Cовременная хирургия пролапса гениталий, основанная на доказательных данных
Записаться на прием

Видео

  • 01

    Эффективные альтернативы реконструктивной хирургии при планировании беременности и родов

  • 02

    Все виды хирургических доступов и их комбинаций

  • 03

    Центр тазовой хирургии: комплексный подход при участии гинеколога, уролога, проктолога

Проблема хирургии пролапса гениталий крайне актуальна, так как возникает много рецидивов после оперативного лечения, осложнений при использовании сетчатых имплантов, особенно если они установлены вагинальным доступом. Дискутируются вопросы возможности и обоснованности симультанной хирургии пролапса и стрессового недержания мочи, необходимость проведения операций с целью профилактики стрессовой инконтиненции после репозиции пролапса. Это привело к выделению отдельного направления - урогинекологии.

Статья "5 фактов о пролапсе тазовых органов и 3 клинических случая" 

Возможные осложнения хирургии пролапса

Частота специфических (mesh-ассоцированных) осложнений после оперативного лечения пролапса с использованием синтетических сеток составляет по данным разных источников:

  1. эрозии слизистой влагалища - 1-19%;
  2. синехии влагалища - 0,3%;
  3. эрозия мочевого пузыря - 0,2%;
  4. уретро-влагалищный свищ - 0,15%;
  5. сморщивание протеза - 1%;
  6. хронический болевой синдром - 0-18,3%;
  7. диспареуния de novo - 2,2-27,7%;
  8. инфицирование - 0,6%;
  9. экструзии сеток - 0-30%.

Поэтому на данном этапе активно пересматриваются требования к сертификации сетчатых протезов, к методикам их установки в пользу визуального контроля их позиционирования лапароскопическим или роботическим доступами.

Отказываться от протезирующей хирургии нельзя, зная патогенетическое обоснование использования сетчатых эндопротезов в хирургии генитального пролапса. При этом известно, что оперативное лечение пролапса гениталий с использованием собственных тканей связано с высоким риском рецидива (до 40% по данным различных авторов), а риск повторных операций достигает 17% в течение последующих 10 лет.

Это вполне объяснимо, так как в патогенезе пролапса важное значение имеет дисплазия соединительной ткани, и традиционные методы хирургической коррекции пролапса основаны на использовании заведомо несостоятельных собственных тканей, что приводит к большому проценту рецидивов.

Множественные многоцентровые рандомизированные  исследования показали преимущества использования сетчатых имплантов в коррекции апикального пролапса. Лапароскопическая (роботическая) сакровагинопексия на сегодняшний день является золотым стандартом с минимальным количеством рецидивов.

Точки фиксации сетчатого протеза могут быть разными: мыс крестца (операция называется сакровагинопексия) или лонные кости (операция называется пектопексия). Обе методики выполняются лапароскопическим, роботическим доступом, что обеспечивает максимально быструю реабилитацию для пациента. Риск рецидивов и MESH-ассоциированных осложнений присутствует, но он минимальный и не сопоставим с аналогичными осложнениями при влагалищном доступе имплантации сетчатых протезов .

Очевидно, что хирургия пролапса гениталий очень ответственна для хирурга, требует экспертных знаний не только в анатомии клетчаточных пространств малого таза, но и знаний современных девайсов, расходных материалов, сетчатых протезов.

Выбор оперативного доступа и объема хирургического лечения зависит от типа пролапса. Так, при изолированном опущении стенок влагалища возможно проведение нативной реконструкции тазового дна, то есть пластики собственными тканями.

Подробнее о диагностике пролапса гениталий

При наличии апикального компонента пролапса современная хирургическая концепция основывается на протезирующей хирургии. Эффективность оперативного лечения пролапса гениталий с использованием сетчатых имплантов достигает 81-95,8%.

Виды оперативных вмешательств при генитальном пролапсе с позиции доказательной медицины

  • При опущении передней стенки влагалища рекомендовано проводить оперативное лечение в объеме передней кольпорафии (уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств-2).
  • При опущении задней стенки влагалища - кольпоперинеолеваторопластика.

При этом использование синтетической сетки при трансвагинальном восстановлении пролапса задней стенки влагалища не улучшает исходы у первичных пациенток (уровень убедительности рекомендаций А, Уровень достоверности доказательств-1).

Данная операция выполняется традиционным способом и имеет самую высокую доказательную базу.

  • При элонгации (то есть удлинении и рубцовой деформации) шейки матки и опущении стенок влагалища – операцию Манчестера (уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств-1).

Данная операция так же имеет самую высокую доказательную основу, но надо отметить, что женщинам, планирующим реализацию репродуктивной функции, не может быть рекомендована за счет увеличения рисков истмико-цервикальной недостаточности.

  • При наличии апикального пролапса - лапароскопическую или робот-ассистированную сакральную кольпопексию/гистеропексию (уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств-2)

Схематично принцип операции отражен на Рис.1. и демонстрирует, что только с помощью эндопротеза можно эффективно скорректировать центральный (апикальный ) пролапс.

Эффективность применения сакрокольпопексии, согласно данным Cochrane Collaboration, превосходит различные методики, выполняемые влагалищным доступом, включая сакроспинальную фиксацию, маточно-крестцовую кольпопексию и пластику тазового дна с использованием сетчатых имплантатов.

Лапароскопическая пектопексия по эффективности сопоставима с результатами сакровагинопексии по результатам исследований, опубликованных в базе PubMed.


Рис.1 Сакрокольпопексия

Выводы:

Только соблюдение техники реконструкции тазового дна на всех 3 уровнях поддержки обеспечивает максимально высокую эффективность операции и низкую частоту рецидивов.

При дефектах на нескольких уровнях поддержки тазового дна показана гибридная хирургия генитального пролапса – лапароскопическая/роботическая коррекция апикального пролапса с использованием MESH (сетчатого имплантата) в комплексе с влагалищной нативной пластикой (без сетчатого эндопротеза), что  отвечает современным требованиям эффективности и безопасности.

Преимущества оперативного лечения в Ильинской больнице:

  • Врачи гинекологи-хирурги Ильинской больницы имеют возможность использовать любой оперативный доступ – влагалищный, лапароскопический, роботический и комбинации хирургических доступов для коррекции генитального пролапса.
  • При планировании беременности и родоразрешения через естественные родовые пути мы можем предложить пациентке малоинвазивные сертифицированные методики, такие как нитевой перинеолифтинг.
  • Реконструктивно-пластическая хирургия в гинекологии является одним из приоритетных направлений Ильинской больницы, на базе которой организован центр тазовой хирургии с мультидисциплинарной командой врачей, владеющих уникальными компетенциями в хирургии тазового дна, оперативном лечении стрессовой  инконтиненции, реконструктивно-пластической хирургии генитальных свищей и сложных рецидивных форм пролапсов.

Ссылки на источники: 

  1. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО РЕКОНСТРУКЦИИ ТАЗОВОГО ДНА С ПРИМЕНЕНИЕМ СИНТЕТИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ Шкарупа Д. Д,  Кубин Н. Д.
  2. Клинические рекомендации Выпадение женских половых органов , 2023г
  3. Perioperative complications and short-term outcomes of abdominal sacrocolpopexy, laparoscopic sacrocolpopexy, and laparoscopic pectopexy for apical prolapse - PubMed (nih.gov)
  4. Effectiveness of Laparoscopic Pectopexy for Pelvic Organ Prolapse Compared with Laparoscopic Sacrocolpopexy - PubMed (nih.gov)
  5. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36786749

Автор: Волкова Раиса НиколаевнаВолкова Раиса Николаевна Акушер-гинеколог, хирург, врач УЗ-диагностики

Дата создания: 11.09.2024
Дата изменения: 11.09.2024
Записаться Получить мнение врача дистанционно

Спрашивайте!