Эндометриоз матки (аденомиоз)

Аденомиоз - это эндометриоз матки. При этом заболевании эндометрий разрастается и прорастает в мышечный слой матки, или миометрий. За счет такого прорастания матка увеличивается в размере, что приводит к обильным болезненным менструациям. Обычно стенки матки становятся асимметричными, с преобладающим поражением передней или задней стенки.

Граница базального слоя эндометрия нарушается, например, во время абортов, при патологических родах, многочисленных внутриматочных вмешательствах - тогда эндометрий и начинает прорастать в мышцу матки. Появляются симптомы кровотечения, боли, как во время менструации, так и до, и после, вызывая анемию. Это приводит к тому, что женщину начинает беспокоить слабость, выпадение волос, быстрая утомляемость, расслоение ногтей и другие симптомы анемии. Если имеется хотя бы один из перечисленных признаков, это повод для обращения к гинекологу и выполнения УЗИ малого таза.

Диагностика аденомиоза

Первым и главным методом диагностики эндометриоза является ультразвуковое исследование малого таза.

В случае узловой формы аденомиоза проводится дифферениальная диагностика с миомой матки. В отличие от последней, эндометриоидные узлы не имеют четких границ на УЗИ или МРТ. Кроме того, значимой в диагностике эндометриоза матки является оценка переходной зоны – границы между слизистой матки и мышечным слоем. Вспомогательными визуализационными методами удается обнаружить нарушение соединительной зоны, как бы с разрывами и утолщенными областями.

Другим методом диагностики аденомиоза является гистероскопия, во время которой визуализируются так называемые «ходы эндометриоза», а также измененная слизистая матки по типу «булыжной мостовой» и другие признаки.

Таким образом, диагностика аденомиоза состоит в выявлении клинических и диагностических признаков, при этом симптомы и ультразвуковые критерии играют более важную роль. Гистологическая верификация затруднена, и происходит только после удаления органа или иссечения узлов при определенных показаниях.

Медикаментозное лечение аденомиоза

Полное излечение аденомиоза возможно только путем удаления матки. Однако для женщин в периоды, предшествующие менопаузе, мы стараемся ограничиться консервативной терапией, включающей применение широкой линейки гормональных препаратов, в том числе, с использованием внутриматочных систем. Чем раньше начать лечение, тем с большей вероятностью можно будет обойтись без операции.  

Если не показано хирургическое лечение, в первую очередь мы обычно рассматриваем возможность применения внутриматочной системы с левоноргестрелом. Дополнительно применяются обезболивающие и противовоспалительные средства. Из гормональных средств это аналоги гонадотропин-рилизинг гормонов, гестагены, контрацептивы.

Лечение всегда подбирается индивидуально врачом, с обязательным последующим контролем. Иногда схему лечения приходится менять в зависимости от эффективности, переносимости, побочных эффектов, целей и т.д.

Хирургическое лечение аденомиоза

Чаще всего хирургия и гормональная терапия дополняют друг друга, не нужно их противопоставлять.

В некоторых случаях, когда речь идет об узловой форме, или в случаях диффузной формы эндометриоза (когда эндометриоидные очаги равномерно распределены по всем стенкам), но при нереализованной репродуктивной функции мы проводим хирургическое лечение с максимальным удалением очага эндометриоза при максимально возможном сохранении органа.

У молодых пациенток проводится гистероскопия, при этом абляция с целью лечения аномальных маточных кровотечений проводится редко и не имеет преимуществ перед гормональным лечением. При бесплодии, связанном с аденомиозом, может быть показано иссечение узлов аденомиоза лапароскопическим, и в редких случаях лапаротомным способом.

В случае реализованной репродуктивной функции, а также при показаниях к радикальной операции проводится удаление матки (экстирпация матки). Ампутация матки при аденомиозе не проводится по причине нецелесообразности в связи с невозможностью определения границы эндометриоза между шейкой и телом матки.

Эмболизация маточных артерий применяется для остановки кровотечения и лечения обильных маточных кровотечений в случае серьезных противопоказаний к хирургическому лечению, и в клинической практике применяется редко (в связи с отсутствием гистологического подтверждения).

Также важно знать о возможности витрификации (заморозки) яйцеклеток и эмбрионов, если женщина не планирует беременность до 35лет, если в данный момент есть противопоказания к беременности, либо перед оперативным вмешательством. Программа отсроченного материнства становится актуальной в наше время не только в связи с эндометриозом, но и при лечении онкологических заболеваний, а также для тех, кто желает отложить беременность на более позднее время по личным причинам.

Эндометриоз и отсроченное материнство

В рамках программы обследования пациенток с эндометриозом, а также в алгоритме подготовки молодой женщины с нереализованной репродуктивной функцией к любой гинекологической операции следует обязательно оценивать овариальный резерв. Важно определить текущее состояние яичников и риск возможного снижения их функции в результате операции.

Девочка рождается уже с определенным запасом яйцеклеток, который снижается с возрастом. Физиологически с возраста 35 лет постепенно начинается снижение функции яичников, которая сходит на нет к периоду 50-52лет, который считается средне-популяционным возрастом наступления менопаузы. И если к моменту операции у женщины уже снижен резерв, например, в 37 лет, и планируется операция, то это может критически повлиять в будущем на возможность иметь собственного ребенка. Конечно, методами вспомогательных репродуктивных технологий можно получить беременность, но уже только за счет донорских программ. Поэтому крайне важно знать яичниковый резерв перед операцией, особенно при эндометриозе. Ведь известно, что очаги эндометриоза с формированием кист губительно влияют на ткань яичников, особенно при двустороннем поражении.

Что значит «Отсроченное материнство»? Это возможность стать мамой после лечения, не переживая, что возраст «подгоняет» вас к незапланированной беременности. Существует комплекс мер, которые позволяют это сделать правильно - правильное консультирование с составлением плана ведения с учетом овариального резерва, обсуждение существующих методов сохранения генетического материала, планирование хирургии, комбинированного лечения и реализация репродуктивной функции тогда, когда это возможно и желательно для самой женщины.

Замороженные половые клетки или эмбрионы могут храниться неограниченное количество времени, а после размораживания более 90% клеток остаются живыми.

Для оценки овариального резерва используются простые тесты – исследование антимюллерова гормона в любой день менструального цикла и ультразвуковая фолликулометрия, дополнительно могут использоваться исследование половых гормонов на 2-3 дни цикла. Эти довольно простые тесты позволяют правильно подойти к проблеме с целью минимизации возможных проблем, связанных с главным предназначением женщины – стать матерью. 

Автор: Сонова Марина Мусабиевна Акушер-гинеколог, эндоскопический хирург-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики, гинеколог-эндокринолог, онкогинекологДоктор медицинских наук, доцент, врач высшей квалификационной категории.