Атеросклероз сосудов сердца и хроническая ишемия миокарда

Атеросклероз – хроническое воспалительное заболевание сосудов, важную роль в прогрессировании которого играют липиды (холестерин), хронический ментальный стресс, курение и загрязнения воздуха. Главная опасность атеросклероза – инфаркт миокарда.

• Механизм возникновения атеросклеротической бляшки

Начальная стадия атеросклеротического поражения сосудов – появление липидных полосок. Они могут появиться даже в детском возрасте. Их появление связано с поражением внутренней оболочки сосудов. При действии упомянутых выше опасных факторов наши иммунные клетки («служба безопасности» организма) начинают проникать под внутреннюю оболочку сосудов.  Если при этом уровень холестерина в крови повышен, что может быть связано с наследственностью и с питанием, то под оболочку сосудов начинают проникать также липиды и холестерин. Иммунные клетки с благими намерениями начинают поглощать их. Но у них нет возможности переварить холестерин. Тела иммунных клеток постепенно накапливают холестерин, затем погибают и формируют ядро атеросклеротической бляшки, которая продолжает расти.

• Опасность атеросклеротической бляшки

Процесс роста бляшек открыли наши великие учёные С. С. Халатов и Н. Н. Аничков. Но, к сожалению, Нобелевскую премию за это не получили. Хотя в современной западной кардиологии считается, что это одно из самых великих открытий в медицине. Они обнаружили этот процесс, когда кормили кроликов холестерином и увидели увеличение роста атеросклеротических бляшек. Но на степень накопления холестерина и на скорость роста бляшек также влияют и другие факторы, о которых было сказано выше.

Рост атеросклеротической бляшки внутри сосуда - безболезненный процесс. Эта бляшка – как бомба замедленного действия. Бляшки могут расти и в сонных артериях, и в головном мозге, и в сердце. До достижения определённого процента перекрытия сосуда (50 – 60 %) бляшка не мешает потоку крови, и на кровоснабжение дальше расположенного органа не влияет. Хотя есть особые ситуации. Если в области, где есть бляшка, перекрывающая сосуд на 60%, будет дополнительный спазм из-за нервного стресса, то сердце может «ощутить» уменьшение кровотока, но фатальным это не будет. Орган начинает «ощущать» недостаток кислорода при закупорке сосуда на 70 %. А когда она превосходит 90 %, наблюдается серьезная ишемия.

Ишемия — это недостаток кислорода, состояние, которое развивается в органе в том случае, когда его потребность в кислороде превосходит возможности по обеспечению этого органа кислородом. При закупорке сосуда на 70 % возникает ишемия органа, что ведёт к снижению функции органа и долговременным перестройкам, связанным с адаптацией к недостатку кислорода, и это плохо отражается на здоровье человека.

• Ишемическая болезнь сердца

Ишемия может возникать в различных органах и тканях, если она поражает миокард, то мы говорим об ишемической болезни сердца (ИБС). Недостаток кислорода при ишемии может вызывать болевой синдром. Эта боль сегодня обозначается термином «стенокардия», а раньше её называли «грудной жабой». В первую очередь она возникает при физической нагрузке, когда потребность сердца в кислороде возрастает, а увеличить его доставку никак нельзя, потому что сосуд перекрывает бляшка. Также стенокардия может проявиться при эмоциональном стрессе, когда сердце начинает биться чаще. Потребность в кислороде возрастает, параллельно возникает спазм сосудов, что дополнительно уменьшает возможность притока крови. Ишемия – это одно из негативных последствий атеросклероза.

Вторая угроза связана с разрывом или надрывом (то, что мы сегодня называем эрозией) атеросклеротической бляшки. После того, как бляшка выросла, вся битва между «силами добра и зла» переносится на поверхность этой бляшки. Те же факторы, которые обуславливали её рост, теперь обуславливают риск её разрыва. Ввиду повышения артериального давления или выкуренной сигареты, эмоционального стресса или каких-то других неизвестных причин происходит надрыв фиброзной покрышки атеросклеротической бляшки. Липидное ядро бляшки вытекает в просвет сосуда, что приводит к активации систем свёртывания крови.

В том случае, если вы снаружи раните крупную артерию, системы свертывания крови могут предотвратить кровотечение и спасти жизнь. Но если разрыв бляшки происходит внутри сосуда, эти же системы фактически нас убивают! Мы защищены от повреждения сосудов извне, но не защищены от повреждения сосудов изнутри. Человек и его предки миллионы лет жили в условиях дефицита продуктов питания, избыток холестерина им не угрожал. И оказалось, что эволюционно мы не готовы к давлению современных факторов риска. После того, как кровь сворачивается, образуется тромб. Часто он перекрывает просвет сосуда наглухо, и расположенные вниз по течению ткани погибают. За ишемической болезнью сердца развивается инфаркт миокарда.

Если просвет сосуда существенно перекрыт, но инфаркт не происходит, возникает хроническая ишемия. Она также опасна для сердца, при выраженной хронической ишемии миокарда сердечные клетки медленно погибают, возникает сердечная недостаточность.

• Лечение атеросклероза сосудов

В первую очередь нужно точно установить факт наличия бляшек в сосудах сердца и их влияние на кровоток. Можно провести их поиск с помощью коронарографии. Далее, важно понимать, каков риск разрыва атеросклеротических бляшек у этого человека. В будущем самой перспективной технологией в кардиологии станет поиск маркеров стабильности атеросклеротических бляшек, которые позволили бы точно определить риск разрыва. Но сегодня эти технологии практически недоступны.

Есть две основные меры лечебного воздействия:

Первое – снизить риск разрыва бляшки и предотвратить инфаркт. Этого можно достичь с помощью препаратов, относящихся к классу статинов. Их приём приводит к уплотнению, утолщению фиброзной покрышки верхнего слоя атеросклеротической бляшки и замедлению её роста. Главная задача – чтобы на фоне разных воздействий бляшка не надорвалась.

Вторая стратегия направлена на уменьшение степени ишемии миокарда. Можно немного снизить силу и частоту сердечного ритма, расширить сосуды с помощью бета-блокаторов. Но терапевтические возможности воздействия на ишемию сильно ограничены. Поэтому, когда мы видим, что имеется крупная бляшка, сильно перекрывающая кровоток, нужно начать его восстанавливать с помощью методов интервенционной кардиологии . Мы проводим реваскуляризацию (операции, позволяющие восстановить коронарное кровообращение при ишемии сердечной мышцы, от «vascule» – сосуд). При этом в просвет сосуда устанавливается стент (специальная упругая металлическая или пластиковая конструкция в форме цилиндрического каркаса, что помещается в просвет полых органов и обеспечивает расширение участка, суженного патологическим процессом). Бляшка вдавливается в стенку сосуда, как песок под вашими ногами, когда вы идёте по пляжу. Кровоток восстанавливается, проблема с ишемией решается. Другой способ уменьшения ишемии – операция аортокоронарного шунтирования, которая проводится на открытом сердце. Также в последнее время ее стали проводить с использованием хирургических роботов.

Нужно понимать, что стентирование не решает проблему риска инфаркта миокарда. Тем, кто прошел реваскуляризацию, обязательно нужно принимать статины и препараты, снижающие риск тромбообразования, потому что бляшки в других, нестентированных сосудах могут послужить причиной развития инфаркта миокарда.

Автор: Шорников Сергей Борисович Кардиолог