Сложный случай реваскуляризации у "хрупкого" пациента
В наше время хирургические вмешательства при сердечно-сосудистых заболеваниях обыденны и уже не вызывают того восторженного придыхания, как 20 или 30 лет назад. Улучшаются технологии, качественнее и безопаснее становятся материалы, у врачей прибавляется опыт… Всё это меняет и отношение людей к кардиологическим вмешательствам, особенно к процедурам на сосудах сердца. И это очень хорошо, так как восстановление нормального кровотока в сосудах сердца (врачи говорят «реваскуляризация») во многих случаях хронической ишемической болезни сердца (ИБС) приводит не только к улучшению самочувствия, но и к улучшению прогноза.
Важной проблемой, которую совместно решают врачи и пациенты, является выбор метода реваскуляризации миокарда: малоинвазивное вмешательство с установкой в сосуд металлического каркаса – так называемое стентирование, или большая хирургическая операция – коронарное шунтирование. Согласно современным клиническим руководствам, в самых тяжёлых случаях атеросклероза (когда значимый атеросклероз захватил одновременно несколько сосудов сердца и самый значимый сосуд – ствол левой коронарной артерии) предпочтительным методом лечения считается именно шунтирование. Но к сожалению, нередко операция не может быть выполнена. Примерно каждый пятый пациент не готов подвергаться большому хирургическому вмешательству на открытом сердце с большим разрезом кожи, поэтому отказывается от операции. Ещё примерно у 10% пациентов сами хирурги не рискуют выполнять шунтирование из-за избыточной опасности при операции. В такой ситуации малоинвазивное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) со стентированием может быть спасением. Но даже эта процедура при таких тяжёлых поражениях является довольно рискованной, и не многие специалисты берутся её выполнять.
Именно такой случай был недавно в Ильинской больнице. К нам обратился пациент 85 лет, около двух недель перенёсший небольшой инфаркт миокарда, осложнённый пароксизмом фибрилляции предсердий, страдающий артериальной гипертонией, почечной недостаточностью, сердечной недостаточностью, с железодефицитной анемией и сохраняющейся после инфаркта стенокардией напряжения. Кроме того, у пациента были признаки общего высокого риска любых осложнений, который врачи нередко называют «хрупкостью» («frailty»). Помимо этой выраженной сопутствующей патологии у пациента было критическое атеросклеротическое поражение артерий сердца: 90% стеноз ствола левой коронарной артерии и полная окклюзия ещё двух артерий: правой коронарной и огибающей. То есть сердце получало кровь через единственный сосуд, который «работал» только на 10% своего размера.
В других клиниках пациенту отказали в выполнении любой реваскуляризации: коронарного шунтирования из-за крайне высокого операционного риска и стентирования из-за огромных технических сложностей. Важно было учесть, что невыполнение вмешательства для такого пациента также было сопряжено с огромным риском смерти из-за даже минимального прогрессирования атеросклероза.
Было решено выполнить ЧКВ. Потребовалась тщательная подготовка к процедуре: были учтены и минимизированы риски введения контрастного вещества (из-за почечной недостаточности), был разработан план минимизации риска кровотечения (из-за высокого риска подобных осложнений, так как после стентирования необходима комбинация препаратов, снижающих свёртывающую активность крови), при этом индивидуально были подобраны медикаменты с максимальной эффективностью, была учтена необходимость влияния на множество факторов риска во время коронарного вмешательства и после него.
Процедура ЧКВ с имплантацией трёх стентов (самых современных, со специальным лекарственным покрытием) в ствол левой коронарной артерии и начальную часть передней межжелудочковой артерии прошла без осложнений. Всю процедуру пациент был в сознании, а затем, побыв несколько часов в отделении реанимации, был переведён в палату стационара и уже на следующий день вставал и ходил по палате и коридору. Почечная недостаточность уменьшилась, артериальное давление стабилизировалось, сердечная недостаточность не стала хуже.
Сейчас пациент уже два месяца дома. У него довольно неплохое самочувствие, и он вернулся к своей полноценной жизни. Команда кардиологов и эндоваскулярных хирургов Ильинской больницы продолжает динамическое наблюдение за его здоровьем, запланировав контрольные визиты, плановые обследования и необходимую коррекцию лечения при необходимости.
Для таких сложных коронарных пациентов (да и, впрочем, для всех наших пациентов) очень важно быть в прямом контакте с врачами, чтобы иметь возможность в любое время получить совет, помощь и поддержку.
Эрлих Алексей Дмитриевич 