Диабетическая ретинопатия: как сохранить зрение при диабете

Коротко о болезни

Если у вас диабет, важно знать: глаза — один из самых уязвимых органов.

Диабетическая ретинопатия — это осложнение диабета, представляющее собой поражение сетчатки (светочувствительной задней стенки глаза). Это ведущая причина предотвратимой слепоты у взрослых людей трудоспособного возраста во всем мире.

Механизм развития заболевания заключается в том, что хронически высокий уровень сахара в крови повреждает мелкие сосуды сетчатки. Стенки сосудов становятся хрупкими, проницаемыми, что приводит к кровоизлияниям, отёку сетчатки и отложению в ней липидных экссудатов. В ответ на недостаток кислорода (ишемию) сетчатки организм пытается компенсировать состояние, запуская рост новых, аномальных сосудов (неоваскуляризацию). Эти новообразованные сосуды чрезвычайно ломкие, что ведет к более массивным кровоизлияниям, разрастанию фиброзной ткани, тракциям и, в конечном итоге, к отслойке сетчатки. Результат этого патологического процесса — размытое зрение, пятна перед глазами или полная слепота.

Но есть хорошая новость: если вовремя обнаружить проблему, её развитие можно остановить или существенно замедлить.

Кому и когда необходим осмотр у офтальмолога

Регулярные осмотры у офтальмолога — краеугольный камень в профилактике слепоты от диабетической ретинопатии. Поскольку на ранних стадиях симптомы могут отсутствовать, скрининг является единственным способом раннего выявления проблемы.

Пациенты с сахарным диабетом 1 типа: первое обследование рекомендуется пройти через 3–5 лет после установления диагноза, но не позднее достижения пубертатного возраста, далее — ежегодно.

Пациенты с сахарным диабетом 2 типа: осмотр у офтальмолога сразу после выявления болезни, далее — ежегодно.

Беременные женщины с диабетом (гестационный или прегестационный): осмотр необходим до зачатия или в первом триместре; Далее частота наблюдения зависит от исходной стадии диабетической ретинопатии, но обычно составляет каждые 3 месяца на протяжении всей беременности и в течение 1 года после родов, так как беременность может усугубить течение ретинопатии.

Если ретинопатия уже есть, частота посещений офтальмолога определяется ее стадией и активностью процесса; может потребоваться от 1 до 4 раз в год, а в некоторых случаях и чаще.

Факторы риска развития диабетической ретинопатии

Что усугубляет ситуацию и ускоряет развитие и прогрессирование диабетической ретинопатии:

• Плохой контроль сахара крови, резкие скачки уровня глюкозы.
• Высокое артериальное давление.
• Высокий уровень холестерина в крови.
• Длительность диабета (чем дольше стаж диабета, тем выше риск).
• Заболевания почек (нефропатия).
• Курение и избыточный вес.

Стадии и симптомы диабетической ретинопатии

Международная классификация делит диабетическую ретинопатию на несколько стадий:

Непролиферативная (начальная) диабетическая ретинопатия.

Самая ранняя стадия. Характеризуется появлением микроаневризм (выпячивания стенок капилляров), точечных кровоизлияний и экссудатов в сетчатке. На этой стадии симптомы обычно отсутствуют, острота зрения не снижена. Однако может возникнуть макулярный отек — отёк центральной зоны сетчатки (макулы), отвечающей за четкое зрение. Это уже угрожающее зрению состояние, которое может проявиться как «размытие» зрения.

Препролиферативная диабетическая ретинопатия.

Прогрессирование ишемии сетчатки. На глазном дне обнаруживаются признаки венозных аномалий, множество кровоизлияний, ватообразные очаги (зоны инфаркта сетчатки). Зрение может начать ухудшаться.

Пролиферативная диабетическая ретинопатия.

Самая тяжелая стадия. Из-за выраженной ишемии начинается рост новых аномальных сосудов (неоваскуляризация). Эти сосуды прорастают в стекловидное тело, легко разрываются, вызывая обширные кровоизлияния (гемофтальм). Разрастающаяся фиброзная ткань приводит к тракционной отслойке сетчатки. На этой стадии высок риск необратимой потери зрения.

Как распознать проблему?

На ранних стадиях симптомы могут отсутствовать. Но если вы заметили:

• пятна или пелену («паутинку», «мушки») перед глазами,
• ухудшение, «размытие» зрения,
• искажение предметов (метаморфопсии),
• изменение цветовосприятия,
• трудности при работе и чтении на близком расстоянии,
• боль в глазу, покраснение,
• внезапную потерю зрения

— это повод срочно обратиться к врачу.

Диагностика

Комплексная диагностика диабетической ретинопатии направлена на оценку состояния сетчатки, выявление отека, ишемии и новообразованных сосудов.

• Определение остроты зрения (визометрия) — оценка того, как диабет повлиял на центральное зрение.
• Измерение внутриглазного давления (тонометрия) — для исключения вторичной глаукомы, которая может развиться на поздних стадиях ДР (неоваскулярная глаукома).
• Биомикроскопия хрусталика и стекловидного тела — осмотр структур глаза под увеличением.
• Офтальмоскопия (осмотр глазного дна с расширенным зрачком) — ключевой метод. Врач оценивает состояние сетчатки, диска зрительного нерва и сосудов, выявляет кровоизлияния, экссудаты, зоны ишемии и неоваскуляризации.
• Оптическая когерентная томография (ОКТ) — бесконтактный метод, позволяющий получить высокоточные срезы сетчатки. Критически важна для диагностики и мониторинга макулярного отека, измеряя толщину сетчатки в микронах.
• Флюоресцентная ангиография (ФАГ) — исследование сосудов сетчатки с помощью внутривенного введения контрастного вещества. Позволяет выявить просачивающиеся сосуды (микроаневризмы, неоваскуляризацию) и точно оценить площадь ишемии. В Ильинской больнице данное исследование недоступно.
• Измерение полей зрения (периметрия) — оценивает состояние периферического зрения, которое может страдать при обширных зонах ишемии или после лазерного лечения.

Офтальмологи Ильинской больницы специализируются на диагностике диабетической ретинопатии. В нашем распоряжении современное оборудование: рефрактометр, периметр, тонометр, оптический томограф, ультразвуковой аппарат. 

Врачи-офтальмологи работают в тесном взаимодействии с эндокринологами, что позволяет пациентам с диабетом вовремя получать необходимую помощь.

Лечение диабетической ретинопатии

Тактика лечения диабетической ретинопатии зависит от стадии заболевания и наличия угрожающих зрению осложнений.

Инъекции и хирургическое лечение в Ильинской больнице не выполняют, врач порекомендует надежный офтальмологический центр и будет оставаться на связи с офтальмохирургом до вашего возвращения для динамического наблюдения.

На ранних (непролиферативных) стадиях:
Основной метод — достижение оптимального контроля диабета. Строгий контроль уровня глюкозы в крови, артериального давления и холестерина может замедлить или остановить прогрессирование ретинопатии. Этого может быть достаточно на долгие годы.

При диабетическом макулярном отеке (ДМО):
- Интравитреальные инъекции препаратов (уколы в стекловидное тело). Это золотой стандарт лечения ДМО. Используются препараты из группы анти-VEGF (Афлиберцепт, Ранибизумаб, Бевацизумаб), которые блокируют фактор роста сосудов, уменьшая отек и улучшая остроту зрения. Инъекции проводятся курсом, по начальной схеме «1 укол в месяц», с последующей индивидуальной корректировкой.
- Инъекции кортикостероидов (например, Озурдекс) могут быть альтернативой при неэффективности анти-VEGF терапии.

При пролиферативной диабетической ретинопатии и высоком риске потери зрения:
- Лазерная коагуляция сетчатки (панретинальная лазерная коагуляция - ПРЛК). Классический метод лечения. Лазером наносятся тысячи микроожогов на периферию сетчатки, чтобы уничтожить зоны ишемии и уменьшить выработку факторов роста новых сосудов. Это приводит к регрессу неоваскуляризации и снижению риска кровоизлияний. Лечение проводится в несколько сеансов.
- Интравитреальные инъекции анти-VEGF препаратов также могут использоваться для первоначального регресса неоваскуляризации, особенно при наличии кровоизлияний, мешающих проведению лазера.
- Хирургическое лечение — витрэктомия. Показана в запущенных случаях:

• Массивное, несмотря на лечение, кровоизлияние в стекловидное тело (гемофтальм).

• Тракционная отслойка сетчатки, угрожающая центральному зрению.

• Фиброваскулярные мембраны, вызывающие значительную тракцию.
  Во время операции хирург удаляет кровь и патологические ткани из полости глаза, прижигает лазером сосуды и при необходимости расправляет сетчатку.

В большинстве случаев применяют комбинированное лечение: факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ, витреоретинальная хирургия, интравитреальные инъекции и лазер.

Совместное ведение

Успех в борьбе с диабетической ретинопатией возможен только при командной работе. Офтальмолог не может контролировать уровень сахара в крови — это задача пациента и его эндокринолога.

• Эндокринолог: подбирает сахароснижающую терапию (инсулин или таблетки), помогает достичь целевых показателей гликированного гемоглобина (HbA1c < 7,0% для большинства пациентов).
• Кардиолог/Терапевт: контролирует артериальное давление (цель < 130/80 мм рт. ст.) и уровень холестерина.
• Диетолог: помогает составить правильный рацион питания,
• Пациент: самый важный член команды. От его дисциплины, соблюдения рекомендаций по образу жизни и регулярности посещений врачей зависит конечный результат.

Не ждите, пока зрение начнёт ухудшаться. Запишитесь на приём, чтобы сохранить здоровье ваших глаз. Ваше зрение — в ваших руках. Давайте действовать вместе!

FAQ (Часто задаваемые вопросы)

Можно ли обойтись без инъекций/лазера?
На ранних стадиях — да, при условии идеальной компенсации диабета. Однако при появлении макулярного отека или пролиферативных изменений инъекции и лазер — это единственные доказанные методы, позволяющие сохранить и улучшить зрение. Отказ от них приведет к необратимому прогрессированию болезни и потере зрения. Современные инъекции малотравматичны и проводятся в стерильных условиях, а лазерное лечение выполняется под местной анестезией.

Как часто наблюдаться после лечения?
Частота наблюдения строго индивидуальна.
• После курса инъекций по поводу ДМО контроль обычно назначается через 1-2 месяца, а затем реже по мере стабилизации состояния.
• После ПРЛК осмотры проводятся каждые 3-6 месяцев для оценки эффективности и, при необходимости, долечивания.
• После витрэктомии график наблюдения в первые месяцы очень интенсивный (через 1 день, неделю, месяц), затем становится стандартным.
Пациент пожизненно должен находиться под динамическим наблюдением офтальмолога.

Может ли диабетическая ретинопатия развиться при гестационном диабете?
Беременность является фактором риска прогрессирования ДР из-за гормональных изменений и возможного ухудшения контроля диабета. Женщинам с диабетом, планирующим беременность, необходимо пройти полное офтальмологическое обследование. Во время беременности осмотры должны проводиться каждые 3 месяца, а при наличии пролиферативной диабетической ретинопатии или значимого макулярного отека — ежемесячно. Лечение (лазер, инъекции) во время беременности возможно и безопасно для плода, если потенциальная польза для матери превышает риск.

Источники

1. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2023. Diabetes Care. 2023;46.
2. International Council of Ophthalmology. ICO Guidelines for Diabetic Eye Care. 2017.
3. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DRCR.net).
4. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Diabetic eye disease: prevention and management. NICE guideline [NG19]. 2019.
5. Wilkinson, C. P., Ferris, F. L., Klein, R. E., et al. Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales. Ophthalmology. 2003;110(9):1677-1682.

Автор: Донцова Светлана Михайловна Офтальмолог