующей гиперплазии эндометрия или выраженного аденомиоза нередко возникает необходимость хирургического лечения.

Сочетанная патология также ассоциирована с более высоким риском аномальных маточных кровотечений, хронической тазовой боли и репродуктивных нарушений, что требует персонифицированного подхода к ведению таких пациенток.

Как мы работаем: маршрут пациента

Мы всегда подробно обсуждаем все возможные варианты лечения и выбираем подходящий каждой пациентке.

• Первичный прием: осмотр гинекологом, сбор жалоб, объективный (вагинальный) осмотр.
• Диагностика: выполнение УЗИ, при необходимости МРТ и гистероскопии, аспирационная биопсия эндометрия.
• Обсуждение тактики: врач предлагает несколько вариантов лечения в зависимости от репродуктивных планов женщины, размера и локализации узлов.
• Выбор метода: совместное с пациенткой решение о терапии (наблюдение, медикаментозное или оперативное лечение).
• Лечение и реабилитация: проведение операции и контрольное наблюдение.

Если пациентка сразу не готова к оперативному лечению, в случае когда оно действительно показано, мы можем начать с медикаментозной коррекции как первого этапа лечения и подробно обсуждаем все возможные альтернативы.

Диагностика

Окончательный диагноз врач устанавливает на основании:

• Тщательного сбора жалоб пациентки.
• Объективного (вагинального) осмотра.
• УЗ-визуализации узловых образований миометрия.
  В Ильинской больнице выполняют УЗИ с экспертной оценкой (размер, тип узла, отношение к полости матки и соседним органам в малом тазу).
• МРТ малого таза (в качестве альтернативы, особенно для тщательной визуализации точного расположения узлов миомы матки более 10 недель условной беременности, когда УЗ-визуализация затруднена).
• Клинико-лабораторного обследования для выявления анемии, в том числе латентных форм, как следствия аномальных маточных кровотечений.
• Инструментальных методов: гистерорезектоскопии с целью диагностики патологии полости матки с возможным одномоментным хирургическим лечением выявленных изменений (при подозрении на субмукозные узлы).

Лечение миомы матки

Лечение пациенток с миомой матки во многом зависит от количества, размеров и локализации выявленных узлов.

Важное значение имеют репродуктивные планы женщины: реализовала ли она детородную функцию или еще планирует беременность и роды. Главным, конечно, является наличие специфических жалоб, характерных для миомы.

В случае если миома матки имеет небольшие размеры и не беспокоит женщину, можно воздержаться от какого-либо лечения, а ограничиться лишь наблюдением. В ряде случаев достаточно ежегодного наблюдения и проведения УЗИ для контроля роста узла.

Если же миома матки является симптомной (то есть проявляется симптомами, которые нарушают качество жизни женщины) или при наблюдении в динамике отмечается ее быстрый рост, пациентке рекомендуется активная тактика и лечение.

Мы можем предложить нашим пациенткам различные методы лечения миомы матки: от медикаментозной коррекции симптомов до радикального хирургического удаления всех имеющихся узлов или же самого пораженного органа.

Консервативное (медикаментозное) лечение миомы

На сегодняшний день нет эффективного доказанного медикаментозного лечения миомы, которое полностью устраняло бы узлы. Некоторые препараты могут временно замедлить рост узлов, но миома — гормонозависимая опухоль. Пока яичники активно функционируют и вырабатывают гормоны, рост существующих узлов и образование новых остаются возможными.

Большинство имеющихся на рынке лекарственных препаратов направлены на уменьшение обильности менструальных кровотечений, которые в большинстве случаев встречаются у женщин с миомой матки.
Некоторые медикаменты также могут уменьшать размеры узлов, но обычно лишь временно. Другие группы препаратов используют для уменьшения интенсивности болей, вызванных миомой матки.

Дополнительно мы можем назначать лекарства для коррекции вторичной постгеморрагической анемии.
Медикаментозное лечение также дополнительно может использоваться как этап подготовки к хирургическому лечению с целью уменьшения размеров узлов, что особенно актуально для эндоскопического лечения, и с целью коррекции сопутствующей анемии, чтобы минимизировать риски интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Для медикаментозного лечения миомы матки применяют:

Гормональные препараты:

• контрацептивы – пероральные или внутриматочные устройства (гормональная спираль);
• аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ);
• ингибиторы ароматазы (не используется в РФ);
• аналоги мифепристона;
• прогестины;
• препараты, вызывающие менопаузу (актуально для пациенток старшего репродуктивного возраста).

Негормональные препараты (для кратковременного облегчения симптомов):

• нестероидные противовоспалительные средства (НПВС);
• антифибринолитики.

Хирургическое лечение миомы матки

Показания для хирургического лечения миомы матки:

• обильные и длительные менструальные кровотечения, приводящие к анемии и не поддающиеся медикаментозной коррекции;
• хроническая боль, снижающая качество жизни;
• симптомы сдавления соседних с маткой органов (прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники);
• большие размеры миомы матки (более 12 недель условной беременности);
• быстрый рост узлов в динамике (увеличение матки более чем на 4 недели условной беременности в течение 1 года);
• рост миомы матки в постменопаузе;
• субмукозное расположение узла миомы;
• межсвязочное и низкое (шеечное и перешеечное) расположение узлов;
• невынашивание беременности, бесплодие при отсутствии других причин;
• признаки нарушения кровообращения в узлах миомы матки (некроз, отек, гиалиноз).

Виды операций

• Миомэктомия

Относится к органосохраняющим видам операций и заключается в удалении всех имеющихся узлов миомы матки с сохранением самой матки. Миомэктомия является операцией выбора для тех женщин, которые в будущем планируют рождение детей. Однако в этом случае стоит помнить о риске рецидива миомы матки и возможном повторном оперативном лечении.

Миомэктомию можно выполнить тремя различными доступами:
• Лапароскопически (через 4 прокола на животе) – это удаление узлов через небольшие проколы с минимальным восстановительным периодом.
• Лапаротомически (через разрез на передней брюшной стенке) в случае, когда миниинвазивный лапароскопический доступ невозможно использовать ввиду больших размеров миомы матки.
• Гистерорезектоскопически (трансцервикальная миомэктомия) — оптическим инструментом через шейку матки вагинально. Так удаляют узлы миомы, расположенные внутри полости матки.

Как проходит гистерорезектоскопия?

Под внутривенной седацией в полость матки через влагалище вводят инструменты.
Врач удаляет миому под контролем видеокамеры. Уже через 2 часа после процедуры пациентка может уйти домой.
При субмукозной локализации узлов (типы 0, 1, 2 по классификации FIGO) показана гистерорезектоскопия.
Такие узлы в 100% случаев подлежат внутриматочной хирургии, и эта тактика имеет наиболее высокую доказательную базу.

• Влагалищный доступ применяют для удаления низкорасположенных шеечных узлов миомы матки.
Он может дополняться лапароскопической ассистенцией или временной окклюзией маточных артерий для снижения интраоперационной кровопотери.

• Гистерэктомия

Это операция по удалению тела матки целиком вместе с узлами. Вопрос об удалении придатков и шейки матки решается индивидуально в зависимости от возраста пациентки и сопутствующей гинекологической патологии. Такой объем оперативного лечения радикально избавляет пациентку от заболевания, но может сопровождаться чуть большим периодом реабилитации.

Кроме того, полное удаление матки может вызывать психологические проблемы у женщины. Современные исследования показывают, что гистерэктомия может иметь и долгосрочные риски, такие как повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний в более позднем возрасте.

• Эмболизация маточных артерий (ЭМА)

Эмболизацию проводят в рентгеноперационной, оснащенной ангиографическим аппаратом. Методика требует квалификации в области сосудистой хирургии и радиологии, а выполняет ее эндоваскулярный хирург. 

С помощью эмболизации хирург останавливает кровоснабжение в самих узлах миомы. В течение нескольких недель или месяцев после операции происходит уменьшение размера узлов, благодаря чему уменьшается интенсивность симптомов миомы, в том числе сокращается обильность менструальных кровотечений.

Эмболизация — практически безболезненная процедура, выполняется под местной анестезией.
После предварительной местной анестезии через небольшой прокол кожи в верхней части бедра в правую общую бедренную артерию рентгенэндоваскулярный хирург вводит тонкий катетер и под контролем рентгеновского излучения проводит его в маточные артерии. Через катетер вводятся крошечные частички эмболизационного препарата, которые перекрывают сосуды, питающие узлы.

Важно: В ближайшие часы после процедуры может развиваться выраженный болевой синдром, требующий назначения сильных обезболивающих препаратов.

Для ЭМА существуют жесткие критерии отбора: определенные размеры, количество и локализация узлов.

Недостатком метода является невозможность его применения у женщин, еще планирующих беременность в будущем, из-за риска ухудшения кровообращения в яичниках, что может стать причиной раннего снижения овариальной функции.

Преимущество — возможность отказаться от большого хирургического вмешательства и сохранить орган.

Особые клинические ситуации

Планирование беременности

Целью органосохраняющей хирургии миомы матки является сохранение репродуктивной функции пациентки.
Грамотный подход заключается в выборе оптимальной стратегии ведения пациентки на предоперационном этапе. Её полноценном обследовании с целью выявления возможных рисков во время и после проведения оперативного вмешательства с целью их минимизации. Только после качественно выполненного оперативного вмешательства и оценки состоятельности послеоперационного рубца на матке пациентка безопасно может планировать беременность.

На сегодняшний день в мире не существует консенсуса и точных данных о том, через какое время после операции пациентке может быть разрешено реализовать свою репродуктивную функцию безопасно со стороны сформировавшегося рубца на матке после миомэктомии.

По некоторым данным, уже через 6 месяцев после проведенного оперативного вмешательства рубец имеет достаточную плотность и толщину, по другим данным рекомендовано планировать беременность не ранее 2-летнего периода после операции.

После гистерорезектоскопических операций по поводу удаления миомы матки беременность можно планировать уже через 3 месяца.

И конечно в данном случае эта возможность сильно зависит от опыта, квалификации и техники хирурга.

Технические аспекты операции:

Ключевым этапом является ушивание ложа миоматозного узла.

Важно обеспечить:
• адекватное сопоставление и адаптацию краёв раны;
• минимальную травматизацию миометрия;
• правильную технику наложения шва;
• использование современных шовных материалов, позволяющих избегать формирования лишних узлов, гематом и ниш в области раны на матке.

Это способствует полноценной репарации и формированию состоятельного рубца на матке.

Беременность и миома матки

Частота встречаемости миомы матки во время беременности варьирует от 1 до 11% в зависимости от срока беременности и увеличивается с возрастом женщины. Наличие миомы при беременности является актуальной проблемой, поскольку это заболевание распространено среди женщин репродуктивного возраста. Чаще всего в таких ситуациях пациентку может беспокоить боль. У таких пациенток также существует несколько повышенный риск акушерских осложнений, таких как самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, неправильное предлежание плода и отслойка плаценты, особенно у пациенток с множественными узлами и миомами более 5 см.

НО у большинства беременных женщин с миомой НЕ возникает никаких осложнений, связанных с наличием узлов.

Что нельзя делать при наличии миомы матки?

Согласно современным данным, отсутствуют убедительные доказательства того, что повседневная физическая активность, половая жизнь или умеренные физические нагрузки способны влиять на рост миоматозных узлов.

Однако пациенткам с симптомной миомой матки (когда есть какие-либо клинические проявления) рекомендуется избегать факторов, потенциально усиливающих кровоснабжение органов малого таза и усиливающих проявления заболевания, прежде всего аномальные маточные кровотечения и болевой синдром.

В клинической практике при миоме матки традиционно НЕ рекомендуются интенсивные тепловые воздействия на область малого таза (горячие ванны, сауны, тепловые физиопроцедуры, парафино- и грязелечение), а также некоторые виды физиотерапии и массажа с выраженным локальным гиперемическим эффектом. Тем не менее следует отметить, что большинство подобных ограничений основано преимущественно на клинических наблюдениях и патофизиологических предположениях, тогда как крупные рандомизированные исследования, подтверждающие прямое влияние данных факторов на рост миомы, отсутствуют.

Реабилитация и наблюдение

После операции необходимо:

• Оценить состоятельность послеоперационного рубца на матке с помощью инструментальных методов (УЗИ, МРТ, гистероскопия, гидросонография);
• Измерить остаточную толщину миометрия в области рубца. Рубец считается состоятельным при толщине более 3 мм. Только при таких условиях пациентке можно планировать беременность.

В случае если миома матки не требует операции, рекомендуется ежегодное наблюдение и проведение УЗИ для контроля роста узлов. Пациентка с диагнозом «миома матки» должна регулярно наблюдаться у своего врача гинеколога.

Наши возможности

Врачи с опытом 15+ лет – специалисты по гинекологической хирургии. В Ильинской больнице прием ведут акушеры-гинекологи, хирурги, владеющие всеми современными методиками лечения миомы. Мы всегда подробно обсуждаем все возможные варианты и выбираем подходящий каждой пациентке.

Оборудование
• УЗИ с экспертной оценкой (размер, тип узла, влияние на полость матки);
• МРТ малого таза (если узлы крупные или сложной локализации);
• Гистероскопия (оптический инструмент, позволяющий удалять узлы без разрезов);
• Ангиографический аппарат для проведения эмболизации маточных артерий в рентгеноперационной;
• Современное оборудование для лапароскопии и гистерорезектоскопии.

Многие процедуры могут быть проведены в день обращения.

Восстановление после малоинвазивных вмешательств занимает 2-3 часа, после чего пациентка может отправиться домой.

FAQ (Часто задаваемые вопросы)

Можно ли вылечить миому без операции?
У нас не существует методов избавления от миомы матки без операции, но в случае бессимптомного течения заболевания оперативное лечение не требуется и достаточно лишь регулярного наблюдения. Если же симптомы есть, но операция пока не требуется или пациентка к ней не готова, применяют медикаментозное лечение.
Однако важно понимать, что оно направлено на временное облегчение симптомов и коррекцию анемии, но не на полное исчезновение узлов. Препараты, вызывающие менопаузу, могут дать стойкий эффект у пациенток старшего возраста.

Не переродится ли миома в рак, пока наблюдаем?
Миома матки — это доброкачественное образование.
В подавляющем большинстве случаев она не перерождается в рак.
Злокачественные опухоли матки (саркомы) встречаются значительно реже и, как правило, возникают самостоятельно, а не из миомы.
Поэтому сама по себе миома не считается предраковым заболеванием.
Мы наблюдаем её в динамике и оцениваем размеры, рост и симптомы, чтобы вовремя заметить любые подозрительные изменения.

ЭМА или миомэктомия — что выбрать?
Выбор зависит от репродуктивных планов и особенностей узлов.
Миомэктомия — это физическое удаление узлов. Рекомендована женщинам, планирующим беременность, так как позволяет сохранить матку и удалить деформирующие полость узлы. Риск: рецидив и формирование рубца.
ЭМА — это «закупорка» сосудов, питающих узлы. Подходит не всем пациенткам, требует точного отбора пациентов. Не рекомендуется женщинам, планирующим беременность, из-за риска снижения функции яичников.
Преимущество: отсутствие разрезов и большого оперативного вмешательства.

Когда нужно удалять матку с миомой?
Гистерэктомию (удаление матки) рассматривают, когда:
• другие методы лечения невозможны или неэффективны;
• женщина не планирует беременность;
• имеются множественные крупные узлы;
• наблюдается быстрый рост опухоли или рост в постменопаузе;
• имеются сочетанные тяжелые патологии (например, атипическая гиперплазия эндометрия у пациентки старшего возраста).

Важно! Если вам сказали, что нужно удалить матку, но вы считаете, что должны быть альтернативы, обратитесь за вторым мнением.

Список источников

1. МЗ РФ Клинические рекомендации «Миома матки» 2020г.
2. The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years. Malcolm G Munro 1, Hilary O D Critchley, Ian S Fraser; FIGO Menstrual Disorders Working Group.
3. Uterine leiomyomata: etiology, symptomatology, and management. V C Buttram Jr, R C Reiter.
4. Risk factors for uterine fibroids: reduced risk associated with oral contraceptives. R K Ross, M C Pike, M P Vessey, D Bull, D Yeates, J T Casagrande.
5. Epidemiologic characteristics of women with uterine fibroids: a case-control study. F Parazzini 1, C La Vecchia, E Negri, G Cecchetti, L Fedele.
6. The effect of levonorgestrel intrauterine system on uterine myomas: a 1-year follow-up study. Muzeyyen Gunes 1, Ozlem Ozdegirmenci, Fulya Kayikcioglu, Ali Haberal, Metin Kaplan.
7. Management of Symptomatic Uterine Leiomyomas: ACOG Practice Bulletin Summary, Number 228.
8. Preoperative medical therapy before surgery for uterine fibroids. Anne Lethaby 1, Lucian Puscasiu, Beverley Vollenhoven.
9. Patient selection for laparoscopic myomectomy. W H Parker 1, I A Rodi.
10. Uterine fibroid embolization. Scott C Goodwin 1, James B Spie.
11. Curr Obstet Gynecol Rep. 2016 Apr 25;5. The Role of Complementary and Alternative Medicine for the Management of Fibroids and Associated Symptomatology. Nick Dalton-Brewer.
12. Аденомиоз и лейомиома матки: клинико-морфологические аспекты сочетанной патологии. Авторы: Аничков Н.М., Костючек Д.Ф., Печеникова В.А.
13. Wieland LS, Manheimer E, Berman BM. Development and classification of an operational definition of complementary and alternative medicine for the Cochrane collaboration. Altern Ther Health Med. 2011;17(2):50–9.
14. Vilos GA, Allaire C, Laberge PY, et al. The management of uterine leiomyomas. J Obstet Gynaecol Can 2015; 37:157.
15. Stewart EA, Cookson CL, Gandolfo RA, Schulze-Rath R. Epidemiology of uterine fibroids: a systematic review. BJOG 2017; 124:1501.

Автор: Нуруллина Юлия Петровна Гинеколог, хирург, врач УЗ-диагностикиВрач высшей категории.