Хирургическая профилактика наследственного рака яичников: баланс рисков
Удаление
яичников в профилактических целях при подтвержденной генетической мутации – один
из наиболее эффективных и при этом спорных способов предупреждения рака.
Результатом таких операций, особенно в молодом возрасте, является хирургическая
менопауза и появление связанных с ней проблем.
Риски хирургической профилактики рака яичников
Разработать эффективные программы скрининга рака яичников до сих пор не удалось. Пятилетняя выживаемость после подтверждённого рака яичников не превышает 40% – болезнь занимает первое место по смертности среди гинекологических заболеваний.
Риск заболевания в общей популяции не превышает 1,3%. Однако среди пациенток с эндометриозом он возрастает вдвое. Максимальному же риску подвергаются носители мутации генов BRCA1 и BRCA2 – 44% и 17% соответственно (Kuchenbaecker et al., 2021). В развитых странах для таких пациенток доступна профилактика посредством удаления яичников в возрасте 35-40 лет или 40-45 лет.
Помимо положительного эффекта такие риск-редуцирующие операции связаны с негативными последствиями. Удаление придатков матки, особенно в молодом возрасте вызывает хирургическую менопаузу, которая приводит к развитию проблем со стороны сердечно-сосудистой системы, снижению ментального здоровья, развитию остеопороза, вульвовагинальной атрофии, и ухудшению качества жизни в целом.
Пациенты и их родственники должны быть информированы о существовании подобных рисков. Здесь важно взаимное доверие и осознанное информирование. Решение о профилактической операции пациентка должна принимать совместно с лечащим врачом, который обязан рассказать про риски, связанные с самой мутацией, репродуктивные проблемы, и методы компенсации хирургической менопаузы.
Менопаузальная гормональная терапия
Коррекция менопаузальных симптомов для пациенток, перенесших риск-редуцирующие операции, возможна как посредством негормонального лечения, так и при помощи менопаузальной гормональной терапии (МГТ).
Существует две схемы гормонотерапии:
- прием в течении нескольких лет после операции с последующей отменой;
- пролонгированный режим до возраста естественной менопаузы (50-51 года).
Гормональная терапия эстрогенами считается наиболее оптимальным вариантом для молодых пациенток, особенно с профилактической мастэктомией в анамнезе (Sinno AK et al.,2020). Для пациенток с наличием мутаций, но без мастэктомии терапия эстрогенами может повысить риск развития рака молочной железы.
Согласно исследованиям, прием эстрогена без прогестинов более безопасен в плане развития рака груди. Эстрогены в монорежиме практически не влияют или минимально влияют на риск рака молочной железы по сравнению с комбинированным режимом. Поэтому, женщине может быть предложено одномоментное удаление и яичников, и матки. В таком случае можно обойтись монотерапией эстрогенами, не прибегая к комбинированным гормональным средствам.
При сохранении матки может быть использована трансдермальная форма эстрогена в сверхнизких дозах. Препарат вводится каждые 6-12 месяцев, оказывая противодействие прогестинам для профилактики гиперпластических изменений эндометрия.
Безопасность МГТ
Последние исследования показали, что прием МГТ не увеличивает риск рака молочной железы у носителей мутации BRCA моложе 45 лет. Также у пациенток с мутацией генов BRCA1,2, использующих монотерапию эстрогенами, не обнаружено увеличение риска рака молочной железы в будущем. В то время как среди пациенток, принимавших комбинированную терапию, 10-летний риск развития рака груди довольно высокий. По одному из исследований он составил 22% в группе с комбинированным лечением по сравнению с 12% в группе монотерапии эстрогенами (Kotsopoulos J et al., 2018).
Есть данные, что старшая возрастная группа, имеет повышенный риск рака молочной железы при продолжительном приеме МГТ до возраста естественной менопаузы. Среди пациенток старше 45 лет, принимавших гормональную терапию, частота рака молочной железы была почти в 3 раза выше, чем у не принимавших гормональную терапию (Michaelson-Cohen R et al., 2021).
Наиболее важные данные были получены в ходе исследования Инициативы по охране здоровья женщин, которое показало, что применение комбинированной эстроген-прогестагенной терапии привело к значительному увеличению риска развития рака груди у женщин в возрасте старше 50 лет. И наоборот, у женщин на фоне монотерапии эстрогенами не было увеличения риска развития рака молочной железы.
Безопасность МГТ при раке груди
У пациенток с установленным диагнозом рака молочной железы обнаружено значительное повышение частоты рецидивов рака молочной железы при использовании гормональной терапии. Этот риск был повышен как при монотерапии эстрогенами, так и при использовании комбинированной терапии (Holmberg L et al., 2008). Данный результат является одним из важных подтверждений того, что при раке молочной железы гормональная терапия противопоказана.
Новое решение проблемы хирургической менопаузы
Маточные трубы играют ключевую роль в канцерогенезе эпителиальных раков – наиболее распространенных среди всех опухолей яичников. Этот факт стал основой для новой стратегии проведения риск-редуцирующих операций.
В 2021 году группа ученых из Нидерландов (Miranda P et al., 2021) опубликовала результаты своего исследования по решению проблемы хирургической менопаузы для носителей мутаций. Новая стратегия заключается в интервальной операции: после реализации репродуктивной функции женщине сначала выполняется сальпингэктомия (удаление маточных труб), а затем проводится отсроченная оварэктомией (удаление яичников).
Исследование продолжается, но на сегодняшний день все большее число пациенток выбирает именно этот метод, поскольку он позволяет балансировать между двумя рисками.
Репродуктивное консультирование
Риск-редуцирующие операции предлагаются пациентам с реализованной репродуктивной функцией. Носителям мутаций рекомендуется, по возможности как можно раньше планировать беременность. Если у пациентки нет планов на ближайшую репродукцию, то ей рекомендуют обратиться в клиники, специализирующиеся на вспомогательных репродуктивных технологиях (ВРТ) для витрификации (заморозки) эмбрионов с их преимплантационной генетической диагностикой, которая помогает отобрать предварительно полученные путем ЭКО эмбрионы без мутации перед их переносом в матку (Sagi M et al., 2009).
Что нужно знать перед планированием беременности при наличии мутации?
Мутации в генах BRCA наследуются по аутосомно-доминантному типу. Это значит, что существует 50% вероятность, что дети унаследуют вариант предрасположенности к раку.
Носители мутации гена BRCA2, которые планируют иметь детей от партнера с высоким риском мутации BRCA2 (рак в анамнезе или принадлежность к группе еврейского происхождения ашкенази), находятся в риске получить потомство с редким рецессивным синдромом, для которого характерно сочетание опухолей головного мозга, анемии Фанкони и рака груди (Offit K et al., 2003). Этот синдром встречается у людей, у которых есть две мутации в BRCA2.
Двуаллельные мутации в BRCA1 и других генах также могут предрасполагать к анемии Фанкони и другим тяжелым заболеваниям.
Репродуктивное консультирование носителей мутаций BRCA1,2 включает информирование пациентов о возможностях репродуктивных рисков и путях их преодоления: пренатальной диагностики и вспомогательных репродуктивных технологиях. Каждый случай требует индивидуального подхода. При правильном взаимопонимании между пациентом и врачом можно найти оптимальный ответ на непростые вопросы в области профилактики рака и сопутствующих ему проблем.
Березовский Денис Михайлович 