Клинический случай, когда второе мнение оказалось не лишним
При плановом обследовании по месту жительства в правой молочной железе при маммографии на границе нижних квадрантов заподозрено образование 11х7 мм - BI-RADS4a.
При УЗИ в одном из частных медицинских центров в правой молочной железе в верхне-внутреннем квадранте было выявлено гипоэхогенное аваскулярное образование размером 9х8 мм, так же справа лоцировался единичный надключичный лимфоузел овальной формы размером 4х2,5 мм. Заключение: BI-RADS4c-5 МТС в надключичный лимфоузел справа?
В городской онкологической больнице пациентке была выполнена трепан-биопсия образования в верхне-внутреннем квадранте правой молочной железы под контролем УЗИ, по результатам которой в пределах исследованного материала злокачественных изменений обнаружено не было: «Фибриновые массы рыхло инфильтрированные лейкоцитами (вероятно пунктирована полость кисты). Опухолевого роста в пределах исследованного материала не выявлено».
С такими результатами пациентку отпустили домой и пригласили для контрольного обследования через год. Однако семья пациентки Т. настояла на получении второго мнения по данным обследования, и через месяц после биопсии Т. обратилась в Ильинскую больницу.
В представленной документации на себя сразу обратило внимание несоответствие локализации образования по результатам маммографии и УЗИ молочных желез и категории BI-RADS с полученными результатами гистологического исследования.
Из анамнеза стало известно, что в 2002 году по поводу рака левой молочной железы Т1N0M0 пациентке проведена радикальная мастэктомия слева, аксиллярная лимфодиссекция и 4 курса ПХТ по схеме АС, а в 2021 году по поводу муцинозного рака яичника проведена экстирпация матки с придатками. В связи с отягощенным личным и семейным онкологическим анамнезом пациентка самостоятельно обратилась в лабораторию для проведения генетического теста, в результате которого была подтверждена мутация в гене CHEK2.
На приеме пациентке была проведена маммография с томосинтезом.
По результатам: на 2 часах на расстоянии 9,0 см от соска образование неправильной формы, с нечеткими контурами размером до 0,8х0,5 см (рис. 1-2), при томосинтезе - размеры образования 0,77х0,4 см, контуры дольчатые (рис. 3).
Рис. 1-2 R CC и R MLO Маркером отмечена зона интереса
Рис. 3 Томограмма в прямой проекции, маркером отмечено образование на 2 часах
При таргетном УЗИ (рис. 4) на приеме образование скорее жидкостного характера. Было решено выполнить биопсию в 2 этапа: эвакуация жидкостного компонента и трепано-биопсия. Была выполнена тонкоигольная пункция с аспирацией содержимого полости - получена бордовая слизистая структура (гематома после биопсии?), выполнены мазки на стекла, и трепано-биопсия образования - получено 2 кусочка ткани. При УЗИ лимфоузлов данных за МТС поражение лимфоузлов справа (над- и подключичных, аксиллярных) не получено.
Рис. 4 Образование в правой молочной железе на 2 часах
Рис. 5 Позиционирование биопсийной иглы в молочной железе под УЗ-контролем
По результатам цитологического исследования: цитологическая картина неспецифицированного рака молочной железы. По результатам гистологического исследования с ИГХ биоптата из молочной железы были получены данные за инвазивный неспецифицированный/протоковый рак G3 правой молочной железы. Опухоль слабо позитивна по экспрессии рецепторов эстрогенов, негативна по экспрессии рецепторов прогестерона, Her2-позитивна (3+). Индекс мечения Ki67 51%.
Для решения вопроса об объеме оперативного лечения пациентке было проведено МРТ молочной железы с контрастированием (рис. 6). В результате которого было выявлено 3 образования: 1) в верхне-внутреннем квадранте размерами 12 х 8 мм, 2) на границе внутренних квадрантов - 7 х 5 мм, 3) в нижне-внутреннем квадранте - 7 х 4 мм. Заключение: МР-картина рака правой молочной железы. Мультицентрический рост. BIRADS 6
Рис. 6 МРТ молочной железы с контрастным усилением, объемная реконструкция 5 фазы контрастирования, маркерами отмечены опухолевые узлы.
С учетом анамнеза, результатов ИГХ и стадии заболевания было принято решение начать лечение с проведения предоперационной химиотаргетной терапии по схеме Паклитаксел 12 курсов в еженедельном режиме + Трастузумаб. После окончания НПХТ пациентке Т. предстоит хирургическое лечение.
Мультимодальный подход и возможность провести все исследования в рамках одного визита позволили нам, не смотря на долгий путь пациента к верному диагнозу, не упустить драгоценное время, а это залог успешного лечения.
