Лечение стриктуры уретры

Главная опасность стриктуры уретры – нарушение оттока мочи из мочевого пузыря и почек, развитие инфекции мочевых путей, образование камней в почках и мочевом пузыре, развитие почечной недостаточности, создающей непосредственную угрозу для жизни пациента.

• Центр реконструктивной хирургии уретры

Хирургия стриктур и других заболеваний уретры относится к сложной области реконструктивной урологии. Наличие в Ильинской больницы команды реконструктивных экспертов-урологов, чьи достижения признаны международным урологическим сообществом, позволило создать центр высокой компетенции в хирургии уретры. Наши эксперты владеют практически всеми существующими методами реконструкции мочеиспускательного канала, включая сложные операции анастомотической пластики, операции с использованием слизистой полости рта и других перемещённых тканей человека. Реконструктивные хирурги-урологи Ильинской больницы участвуют в работе Европейской Урологической Ассоциации(EAU), Европейской Урологической Школы (ESU), Американской Ассоциации Урологов (AUA), Европейского и Американского обществ урогенитальных реконструктивных хирургов (ESGURS, GURS), Российского Общества Урологов (РОУ) и Московской Урологической Школы в качестве лекторов и преподавателей. Опыт многих сотен операций гарантирует нашим пациентам положительные результаты в подавляющем большинстве случаев, включая полное восстановление утраченной уретры.

• Симптомы и жалобы

Стриктура уретры – патологическое сужение мочеиспускательного канала, которое приводит к тому, что акт мочеиспускания (опорожнение мочевого пузыря) становится ненормальным. В силу особенностей анатомии, встречается оно в основном у мужчин. Пациенты жалуются на ослабление струи мочи, ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря и необходимость напрягать мышцы живота для того, чтобы нормально помочиться, частое мочеиспускание и необходимость просыпаться ночью для опорожнения мочевого пузыря. Стриктура уретры приводит к тому, что мочевой пузырь опорожняется не полностью, в нём со временем накапливается всё больше и больше мочи, которая остаётся после мочеиспускания. В результате неполного опорожнения давление внутри мочевого пузыря становится выше, и это приводит к нарушению оттока мочи из почек и в конечном итоге к развитию инфекции мочевых путей и почечной недостаточности, вплоть до полного отказа почек. А отказ почки – органа, который очищает организм от токсических веществ (продуктов белкового обмена, азотсодержащих соединений, солей и др.) – угрожающая жизни ситуация.

• Диагностика

Если у человека есть симптомы стриктуры уретры, следует обратиться к урологу и пройти обследование. Основных методов исследования стриктур уретры три: урофлоуметрия с определением объёма остаточной мочи с помощью УЗИ, уретроскопия и уретрография. Они позволяют установить наличие стриктуры и определить ее важнейшие характеристики: локализацию, степень сужения мочеиспускательного канала и протяжённость.

При диагностике стриктуры уретры врач сначала оценивает сам акт мочеиспускания. Далее с помощью урофлоуметрии определяется скорость потока мочи. В норме она должна быть выше 15 мл/сек. Если она намного ниже, это повод для беспокойства. При стриктурах уретры не только снижается скорость, но и динамика скорости - урофлоуметрическая кривая, которая в норме имеет вид синусоиды, а при стриктуре становится плоской. Снижение скорости и плоская кривая говорят о том, что имеется обструкция, т.е. сдавливание, нарушение проходимости мочеиспускательного канала. Сразу после урофлоуметрии (мочеиспускания в специальный прибор) с помощью УЗИ определяется объем мочи, который остается в мочевом пузыре после мочеиспускания (остаточная моча). Внимание! При максимальной скорости потока мочи менее 5 мл/сек, риск полного прекращения мочеиспускания в течение ближайшего месяца превышает 50%. В сочетании с очень большим количеством остаточной мочи (200 мл и более) такие находки могут потребовать экстренного выполнения дренирования мочевого пузыря с помощью установки надлобкового дренажа (эпицистостомы). Эта мера убережет почки от избыточной нагрузки и развития почечной недостаточности.

Если струя мочи слабая, и показатели урофлоуметрии плохие, а особенно если имеется большой объём остаточной мочи (более 100 мл), необходимо провести оптический осмотр мочеиспускательного канала – уретроскопию. Врач осматривает мочеиспускательный канал с помощью гибкого оптического инструмента. В Ильинской больнице уретроскопия проводится современным тонким и гибким эндоскопом, диаметр которого всего 5 мм. Процедура не причиняет пациенту никакого дискомфорта. Если во время исследования определяется непреодолимое сужение, за которое не может пройти эндоскоп, процедура останавливается и далее следует выполнить уретрографию - рентгеновскую диагностику уретры с контрастным веществом.

При уретрографии в мочеиспускательный канал врач вводит жидкий рентгеновский контраст, который контурирует канал изнутри. Таким образом можно не только определить точное место, где располагается стриктура, но и оценить насколько уретра сужена и какова длина этого сужения. Существуют и дополнительные методы диагностики. УЗИ уретры дает информацию о выраженности рубцов так называемого губчатого тела вокруг мочеиспускательного канала (спонгиофиброз). Магнитно-резонансная томография может показать различные осложнения стриктур уретры – такие, как мочеполовые свищи или патологические полости.

По результатам диагностики индивидуально выбирается один из описываемых далее современных методов лечения стриктуры уретры. Выбор метода лечения определяется характеристиками стриктуры уретры (локализация, протяженность, степень сужения канала или выраженность спонгиофиброза) и общим состоянием пациента (сердечно-сосудистые заболевания, курение, сахарный диабет, ожирение).

• Бужирование уретры

Бужированием (дилятацией) уретры называется расширение зоны стриктуры с помощью металлического или пластикового бужа, или специально сконструированного стержня. В последние несколько десятилетий для бужирования стали использовать гидравлически наполняемые баллоны. Во время этой процедуры просвет уретры в зоне стриктуры временно (как правило, не более чем на несколько месяцев) расширяется, что почти всегда сопровождается небольшими разрывами стенки мочеиспускательного канала, а значит образованием новых рубцов. Таким образом, бужирование можно рассматривать как временную процедуру, которая может на короткое время обеспечить пациенту самостоятельное мочеиспускание. Регулярное и длительное использование бужирования уретры приводит к удлинению стриктуры, к дальнейшему сужению и рубцеванию уретры, а значит, может значительно снизить эффективность предстоящей реконструктивной операции. Таким образом, бужирования уретры следует по возможности избегать и использовать эту процедуру только тогда, когда оперативное лечение стриктуры уретры по каким-либо причинам невозможно. Если врач рекомендует бужирование уретры после операции пластики уретры - это означает, что операция оказалась неудачной.

• Внутренняя оптическая уретротомия

Если стриктура расположена в луковичном (бульбозном), наиболее широком отделе уретры с хорошим кровоснабжением, и если длина стриктуры уретры не более 1,5см, то предпочтительным методом лечения будет эндоскопическое (без открытой операции, с помощью оптического инструмента - уретротома, вводимого через мочеиспускательный канал). Проводится рассечение стриктуры до здоровых тканей уретры – внутренняя оптическая уретротомия (ВОУ или ВОУТ). Иногда это рассечение дополняется введением в зону стриктуры специальных лекарств, препятствующих повторному образованию рубцов. Если стриктура любого отдела уретры длиннее, чем 1,5-2см, то в этом случае применяются открытые реконструктивные операции или пластика уретры.

• Анастомотическая уретропластика

При длине стриктуры уретры до 3-4см и ее локализации в бульбозном, мембранозном и простатическом отделах уретры используется анастомотическая уретропластика – вырезается поражённый суженный фрагмент, полностью удаляется рубцовая ткань, а два здоровых конца уретры сшиваются между собой без натяжения. Таким образом получается несколько укороченная, но полностью здоровая уретра. Это наиболее надёжный хирургический метод лечения стриктур с наилучшими результатами. Его эффективность выше 90%-95%. В Ильинской больнице мы выполняем все виды анастомотических уретропластик, в том числе при рецидивных стриктурах уретры. При коротких нетравматических стриктурах бульбозной уретры мы используем метод анастомотической уретропластики без пересечения губчатого тела (окружающее уретру сосудистое образование). Таким образом, мы сберегаем дополнительное кровоснабжение уретры, уменьшаем риск рецидива и развития некоторых сексуальных дисфункций после операции. Это инновационное вмешательство мы выполняем с 2013 года и накопили большой положительный опыт.

• Расширительная уретропластика

Если длина стриктуры уретры более 4см, или же она при любой длине находится в пенильном (висячем) отделе уретры – в половом члене, тогда используется метод аугментационной (расширительной) уретропластики. Суть его заключается в том, что хирург разрезает суженный участок мочеиспускательного канала, а в образовавшийся дефект имплантирует лоскут собственной здоровой ткани, чаще всего слизистую оболочку полости рта (щеки, губы или языка) или кожу крайней плоти у необрезанных мужчин. Самым предпочтительным аутотрансплантатом является слизистая оболочка щеки. Дело в том, что она очень устойчива к воздействию мочи и может хорошо приживаться к разным тканям человека. Кожа крайней плоти используется реже и в случаях если она не поражена таким распространенным заболеванием, вызывающим стриктуру уретры, как лихен-склероз (склерозирующий лихен, ксеротический баланит). Она может браться как в виде свободной заплатки, так и на питающей сосудистой ножке. Аутотрансплантат переносится в место сужения и пришивается на ту ткань, которая будет его питать, затем к нему пришивается рассечённая уретра. В результате диаметр мочеиспускательного канала увеличивается практически до нормального размера, а вместе с ним нормализуется и мочеиспускание.

• Заместительная уретропластика

Если просвет мочеиспускательного канала в области стриктуры отсутствует и полностью замещен рубцовой тканью (имеется так называемая облитерация), этот участок имеет длину больше 4 см или располагается в висячем отделе уретры, тогда врачу придётся полностью удалить его. Соединить здоровые концы уретры уже невозможно: из-за слишком большой длины дефекта соединение окажется под большим натяжением, что чревато искривлением полового члена и рецидивом стриктуры уретры. В этом случае используется заместительная уретропластика. Суть её в том, что утраченный сегмент мочеиспускательного канала полностью заменяется перемещенными здоровыми тканями, из которых создаётся новый сегмент уретральной площадки (1-й этап операции), а затем и трубки (2-й этап операции, который делается минимум через 6 месяцев после первого). Для этого используется аутотрансплантат - забирается ткань слизистой оболочки полости рта (щека или нижняя поверхность языка, где нет вкусовых сосочков) и пересаживается в область дефекта уретры. В течение 6 – 12 месяцев пластинка аутотрансплантата приживается на новом месте и формируется так называемая уретральная площадка. Уретра временно пришивается к коже, и пациент мочится через искусственно созданное отверстие в промежности. Затем проводится вторая операция – хирург тубуляризирует эту площадку, создавая из неё трубку и восполняя ей дефект уретры. Таким образом, проходимость мочеиспускательного канала полностью восстанавливается.

Это три основные группы операций по устранению стриктуры уретры. Но внутри этих групп операций существует масса разновидностей и нюансов. Есть комбинации анастомотической пластики с расширительной. При множественных стриктурах у одного пациента иногда приходится применять различные методы. Это обширная и сложная область урологии, которая требует большого хирургического репертуара. Команда врачей Ильинской больницы владеет им в полной мере.

• Послеоперационный период

Если стриктура была относительно короткой, то после операции в мочеиспускательный канал устанавливается один катетер. Но если была выполнена длинная сложная пластика, и это не первая операция для пациента, то ему помимо катетера в мочеиспускательном канале устанавливается ещё и надлобковая трубка. Врач через низ живота делает прокол в мочевой пузырь и устанавливает туда трубку для того, чтобы оттуда тоже вытекала моча. Обеспечивается двойное дренирование мочи, что надёжней, чем отток только через уретральный катетер. Иногда уретральный катетер удаляют, и отток мочи осуществляется только из надлобковой трубки.

После операции пациент ходит с катетерами от 7-10 дней до 3-4 недель. После контрольного рентгенологического исследования, когда есть уверенность в том, что реконструированная область полностью зажила, все катетеры удаляются. Сегодняшние мочевые катетеры довольно комфортны. Они сделаны из силикона, не раздражают, не вызывают воспаления. Сумки (мочеприёмники), с которыми они соединяются, удобно носить на ноге. Мочеприемники следует менять примерно каждые 5 дней. Пациент может вернуться к активной жизни с небольшими ограничениями физической нагрузки уже в первые недели после операции. Примерно 1 месяц после операции мы рекомендуем ограничить половую жизнь и длительное сидение с опорой на промежность. После операций пластики уретры мы также не рекомендуем езду на велосипеде и верхом на лошади.

• Динамическое наблюдение

Контрольное обследование проводится через 3, 6 месяцев и через 1 год после операции. Оно включает в себя осмотр пациента и выполнение урофлоуметрии с определением объема остаточной мочи, а также уретрографию и уретроцистоскопию по показаниям. В Ильинской больнице динамическое наблюдение после операции осуществляют оперировавший хирург-уролог и семейный врач пациента. Длительное послеоперационное динамическое наблюдение позволяет своевременно применить дополнительные методы лечения и предотвратить развитие осложнений и рецидивов.