Пролапс гениталий: современная хирургия

Проблема хирургии пролапса гениталий крайне актуальна, так как возникает много рецидивов после оперативного лечения, осложнений при использовании сетчатых имплантов, особенно если они установлены вагинальным доступом. Дискутируются вопросы возможности и обоснованности симультанной хирургии пролапса и стрессового недержания мочи, необходимость проведения операций с целью профилактики стрессовой инконтиненции после репозиции пролапса. Это привело к выделению отдельного направления - урогинекологии.

Статья "5 фактов о пролапсе тазовых органов и 3 клинических случая" 

Возможные осложнения хирургии пролапса

Частота специфических (mesh-ассоцированных) осложнений после оперативного лечения пролапса с использованием синтетических сеток составляет по данным разных источников:

1. эрозии слизистой влагалища - 1-19%;
2. синехии влагалища - 0,3%;
3. эрозия мочевого пузыря - 0,2%;
4. уретро-влагалищный свищ - 0,15%;
5. сморщивание протеза - 1%;
6. хронический болевой синдром - 0-18,3%;
7. диспареуния de novo - 2,2-27,7%;
8. инфицирование - 0,6%;
9. экструзии сеток - 0-30%.

Поэтому на данном этапе активно пересматриваются требования к сертификации сетчатых протезов, к методикам их установки в пользу визуального контроля их позиционирования лапароскопическим или роботическим доступами.

Отказываться от протезирующей хирургии нельзя, зная патогенетическое обоснование использования сетчатых эндопротезов в хирургии генитального пролапса. При этом известно, что оперативное лечение пролапса гениталий с использованием собственных тканей связано с высоким риском рецидива (до 40% по данным различных авторов), а риск повторных операций достигает 17% в течение последующих 10 лет.

Это вполне объяснимо, так как в патогенезе пролапса важное значение имеет дисплазия соединительной ткани, и традиционные методы хирургической коррекции пролапса основаны на использовании заведомо несостоятельных собственных тканей, что приводит к большому проценту рецидивов.

Множественные многоцентровые рандомизированные  исследования показали преимущества использования сетчатых имплантов в коррекции апикального пролапса. Лапароскопическая (роботическая) сакровагинопексия на сегодняшний день является золотым стандартом с минимальным количеством рецидивов.

Точки фиксации сетчатого протеза могут быть разными: мыс крестца (операция называется сакровагинопексия) или лонные кости (операция называется пектопексия). Обе методики выполняются лапароскопическим, роботическим доступом, что обеспечивает максимально быструю реабилитацию для пациента. Риск рецидивов и MESH-ассоциированных осложнений присутствует, но он минимальный и не сопоставим с аналогичными осложнениями при влагалищном доступе имплантации сетчатых протезов .

Очевидно, что хирургия пролапса гениталий очень ответственна для хирурга, требует экспертных знаний не только в анатомии клетчаточных пространств малого таза, но и знаний современных девайсов, расходных материалов, сетчатых протезов.

Выбор оперативного доступа и объема хирургического лечения зависит от типа пролапса. Так, при изолированном опущении стенок влагалища возможно проведение нативной реконструкции тазового дна, то есть пластики собственными тканями.

Подробнее о диагностике пролапса гениталий

При наличии апикального компонента пролапса современная хирургическая концепция основывается на протезирующей хирургии. Эффективность оперативного лечения пролапса гениталий с использованием сетчатых имплантов достигает 81-95,8%.

Виды оперативных вмешательств при генитальном пролапсе с позиции доказательной медицины

• При опущении передней стенки влагалища рекомендовано проводить оперативное лечение в объеме передней кольпорафии (уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств-2).
• При опущении задней стенки влагалища - кольпоперинеолеваторопластика.

При этом использование синтетической сетки при трансвагинальном восстановлении пролапса задней стенки влагалища не улучшает исходы у первичных пациенток (уровень убедительности рекомендаций А, Уровень достоверности доказательств-1).

Данная операция выполняется традиционным способом и имеет самую высокую доказательную базу.

• При элонгации (то есть удлинении и рубцовой деформации) шейки матки и опущении стенок влагалища – операцию Манчестера (уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств-1).

Данная операция так же имеет самую высокую доказательную основу, но надо отметить, что женщинам, планирующим реализацию репродуктивной функции, не может быть рекомендована за счет увеличения рисков истмико-цервикальной недостаточности.

• При наличии апикального пролапса - лапароскопическую или робот-ассистированную сакральную кольпопексию/гистеропексию (уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств-2)

Схематично принцип операции отражен на Рис.1. и демонстрирует, что только с помощью эндопротеза можно эффективно скорректировать центральный (апикальный ) пролапс.

Эффективность применения сакрокольпопексии, согласно данным Cochrane Collaboration, превосходит различные методики, выполняемые влагалищным доступом, включая сакроспинальную фиксацию, маточно-крестцовую кольпопексию и пластику тазового дна с использованием сетчатых имплантатов.

Лапароскопическая пектопексия по эффективности сопоставима с результатами сакровагинопексии по результатам исследований, опубликованных в базе PubMed.

Рис.1 Сакрокольпопексия

Выводы:

Только соблюдение техники реконструкции тазового дна на всех 3 уровнях поддержки обеспечивает максимально высокую эффективность операции и низкую частоту рецидивов.

При дефектах на нескольких уровнях поддержки тазового дна показана гибридная хирургия генитального пролапса – лапароскопическая/роботическая коррекция апикального пролапса с использованием MESH (сетчатого имплантата) в комплексе с влагалищной нативной пластикой (без сетчатого эндопротеза), что  отвечает современным требованиям эффективности и безопасности.

Преимущества оперативного лечения в Ильинской больнице:

• Врачи гинекологи-хирурги Ильинской больницы имеют возможность использовать любой оперативный доступ – влагалищный, лапароскопический, роботический и комбинации хирургических доступов для коррекции генитального пролапса.
• При планировании беременности и родоразрешения через естественные родовые пути мы можем предложить пациентке малоинвазивные сертифицированные методики, такие как нитевой перинеолифтинг.
• Реконструктивно-пластическая хирургия в гинекологии является одним из приоритетных направлений Ильинской больницы, на базе которой организован центр тазовой хирургии с мультидисциплинарной командой врачей, владеющих уникальными компетенциями в хирургии тазового дна, оперативном лечении стрессовой  инконтиненции, реконструктивно-пластической хирургии генитальных свищей и сложных рецидивных форм пролапсов.

Ссылки на источники: 

1. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО РЕКОНСТРУКЦИИ ТАЗОВОГО ДНА С ПРИМЕНЕНИЕМ СИНТЕТИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ Шкарупа Д. Д,  Кубин Н. Д.
2. Клинические рекомендации Выпадение женских половых органов , 2023г
3. Perioperative complications and short-term outcomes of abdominal sacrocolpopexy, laparoscopic sacrocolpopexy, and laparoscopic pectopexy for apical prolapse - PubMed (nih.gov)
4. Effectiveness of Laparoscopic Pectopexy for Pelvic Organ Prolapse Compared with Laparoscopic Sacrocolpopexy - PubMed (nih.gov)
5. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36786749

Автор: Волкова Раиса Николаевна Акушер-гинеколог, хирург, врач УЗ-диагностики