Биопсия молочной железы

При выявленном новообразовании молочной железы для уточнения или подтверждения диагноза применяют инвазивное исследование – биопсию.

При подозрительных пальпируемых и непальпируемых образованиях молочной железы показана биопсия под контролем того метода визуализации (маммографии, УЗИ или МРТ), который отчетливо определяет новообразование. Также учитывается переносимость процедуры пациенткой, например, положение лежа на животе необходимо при магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Новообразования, видимые при маммографии

Предпочтительна трепан-биопсия (биопсия толстой иглой) образований на стереорентгенографической установке, то есть под рентгенографическим контролем, если образования отчетливо не видны при УЗИ. В редких случаях биопсия некоторых патологических образований, например, вблизи соска или у грудной стенки, технически затруднена, и тогда может быть рекомендована хирургическая биопсия.

Новообразования, видимые при УЗИ

Биопсия под контролем УЗИ предпочтительнее других методов визуализации, поскольку процедура хорошо переносится в положении лежа и без компрессии молочной железы. Процедура происходит в режиме реального времени, то есть позволяет врачу визуализировать иглу и новообразование в процессе получения образца ткани. Важным условием является соответствие между данными УЗИ и других исследований (пальпации, маммографии, МРТ).

Новообразования, видимые при выполнении магнитно-резонансной томографии

Если новообразование видно только при МРТ с контрастным усилением, то для получения объемного тканевого материала мы проводим вакуум-ассистированную биопсию устройством, безопасным при использовании в магнитном поле. Процедура выполняется пациентке в положении лежа на животе с умеренной компрессией груди. Внутривенно вводят раствор с гадолинием для определения патологического очага. Врач рассчитывает координаты образования, подводит к нему иглу и после подтверждения правильного размещения наконечника, набирает образцы ткани. По окончании проедуры устанавливают металлическую метку, обозначая место произведенной биопсии.

В среднем у 5-10% пациенток может возникнуть необходимость в повторной биопсии.

Трепан-биопсия (повторная) показана:

• при малоинформативной предшествующей биопсии
• при расхождении между данными клинико-лучевого и патоморфологического исследований
• если в процессе наблюдения биоптированное ранее образование продолжает увеличиваться
• в случае отсутствия или частичного ответа опухоли на начатую химиотерапию.

После тонкоигольной аспирационной биопсии, которая выявила клетки рака, необходим больший объем ткани для подробного изучения – определения гистологического и молекулярного типа опухоли. Это важно для подбора лечения. Также после тонкоигольной пункции, которая показала атипию клеток, необходимо изучение большего объема ткани для установления точного диагноза и исключения злокачественного процесса.

Подготовка к биопсии

Перед процедурой врач подробно расскажет об этапах исследования, возможных побочных эффектах, после чего попросит пациентку подписать информирование согласие.

Местная анестезия

Большинство процедур проводится под местным обезболиванием, пациентка находится в сознании.

Биопсия толстой иглой (трепан-биопсия) позволяет получить несколько образцов, иногда значительное количество ткани, но небольшими частями, и выполняется в амбулаторных условиях. В редких случаях хирургической (ножевой) биопсии - иссекается больше ткани в виде одного образца, но пациентам при этом может потребоваться дополнительная седация (успокаивающие средства) или общая анестезия (наркоз).

Проблемы со свертыванием крови

Если пациентка принимает противосвертывающие (антикоагулянтные) лекарственные препараты, то предварительные лабораторные исследования перед тонкоигольной или трепан-биопсией не требуются. Предпочтительным является прерывание приема лекарств за 2 суток до процедуры. Если невозможно прервать антикоагулянтную терапию, в ряде случаев трепан-биопсия может быть заменена на тонкоигольную аспирационную биопсию или открытую, хирургическую биопсию, когда источники кровотечения контролируют напрямую. 

Методы биопсии

Методы биопсии молочной железы включают трепан-биопсию (толстоигольную), тонкоигольную аспирационную биопсию, вакуум-ассистированную и хирургическую (ножевую) биопсию.

Выбор метода биопсии

Трепан-биопсия является предпочтительной в большинстве клинических ситуаций, так как она малоинвазивна и позволяет получить достаточный объем материала не только для гистологического, но и для иммуногистохимического (ИГХ) исследования.

Тонкоигольная пункция/биопсия рекомендована для определения метастазов в аксиллярных и других лимфатических узлах при подозрении или уже при подтвержденном раке молочной железы, при исследовании патологического образования молочной железы малых размеров (до 0.5 – 0.7 см). Диагностическая эффективность тонкоигольной биопсии во многом зависит от опыта врача. Тонкой иглой также производят пункцию кист с признаками воспаления, неоднородным внутренним содержимым. Если жидкость не содержит следы крови (например, желтая, серая, зеленая, молочно-белая), цитологический анализ не требуется. Если же после пункции кисты осталось видно образование или киста содержала кровь, то необходимо дообследование (цитологическое исследование аспирата, трепан-биопсия остаточного компонента).  Часто жидкость из кисты бывает кровянистой из-за попадания иглы в сосуд. 

Вакуум-ассистированную биопсию (ВАБ) производят устройством в виде стержня, который под вакуумом срезает кусочки ткани. ВАБ позволяет быстро, не извлекая иглу, получить большой, а значит, и информативный объем ткани, что особо актуально под МР-контролем, когда визуализация патологического образования ограничена фазами поглощения и вымывания контраста.

Биопсия подмышечных лимфатических узлов возможна как при помощи тонкоигольной, так и толстоигольной (трепан-) биопсии. Применяется при подозрительных образованиях в молочной железе (категории 4C и 5 системы BI-RADS). Однако у ведущих экспертов пока нет единодушных рекомендаций, определяющих, каким пациентам целесообразно выполнять трепан-биопсию. Поэтому лечащий врач принимает решение о виде биопсии в каждой конкретной клинической ситуации.

Хирургическая (ножевая) биопсия -  не применяется на начальном этапе диагностики, но бывает необходима при недостаточной информативности предыдущих биопсий иглой или невозможности их выполнения. Хирургическая биопсия проводится в условиях операционной, позволяет удалить новообразование целиком или только его часть, что зависит от конкретного случая и цели исследования.

Помимо диагностических вмешательств существуют вспомогательные инвазивные манипуляции:

Внутритканевая маркировка патологического очага путем установки в него металлической метки (маркера) осуществляется после произведенной трепан- или вакуумной биопсии, чтобы отметить место биопсии для последующего наблюдения или иссечения. Установленная метка позволяет подтвердить, что образец ткани был взят именно из зоны интереса, обнаруженной при маммографии или МРТ, (если биопсия была под УЗ-контролем). Если потребуется дополнительное иссечение тканей, то метка служит ориентиром для определения локализации патологического процесса, особенно при его малых размерах и когда он более не виден после биопсии. Маркер также устанавливают внутрь опухоли перед началом (неоадъювантной) химиотерапии, он служит ориентиром для последующего хирургического лечения.

Предоперационная маркировка новообразования, которое должно быть удалено во время операции, но отчетливо не пальпируется, осуществляется путем установки локализационной иглы – мандрена, которая закрепляется в образовании.  Устанавливают мандрен под ультразвуковым или маммографическим (рентген) контролем. Локализационная игла помогает хирургу во время операции быстрее обнаружить очаг в железе и достоверно его иссечь.

Рентгенография иссеченного фрагмента осуществляется в ходе операции для контроля полноты иссечения патологического образования, которое достоверно визуализировалось на предшествовавшей маммографии. Для этого выполняют рентгеновский снимок иссеченного фрагмента. Это исследование также позволяет в иссеченном кусочке ткани разметить образование малых размеров, которое не видно глазом, установив внутрь него металлическую иглу – в дальнейшем этот прием облегчает патоморфологу поиск очага, а также изучение края на наличие или отсутствие в нем опухолевых клеток.

После процедуры

Режим

Подавляющее большинство пациенток хорошо переносят вакуумную и трепан-биопсию и, тем более, тонкоигольную биопсию, и могут вернуться к нормальной деятельности на следующий день после процедуры. Рекомендовано ограничение водных процедур в течение 1-3 суток и энергичных физических нагрузок в течение нескольких дней после трепан-биопсии и вакуумной биопсии.

Осложнения

Осложнения после трепан-биопсии включают гематому (менее 3%), воспаление (менее 1 %). После вакуумной биопсии риск образования гематомы выше и зависит от объема иссеченной ткани. Локальный холодовой компресс сразу после ВАБ и тугое эластичное бинтование грудной клетки в течение трех суток уменьшают дискомфорт и вероятность развития гематомы. 

Автор: Якобс Ольга Эдмундовна Маммолог, мультимодальный лучевой диагност заболеваний молочной железыДоктор медицинских наук.