Болезнь Крона

Болезнь Крона - воспалительное заболевание кишечника, которое  относится к группе иммуноопосредованных хронических заболеваний толстого кишечника.  

Воспалительные заболевания кишечника – одна из наиболее сложных патологий в современной гастроэнтерологии и колопроктологии. Лечение этих заболеваний базируется на междисциплинарном подходе, а его эффект полностью зависит от взаимопонимания и продуктивного взаимодействия гастроэнтерологов и колопроктологов, которые разрабатывают стратегию лечения в ходе мультидисциплинарного консилиума.

Болезнь Крона - это хроническое иммуноопосредованное гранулематозное сегментарное воспаление желудочно-кишечного тракта.

Для заболевания характерно развитие воспаления сегмента кишечника с формированием стриктур и кишечных свищей по мере прогрессирования патологии.

Болезнь Крона имеет рецидивирующее течение.

Заболевание прогрессирует преимущественно в кишечнике, но в процесс могут вовлекаться все отделы пищеварительного тракта (желудок, пищевод, язык, ротовая полость). Хотя в большинстве случае страдает илеоцекальный отдел (место перехода тонкой кишки в слепую кишку).

В процентном соотношении болезнь чаще всего поражает:

• илеоцекальный отдел – около 40% случаев;
• подвздошную кишку (терминальный илеит) – 30-35% случаев;
• толстую кишку, включая аноректальную зону – 20% случаев;
• тонкий кишечник – 5-10% случаев;
• верхние отделы пищеварительного тракта – 5% случаев.

Причины заболевания

Этиология болезни Крона не установлена. Существуют доказательства связи развития заболевания с наследственностью. У ближайших родственников патология встречается в 20 раз чаще, чем в общей популяции. Также выделен ген (NOD2 или CARD15), который отвечает за предрасположенность к болезни Крона. Он подавляет способность иммунной системы реагировать на микобактерии паратуберкулеза, которые вызывают схожее болезни Крона заболевание у крупного рогатого скота.

Генетически обусловленные дефекты барьерной функции слизистой оболочки кишечника также играют важную роль в развитии болезни. Они облегчают возможность проникновения различных бактериальных антигенов, запуская цепочку гуморальных и клеточных реакций, что приводит к трансмуральному (пронизывающему) воспалению кишечной стенки с образованием характерных для болезни Крона изменений тканей.

Классификация

Болезнь Крона, как и язвенный колит, разнообразна по клиническим проявлениям. Классификация Европейского общества по изучению болезни Крона и язвенного колита (ECCO) хорошо отражает это разнообразие, выделяя возможные варианты течения болезни по локализации воспалительного процесса, форме болезни и возрасту пациентов (таблица 3).

Таблица 3. Классификация болезни Крона Европейского общества по изучению болезни Крона и язвенного колита (ECCO).

Также принято выделять локализованную (менее 30 см), и распространенную (сумма всех пораженных участков более 100 см) болезнь Крона.

Для течения болезни Крона характерно два варианта:

1. Острое течение (менее 6 месяцев от начала заболевания). Может протекать с фульминантным (быстрым) или постепенным началом.
2. Хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6-месячных периодов ремиссии). Может быть как редко рецидивирующее (1 раз в год или реже), так и часто рецидивирующее (2 и более раз в год).

Проявления болезни

Пациенты с болезнью Крона чаще всего жалуются на боли в животе, хроническую диарею, снижение массы тела. У них также наблюдается лихорадка, анемия и кишечные кровотечения.

Боль в животе связана с вовлечением в процесс париетальной брюшины (серозной оболочки кишки). Схваткообразный характер боли может указывать на формирование непроходимости кишечника. Постоянный характер боли, возникающей на фоне лихорадки, может указывать на формирование абсцесса. В этом случае у пациента при осмотре наблюдается ассиметричный живот, обусловленный наличием инфильтрата (чаще всего между слепой кишкой и пупком) или межкишечного абсцесса.

По мере распространения процесса поражения присоединяется диарея. Водянистые выделения зеленоватого или ярко желтого цвета указывают на стеаторею и хологенную диарею, возникающую из-за нарушения всасывания желчных кислот.

Кишечное кровотечение долгое время может быть скрытым и возникать на фоне появления эрозий. Тяжелые кровотечения, как правило, указывают на наличие глубоких щелевидных язв.

При отсутствии кишечных симптомов болезни общее недомогание, лихорадка, изменение лабораторных показателей (повышение С-реактивного белка, СОЭ, лейкоцитоз) длительное время служат причиной поиска источника воспалительного процесса. Высокая температура при болезни Крона может указывать на развитие абсцесса.

Прогрессирующий воспалительный процесс в тонком кишечнике постепенно ведет к нарушению всасывания: у пациентов появляется анемия, гипопротеинемия. Женщины сталкиваются с аменореей, дети – с замедлением роста, отставанием в половом развитии.

Около 25% пациентов людей с болезнью Крона имеют внекишечные проявления (поражения глаз, кожи, суставов и др.). По мере прогрессирования заболевания аутоиммунные поражения других органов появляются у большинства пациентов.

В некоторых случаях аутоиммунные поражения других органов (пиодермия, увеит, артрит и др.) могут возникать до появления симптомов со стороны кишечника. Распознать болезнь Крона в этих случаях помогает эндоскопическое исследование кишечника.

Лечение

Болезнь Крона предполагает комплексное лечение, которое включает медикаментозную терапию, хирургическое лечение при развитии осложнений, специальную диету. Медикаментозное лечение является основой терапии, оно направлено на снижение аутоиммунного воспаления и борьбу с инфекцией. В качестве противовоспалительных средств используют: глюкокортикостероиды, иммуносупрессоры, моноклональные антитела к ФНО-альфа, мезенхимальные стволовые клетки. Для борьбы с инфекцией применяют антибактериальные препараты широкого спектра действия, противовирусные и противогрибковые средства.

Хирургические методы лечения

Примерно у 30% пациентов с терминальным илеитом имеются нарушения кишечной проходимости из-за формирования стриктуры подвздошной кишки. Фиброзные стриктуры подвздошной кишки протяженностью до 6 см, располагающиеся на расстоянии до 10-15 см от илеоцекального клапана могут быть разбужированы эндоскопически, альтернативным вариантом может быть резекция стриктурированного участка тонкой кишки с формированием межкишечного анастомоза. При протяженных стриктурах (более 20 см) или при множественных стриктурах предпочтение следует отдавать различным вариантам хирургической пластики тонкой кишки (расширяющая пластика без резекции участка тонкой кишки). Резкция кишки должна выполняться экономно с минимальным отступом в 2 см от фиброзно изменненной стенки.

Формирование в процессе операции анастомозов (одного или двух) не повышает частоту послеоперационных осложнений и рецидива заболевания, а аппаратный анастомоз «бок-в-бок» снижает риск последующего развития стриктуры.

Возможно проведение хирургического вмешательства лапароскопическим методом.

В 23-48% случаев активно протекающий терминальный илеит нередко приводит к развитию осложнений в виде инфильтрата или абсцесса брюшной полости с формированием кишечных свищей (наружных или внутренних). Лапароскопическое вмешательство при данном виде осложнений может быть затруднительным.

В этом случае пациенту проводят дренирование абсцесса, при необходимости удаляют пораженный участок кишки и назначают антибактериальные препараты.

Дренирование абсцесса проводят либо хирургическим способом с удалением пораженного участка кишечника, либо, при отсутствии стриктуры, в специализированных центрах и при наличии квалифицированных специалистов – путем чрескожного дренирования.

Автор: Атрощенко Андрей Олегович Колопроктолог-хирург, онколог