Экстренный случай: тубоовариальный абсцесс под маской рака яичников
В отделение экстренной помощи Ильинской больницы поступила пациентка 59 лет с подозрением на злокачественную опухоль яичника. Поводом обращения стало ухудшение самочувствия.
После первичного осмотра врачом отделения экстренной помощи и необходимых анализов пациентка была направлена в кабинет онкогинеколога.
В ходе беседы выяснилось, что женщина сильно напугана своим состоянием и возможным неблагоприятным прогнозом. При детальном разборе жалоб и анамнеза пациентка предоставила заключение от врача, в котором было описано новообразование левого яичника. На словах женщина добавила, что автор заключения говорил о злокачественной природе опухоли и необходимости химиотерапии. Причина волнений была установлена: неблагоприятный прогноз спровоцировал у неподготовленного человека сильный стресс.
История болезни
Пациентка впервые отметила появление резкой боли в животе, которая сопровождалась вздутием, за две недели до обращения в Ильинскую больницу, выполняя упражнение скручивания на пресс. Боль прогрессировала в течение недели, а живот, по описанию пациентки, был твёрдый, как камень. Женщина связала жалобы с особенностями диеты и активными занятиями спортом на фоне кишечного расстройства. Через неделю живот стал немного мягче, но у пациентки пропал аппетит, а к жалобам добавилось повышение температуры тела до 39ºС и общая слабость. Однако пациентка за помощью не обращалась, надеясь на самостоятельное разрешение. Первый визит к врачу, который выдал заключение о новообразовании левого яичника, состоялся под давлением родственников.
Осмотр и обследования
Пациентке было выполнено ультразвуковое исследование, которое показало наличие в области левых придатков матки многокамерного кистозно-солидного образования до 6 см в диаметре, не остро ограниченного от окружающих тканей, с гиперваскуляризацией солидного компонента и неоднородным содержимым кистозного компонента.
При осмотре данное образование вызывало резкую болезненность, в анализах крови имелось повышение маркеров воспаления (CRP) и неспецифичное повышение онкомаркера СА 125. По назначению врача, в течение последних трёх дней пациентка принимала жаропонижающие 2 раза в день, т.к. температура тела была выше 38ºС.
В дифференциальной диагностике новообразований, помимо инструментальных методов (КТ, МРТ, УЗИ) и анализов крови, крайне важна клиническая картина и сбор анамнеза. Несмотря на признаки объёмного образования придатков матки с усиленным кровотоком, склониться в пользу онкологического диагноза не позволяла противоречащая ему клиническая картина. Резкая боль (пациентка помнила точное время, когда она возникла), повышение температуры тела и маркеров воспаления, резкая болезненность при осмотре даже через 2 недели от начала болезни. Это свидетельствовало в пользу острого воспалительного процесса. Конечно, можно было предположить, что на фоне новообразования придатков, произошёл их перекрут, который в дальнейшем осложнился некрозом (отмиранием ткани яичника и маточной трубы), что и вызвало соответствующие симптомы. Но имелось противоречие, поскольку после перекрута и некроза придатков интенсивного кровотока по УЗИ быть не должно. Поэтому было сделано предположение о наличие острого воспалительного процесса придатков матки.
Пациентке был поставлен предварительный диагноз: Тубоовариальный абсцесс слева/перекрут левых придатков матки. Ввиду прогрессирующего болевого синдрома на фоне объёмного новообразования придатков, было решено выполнить оперативное вмешательство в экстренном порядке.
Верный диагноз
При вхождении в брюшную полость сомнений в остром воспалительном процессе не осталось. У пациентки была классическая картина ограниченного тубоовариального абсцесса с выраженным спаечным процессом малого таза и вовлечением стенки прямой кишки, аппендикса и стенки таза. Было выполнено удаление левых придатков матки, правой маточной трубы и аппендикса.
Операция и послеоперационный период протекали без осложнений при проведении антибактериальной терапии, через 3 дня пациентка была выписана.
Несмотря на подробные пояснения, что причиной симптомов послужило воспалительное заболевание, пациентку не покидал страх о возможном злокачественном происхождении удалённого новообразования. Развеять сомнения смогли результаты гистологии, опровергавшие любое подозрение на онкологию. Эмоциональное состояние женщины стабилизировалось.
Следует отметить, что избыточная онконастороженность часто вводит пациентов в состояние сильного стресса, а несвоевременное обращение за помощью влечёт усугубление состояния, в конечном итоге требующее оказания экстренной специализированной помощи.
Березовский Денис Михайлович 