Синдром раздраженного кишечника

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – это группа хронических заболеваний пищеварительной системы, сопровождающихся сочетанием двух основных клинических проявлений: боли в животе и нарушения акта дефекации, ассоциированных между собой. Расстройства стула могут проявляться как диареей, так и запором, а также их сочетанием или чередованием. Другими словами, СРК без боли не бывает, а боль в животе без нарушения стула не может квалифицироваться как СРК.

СРК традиционно относят к так называемым функциональным расстройствам, когда при тщательном обследовании не выявляются какие-либо органические заболевания (язвы, опухоли, инфекции, аутоиммунные или ревматологические заболевания и т.п.). Важно отметить, что перечень функциональных заболеваний пищеварительной системы довольно широк (функциональная диспепсия, билиарная дисфункция, функциональные диарея и запор и др.), они могут сочетаться с СРК (синдром перекреста функциональных нарушений) и менять фенотип (переходить одно в другое). Например, у пациента на протяжении многих лет отмечались запоры без боли, при обследовании не выявлялись признаки какой-либо причины их вызывающих, например воспаления, аномалии развития кишечника, замедленного транзита или аноректальных проблем. Данное состояние мы должны квалифицировать как функциональный запор. Далее, например, после перенесенной кишечной инфекции или стресса, к запорам присоединяются боли в животе, уменьшающиеся после акта дефекации и беспокоящие постоянно (не менее 1-2-х болевых эпизодов / колик в неделю на протяжении не менее 3-х мес). Концепция диагноза меняется на СРК с запором.

Эпидемиология

Наиболее релевантные данные свидетельствуют о распространенности СРК во взрослой популяции индустриально-развитых стран в пределах 4-5%. Истинный масштаб проблемы определить достаточно сложно.

В литературе можно встретить цифры в 3-4 раза выше, обусловленные, с одной стороны, тем фактом, что симптомы СРК неспецифичные, под этой маской могут скрываться самые разные заболевания, с другой стороны – наличием огромной армии пациентов с мягкими симптомами СРК без тревожного расстройства, в том числе в силу деликатности проблемы не обращающихся к врачу.

Действительно, эпидемиологические исследования подтверждают наличие феномена «пирамиды» СРК, показывая, что лишь треть пациентов активно ищут консультативной помощи у врача и только 1% из них достигает специалиста, в то время как остальные 70% пытаются справляться с персистирующей симптоматикой самостоятельно.

Особенно часто СРК регистрируют в возрасте от 15 до 45 лет, что в основном объясняется наибольшей интенсивностью стресс-нагрузок в этот период жизни и невозможностью организма и его микробиоты им противостоять. Женщины страдают СРК в 2 раза чаще, чем мужчины.

СРК не влияет на показатель смертности, уровень онкологической заболеваемости при СРК оказывается порой ниже популяционного из-за повышенной тревожности и страсти к обследованиям, когда можно своевременно обнаружить и скорректировать предраковые изменения, например диагностировать и удалить полипы толстой кишки, которые никак не связаны с симптомами СРК, но их ликвидация будет являться базисом канцерпревенции, абсолютно аналогично тому, как это имеет место и у пациентов без СРК.

История и ожидания

Термин «синдром раздражённой толстой кишки» приписывается Уолтеру Альваресу, который в 1915 г. описал локальное повышение тонуса кишки и изменение характера перистальтики кишечника, приводящие к изменению кишечного транзита в ответ на раздражающие стимулы. Справедливости ради стоит отметить, что о «раздраженной кишке» история медицины знает много веков, вот только оформить научную мысль о единстве патогенеза определенного набора кишечных симптомов и выделить их в самостоятельный синдром возникла у N.Chaudhary и S.Truelove только в 1962 г. Впоследствии общепринятым названием заболевания стало «синдром раздраженного кишечника», не указывая, какая часть кишечника является раздраженной, или что вызывает это раздражение, а формулировка «синдром» предполагает полисимптомность.

В 1978 г. A.Manning постарался выделить наиболее достоверные для клинической диагностики СРК симптомы и их сочетания, получившие в дальнейшем название «критерии Маннинга», использовавшиеся в течение последующих 20-ти лет в качестве диагностических, в том числе и в клинических исследованиях. В дальнейшем наступила эпоха Римских клинических критериев, разрабатываемых международной экспертной группой, последний из которых (IV) состоялся в 2016 году.

В мае 2026 г. ожидается публикация V редакции Римских критериев, где анонсируется отказ от понятия «функциональности» СРК и окончательный переход к модели заболевания «оси кишечник-мозг» и расширения подтипов СРК в зависимости от тяжести психо-эмоциональных расстройств и использования нейромодуляторов на первой линии лечения у части пациентов.

Симптомы синдрома раздраженного кишечника

Типичные симптомы, формирующие синдром, описаны выше (боль в животе различной локализации, ассоциированная с нарушениями стула – запорами или поносами), должны быть обязательно. Множество разнообразных внекишечных симптомов синхронно или метахронно варьируют в широких пределах, кроме того, у 40-70% пациентов с СРК имеется перекрест с другими функциональными нарушениями и признаками (изжога, тошнота, боль в эпигастрии и/или правом подреберье, недержание кала, анальный зуд и много другое). Длительное время данный комплекс симптомов, существенно снижающих качество жизни пациента, как правило, незначительно отражается на общем состоянии организма: у большинства пациентов с СРК не снижается вес, не нарушаются функции внутренних органов, не меняется усвояемость различных веществ. По мере нарастания дисбиотических нарушений закономерно развивается дисахаридазная и даже вторичная экзокринная панкреатическая недостаточность, что может сопровождаться дефицитными состояниями. Их провоцируют и аномальные ограничительные диеты.

Диагностика синдрома раздраженного кишечника

Первый этап диагностики – оценка жалоб и истории болезни. При соответствии клиническим критериям и отсутствии симптомов тревоги диагноз в международной практике считается установленным и сразу назначается лечение. Фармакоэкономические исследования свидетельствуют, что масштабное обследование, особенно повторное, у подавляющего большинства пациентов с клиническими симптомами СРК без маркеров тревоги не приводят к какой-либо диагностической находке, определяющей путь на исцеление.

Согласно позиции Российской гастроэнтерологической ассоциации СРК – это диагноз исключения. Специалист, как правило, ставит его после того, как проведен полный комплекс необходимых исследований и исключены органические патологии, которые могут давать схожую клиническую картину. Объем исследований врач обсуждает с пациентом, поскольку диагностические процедуры при СРК разнообразны и иногда доставляют больше неприятных ощущений, чем собственно проявления заболевания. При формировании плана обследования рационально использовать последовательный подход от наиболее информативных и малоинвазивных к уточняющим диагностическим процедурам. В период обследования рационально принимать рекомендованные врачом средства первой линии терапии, так как они могут существенно облегчить состояние пациента и никоим образом не исказят результаты обследования.

Лечение синдрома раздраженного кишечника

Диагноз СРК предполагает проведение долгой комплексной терапии, во время которой крайне важны взаимопонимание и доверие между врачом и пациентом. При этом пациент должен хорошо осознавать цели терапии, ее особенности, возможные эффекты и результаты. В ряде случаев лечение СРК требует мультидисциплинарного подхода и взаимодействия специалистов различных специализаций. Благоприятное воздействие на состояние пациентов с этим диагнозом могут оказать различные методики психокоррекции, работа с психологом и психотерапевтом. При СРК пациенту могут быть назначены психотропные препараты, способствующие снижению интенсивности боли, сглаживанию ощущения вздутия живота, ослаблению диареи.

Быстрая помощь при СРК

При первом обращении пациента с СРК, врач общей практики или гастроэнтеролог Ильинской больницы назначает симптоматическое лечение, которое позволяет ослабить выраженность абдоминальной боли, уменьшить выраженность диареи или обеспечить послабляющее действие при запоре, как следствие, решить локальную задачу улучшения качества жизни и построения эмпатичного взаимодействия.

Поскольку СРК - заболевание хроническое, любые усилия не способны обеспечить выздоровление. Весь арсенал методов и средств, которыми располагает современная медицина, позволяет достичь стабилизации, а у части пациентов и статуса ремиссии, как правило удерживаемой тем или иным препаратом или комбинацией средств. В любом случае, выход на плато стабилизации в большинстве случаев требует значительного времени и терпения, двусторонних усилий и платформы доверительных отношений.

Итак, СРК характеризуется следующими важнейшими признаками:

• боль в животе, как правило не локализованная и мигрирующая, не постоянная, преимущественно дневная, уменьшающаяся или усиливающаяся после акта дефекации, беспокоящая регулярно на протяжении как минимум 3-х месяцев, вызванная двумя феноменами – нарушениями моторики и снижением порога чувствительности кишечных рецепторов;

• преимущественно ненормальный стул (запоры и/или поносы), хотя периоды нормальной частоты и формы стула случаются, перемежаясь с расстройствами;

• отсутствие симптомов тревоги (лихорадка, похудание, кровь в стуле и др.), либо их наличие, но в качестве маркера другого заболевания или сочетанного расстройства;

• доброкачественность (отсутствие истинной прогрессии в более тяжелые заболевания – язвенный колит, болезнь Крона или рак толстой кишки);

• выраженное снижение качества жизни, сопоставимое или даже более низкое относительно хронических органических заболеваний, таких как сахарный диабет и терминальная стадия хронической почечной недостаточности (нарушение привычного ритма жизни с формированием проблем в семейной и личной сфере регистрируется в среднем у 20% пациентов, в 20-40% случаев отмечается искажение нормальной трудовой деятельности и нарушения социальной адаптации вплоть до десоциализации);

• вариабельный ответ на терапию с развитием рефрактерных форм, трудностью выхода на плато стабилизации;

• вовлеченность эмоциональной сферы как в качестве исходного провоцирующего механизма развития СРК (стресс-индуцированный дебют), так и развитие или усугубление тревожных и депрессивных расстройств из-за персистирующих симптомов и неудовлетворительного ответа на лечение; многие пациенты отмечают, что проявления заболевания нарастают во время нервного напряжения и облегчаются в моменты увлеченности работой, спортом или в период комфортного отдыха, что формирует одну из ведущих теорий развития СРК – биопсихосоциальную; электрофизиологические и морфометрические исследования показывают, что у пациентов с СРК выявляется гиперактивность центров обработки боли в головном мозге, что усиливает восприятие нормальных перистальтических движений в качестве болевых, эти нейропластические изменения поддерживаются стресс-индуцированной дисрегуляцией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, что объясняет связь дебюта заболевания или эскалации симптомов с острым или хроническим стрессом;

• вовлеченность нарушений кишечной микробиоты с формированием хронического тонко- и толстокишечного дисбиоза, оказывающего значительное влияние на формирование кишечных и внекишечных проявлений за счет изменения продукции микробиотой короткоцепочечных жирных кислот, серотонина, гамма-аминомасляной кислоты и иных медиаторов, усиливая висцеральную гиперчувствительность и тревожно-депрессивную симптоматику через механизм микроскопического (Low-grade) воспаления, повышенной кишечной проницаемости и компримирования по так называемым «осям» вовлеченности:

• ось кишечник-головной мозг (тревога, депрессия, инсомния, расстройства пищевого поведения, мигрень и др.)

• ось кишечник-кожа (акне, розацеа, нейродермит, атопический дерматит, идиопатическая крапивница и др.)

• ось кишечник-печень (хроническая усталость, стеатоз печени, билиарная дисфункция, сладж-синдром)

• ось кишечник-малый таз (альгодисменорея, хронические тазовые боли, вагинозы, нейрогенный мочевой пузырь, «простатиты» и др.)

Таким образом, казалось бы, простое функциональное расстройство кишечника, не угрожающее жизни, имеет сложнейший многофакторный и вариативный патогенез с вовлечением множества систем организма, в связи с чем мы имеем важную медико-социальную проблему - неоднозначный ответ на стандартное лечение, приводящий к бесконечному поиску единственной причины болезни или единственного «правильного» лекарства, которых нет.

Проблема решается иначе – путем исключения известных заболеваний и последующего длительного лечения, основанного на разработанных стандартах и клинических рекомендациях, но с гибкой персонификацией в зависимости от комбинации ведущих признаков заболевания, где главными вехами успеха будут продуктивная коммуникация с врачом, исполнительность со стороны пациента, длительные двусторонние усилия альянса врач-пациент, симметричная вера в успех, ну и, конечно, опыт врача.

Яркий психологический аспект ассоциации желудочно-кишечных проявлений со стрессом, тревожными и депрессивными расстройствами порой делает усилия гастроэнтеролога малопродуктивными, и проблема решается только в рамках двойной курации с врачом-психиатром (психотерапевтом). При этом глубоким заблуждением следует считать СРК исключительно психиатрической проблемой, поскольку назначение только лишь нейромодуляторов для коррекции симптомов не всегда и не у всех пациентов приводит к полному регрессу всех клинических и дисбиотических нарушений. Длительно беспокоящие симптомы и отсутствие веры в аллопатическую медицину часто приводят пациентов к альтернативным решениям, которые, как ни странно, могут помогать – гомеопатии, фитотерапии, восточной медицине, соблюдению аномальных диет. Объяснить это можно также биопсихосоциальной моделью и высокой вероятностью ответа на плацебо (15-65% в рандомизированных испытаниях), когда вера в успех приводит к клиническому результату при приеме неэффективных лекарств или даже пустышки.

Длительное течение СРК без адекватного лечения всегда приводит пациента к декомпенсированной висцеральной гиперчувствительности и хроническому дисбиозу, определяющим развитие нарастающей непереносимости самых разных продуктов, среди которых в первую очередь следует отметить углеводы. Данный сценарий является драматичным, так как может определить развитие нутриционных дефицитов, похудания и невозможности набрать вес, что формально относится к симптомам тревоги и при первичном обращении пациента вызывает трудности интерпретации расстройства как функционального, но осложненного аномальной диетой. В таких случаях курация уже будет не двойной, а тройной: гастроэнтеролог-психиатр-диетолог.

К сожалению, следует признать и более катастрофичные сценарии, когда поиск причины СРК уводит пациента так далеко от истины, что совершаются серьезные тактические ошибки, отражаемые значительным процентом больных СРК, подвергающихся необоснованным хирургическим вмешательствам – абдоминальным и тазовым операциям, включая холецистэктомию, гистерэктомию и аппендэктомию.

Автор: Кучерявый Юрий Александрович ГастроэнтерологКандидат медицинских наук.