Внематочная беременность: факторы риска, хирургическое и фармакологическое лечение

Внематочная (эктопическая) беременность - это беременность, развивающаяся вне полости матки. В 96% случаев эктопическая беременность развивается в маточных трубах и является серьезным заболеванием, которое может угрожать жизни женщины.

Другие редко встречающиеся локализации эктопической беременности - яичники, шейка матки, рубец после кесарева сечения, брюшина. Стоит не забывать, что диагностированная эктопическая беременность в очень редких случаях может сочетаться и с прогрессирующей маточной беременностью.

Факторы риска внематочной беременности

• Перенесенные воспалительные заболевания органов малого таза, приводящие к повреждению маточных труб
• Ранее перенесенные оперативные вмешательства на органах малого таза, приводящие к развитию спаечного процесса
• Использование внутриматочных контрацептивов
• Курение

Симптомы внематочной беременности

На раннем сроке беременности специфических симптомов может не быть.

Что же в первую очередь может насторожить женщину, которая планирует беременность, и увидела положительный мочевой тест на ХГЧ?

• боли внизу живота,
• кровотечение из влагалища (кровотечение может быть обильным или небольшим, в виде пятен крови).

Женщина может длительно не иметь никаких симптомов до тех пор, пока плод не достигнет больших размеров и внематочная беременность не приведет к разрыву маточной трубы.

Когда это происходит, симптомы могут включать:

• сильную и внезапную боль внизу живота c возможной иррадиацией в область плеча,
• кровотечение из влагалища,
• слабость, головокружение вплоть потери сознания.

Если вы беременны и у вас есть какие-либо из перечисленных выше симптомов, как можно скорее обратитесь в отделение неотложной помощи.

Диагностика внематочной беременности

Важные исследования, которые необходимо пройти пациентке при подозрении на эктопичесую беременность:

1. Анализ крови на ХГЧ. Этот тест подтверждает наличие беременности как таковой и помогает врачу проследить закономерность в динамике роста ХГЧ, которая отличается у пациенток с нормальной маточной беременностью и у пациенток с внематочной беременностью.
2. УЗ-исследование, которое помогает более точно визуализировать наличие беременности в полости или вне полости матки.

Иногда результаты анализов сразу указывают на внематочную беременность. Но в большинстве случаев врачам необходимо повторять вышеперечисленные исследования каждые два дня, чтобы точно установить диагноз.

Лечение внематочной беременности

Раньше пациенток с подтвержденной внематочной беременностью в 100% случаев лечили хирургическим путем, но в современной мировой практике все чаще рассматривают возможность фармакологического лечения.

В нашей стране традиционно при диагностированной внематочной беременности чаще всего проводят оперативное лечение.

Если по данным УЗИ органов малого таза (ОМТ) в области придатков не визуализируется никаких подозрительных объемных образований, существует высокая вероятность того, что трубная беременность не будет визуализирована или пропальпирована и во время операции, и в таком случае операция может оказаться ненужной, неудачной или несвоевременной. В таком случае целесообразна выжидательная тактика, контроль УЗИ ОМТ и ХГЧ крови в динамике.

Хирургическое лечение внематочной беременности

На сегодняшний день существует два варианта хирургического лечения при трубной беременности:

• Тубэктомия (сальпингэктомия) - удаление маточной трубы полностью.

Тубэктомия является стандартной операцией в случае если внематочная беременность прервана по типу разрыва маточной трубы, что зачастую приводит к интенсивному кровотечению, и если срок беременности и размеры измененной трубы большие (3 и более см).

Кроме того, оперативное вмешательство в таком объеме позволяет избежать в послеоперационном периоде такого осложнения, как персистенция трофобласта, при котором все равно может потребоваться дополнительное лечение метотрексатом. Для пациенток, которые выполнили свою репродуктивную функцию и не планируют рождение детей в будущем, двусторонняя тубэктомия может быть операцией выбора и с целью стерилизации, и как дополнительный метод снижения риска трубной неоплазии с распространением на яичник с учетом того, что на сегодняшний день мы получаем все больше информации о том, что эпителий маточной трубы может потенциально являться местом происхождения некоторых высокозлокачественных серозных карцином яичников.

• Туботомия (сальпинготомия) - рассечение трубы для удаления трубной беременности с сохранением оставшейся части трубы нетронутой.

Органосохраняющая операция предпочтительна для группы пациенток, которые планируют беременность в будущем, особенно если вторая маточная труба отсутствует или визуально изменена.

Таким образом, выбор сальпинготомии или сальпингэктомии зависит от многих факторов и включает совместное принятие решения хирургом и пациентом.

Лапароскопический доступ является стандартным при внематочной беременности, даже при наличии гемоперитонеума.

Однако у больных с заведомо большой кровопотерей при нестабильной гемодинамике иногда приходится выполнять чревосечение (лапаротомия).

Фармакологическое лечение внематочной беременности

В некоторых случаях возможно проведение фармакологического лечения внематочной беременности (после обязательного согласования с этическим комитетом ЛПУ и коллегиально врачебной комиссией).

Препарат вводится внутримышечно, обычно однократно, и вызывает остановку развития эмбриона, расположенного вне полости матки. Пациентка сразу после процедуры может быть отпущена домой с рекомендациями о регулярном наблюдении гинекологом в ближайшие несколько дней и о необходимости контроля показателей крови (ХГЧ) и УЗИ органов малого таза в динамике.

В редких случая может потребоваться введение второй дозы препарата при отсутствии убедительной отрицательной динамики ХГЧ крови.

Главная рекомендация пациенткам после успешного фармакологического лечения внематочной беременности - надежная контрацепция в течение первых трех месяцев в связи с тератогенным эффектом препарата. Также важно первое время воздерживаться от употребления алкоголя, чтобы не увеличить токсическое воздействие на печень. Кроме того, на фоне приема препарата пациентку могут беспокоить незначительные боли внизу живота и расстройство стула. Обычно пациенток информируют о возможной неэффективности данного способа лечения и сохранении рисков оперативного вмешательства по экстренным показаниям в случае разрыва трубы.

Врачи акушеры-гинекологи Ильинской больницы имеют большой опыт хирургического и медикаментозного лечения внематочной беременности.

В каких случаях доктор делает выбор в пользу нехирургического метода?

При наличии абсолютных противопоказаний к оперативному вмешательству у пациентки, например, при множественных предшествующих оперативных вмешательствах, выраженном спаечном процессе органов брюшной полости с резко повышенными периоперационными рисками и т.д.

Эктопическая беременность в рубце матки

В последнее время в связи с ростом количества проводимых оперативных вмешательств на матке растет и количество эктопических беременностей в рубце на матке. В таких случаях комбинация медикаментозного и хирургического метода позволяет провести органосохраняющую операцию с минимальной кровопотерей. Именно риск кровотечения при шеечной и так называемой «рубцовой» беременности является жизнеугрожающим, проводимые операции относятся к группе высокого риска.

Пример такого случая опубликован в журнале Проблемы репродукции в 2018 г. в соавторстве с нашими врачами.

Можно ли предотвратить внематочную беременность?

Большинство случаев внематочной беременности предотвратить невозможно.

Но вероятность внематочной беременности выше у тех женщин, которые исходно имеют факторы риска, описанные выше. Важно помнить, что надежная контрацепция и профилактика инфекций, передающихся половым путем, является главным фактором профилактики внематочной беременности. Ведь именно незаметные симптомы хронического воспаления приводят к нарушению функции маточных труб как одной из главных причин внематочной трубной беременности.

Можно ли забеременеть и родить здорового ребенка в будущем после операции по поводу внематочной беременности?

Большинство женщин в будущем могут иметь нормальную беременность после внематочной беременности. Но такие женщины требуют более тщательного наблюдения на этапе планирования и наступления беременности в связи с повышенным риском повторения подобной ситуации.

Автор: Нуруллина Юлия Петровна Акушер-гинеколог, хирург, врач УЗ-диагностикиВрач высшей категории.