Перелом скуло-глазничного комплекса

Общие закономерности переломов скуло-глазничного комплекса

Анатомические особенности строения лицевого отдела черепа определяют закономерности, по которым происходят переломы костей под воздействием травмирующей силы. Так, линия перелома чаще проходит через более слабые места лицевого черепа. К ним можно отнести место выхода подглазничного нерва, место соединения скуловой и лобной костей (скуло-лобный шов), переднюю стенку верхней челюсти и некоторые другие. Тело скуловой кости чаще всего смещается внутрь черепа. Это связано напрямую с направлением удара. На своем пути относительно более плотное тело скуловой кости ломает очень хрупкое дно глазницы, формируя неочевидный костный дефект, который может быть виден только после репозиции этой скуловой кости. Не смотря на общие закономерности и общепринятую стандартизацию в лечении переломов скуло-глазничного комплекса, каждую травму необходимо рассматривать индивидуально.

Причины переломов скуло-глазничного комплекса

• Бытовые (травмы в результате бытовых работ)
• Противоправные (травмы в результате противоправных действий)
• Дорожно-транспортные
• Производственные
• Спортивные
• Военные (травмы, полученные в ходе боевых действий)

Как правило, характер травмы не всегда влияет на процесс диагностики и лечения. В отдельную категорию можно вынести огнестрельные, осколочные и минно-взрывные травмы, которые имеют особенности, определяющие подходы к их лечению.

Симптомы переломов глазницы

Симптомы перелома скуло-глазничного комплекса не всегда являются однозначными, а лишь позволяют косвенно судить о наличии повреждения костей. То есть они являются скорее поводом для обращения к врачу для дальнейшего обследования.  Далее мы разберем основные из них в порядке уменьшения их информативности.

• Изменение конфигурации лица – самый достоверный, простой и безопасный симптом, который может с высокой долей вероятности говорить о том, что имеет место перелом и смещение скуло-глазничного комплекса. Если визуально видно, что проекция скулового возвышения со стороны травмы занижена (особенно это видно при взгляде на пациента от подбородка наверх, когда голова запрокинута назад), то можно говорить о переломе скуло-глазничного комплекса. В случаях же незначительных смещений, наросшего посттравматического отека или перелома только внутренних стенок глазницы, визуальная оценка смещения может быть затруднена.
• Симптом «костной ступеньки» — это тактильное ощущение твердого выступа (ступеньки) по нижнеглазничному краю, скуловой дуге или в области передней стенки верхней челюсти, там, где кость находится близко к коже, и можно ее прощупать пальцем. Часто тактильное определение костной ступеньки может быть затруднено за счет нарастающего посттравматического отека и болезненности, однако это достаточно достоверный признак, подтверждающий перелом кости.
• Ощущение подвижности костных отломков – если при нажатии на скуловую кость появляется ощущение подвижности (которой в норме быть не должно), сопровождающееся характерным звуком крепитации костных отломков и болевыми ощущениями, то это тоже достаточно достоверный признак наличия свободно лежащего в мягких тканях фрагмента кости. У такого метода клинической диагностики есть значительный недостаток - во время движения острые края костных фрагментов могут повредить сосуды или сгладить конгруентные костные поверхности, что может вызвать внутренне кровотечение и затруднит выполнение точной репозиции. Данный метод описан в литературе, однако в современной медицинской практике, при наличии компьютерной томографии, этот тест не применяется по вышеуказанным причинам. Самостоятельно выполнять его мы тем более не рекомендуем.
• Онемение в подглазничной области и в области зубов верхней челюсти – симптом, косвенно указывающий на вовлечение в травматический процесс подглазничного нерва. Так как канал подглазничного нерва является одним из типичных мест прохождения линии перелома, данный симптом часто сопутствует переломам скуло-глазничного комплекса, однако может проявляться и самостоятельно в случае ушиба мягких тканей в данной области.
• Носовое кровотечение – частый симптом, сопровождающий перелом скуло-глазничного комплекса. Кровотечение возникает в основном из-за разрыва надкостницы и слизистой оболочки верхнечелюстного синуса. Через естественное соустье кровь затекает во полость носа, приводя к носовому кровотечению. Такой симптом не может однозначно говорить о наличии перелома скуло-глазничного комплекса, так как источник кровотечения может быть и другим.
• Двоение при направлении взора в сторону или прямо – относительно информативный признак, говорящий о том, что положение глазного яблока сместилось, однако на фоне посттравматического отека данный симптом может быть обусловлен самим отеком мягких тканей, компенсирующим последствия травмы глазницы.

Диагностика перелома глазницы

Основным и самым информативным методом диагностики перелома скуло-глазничного комплекса является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Аналогичные методы диагностики часто не дают достаточной информативности и приводят к тому, что необходимое хирургическое лечение не проводится вовремя. Такие методы, как рентген в прямой и боковой проекциях, или даже КТ в низком разрешении, не дают необходимой информации для точной диагностики, а тем более планирования лечения.

Второй важной составляющей успешного лечения пациентов с переломами скуло-глазничного комплекса является выполнение компьютерных расчетов и моделирования. Зачастую тактика лечения, которую предполагает хирург, изучая данные томографии, значительно меняется после проведения компьютерных расчетов. Повреждения мелких костных структур глазницы часто остаются незамеченными невооруженным глазом, обуславливая погрешности в выполнении реконструкции, а соответственно и результата лечения в целом.

Лечение перелома глазницы

Если с момента травмы прошло не более 3 недель, то основным вариантом лечения является репозиция смещенных фрагментов и их фиксация на титановые пластины. Устаревший вариант с репозицией скуловой кости без разрезов и фиксации не является эффективным в подавляющем большинстве случаев.

При смещении скуловой кости внутрь глазницы (такой вариант встречается чаще всего) тело скуловой кости на своем пути ломает дно глазницы. При перемещении тела скуловой кости в исходное положение образуется дефект, который необходимо устранить. Устранение таких дефектов выполняют при помощи титановых пластин или собственных костей пациента. Огромное значение имеет то, какой формы применяется титановая пластина. Заранее понять, какой конфигурации и размеров будет такой дефект, а также подготовить индивидуальную пластину или шаблон для формирования костного аутотрансплнатата можно только при помощи компьютерного моделирования.

Существует два основных критерия успешной реконструкции скуло-глазничного комплекса после перелома со смещением:

• Правильная репозиция всех костных и мягких тканей на свое место с их прочной фиксацией.
• Устранение дефектов стенок глазницы индивидуальными конструкциями с достижением исходной формы глазницы.

Обязательное выполнение всех этих критериев позволяет рассчитывать на точный, прогнозируемый и стабильный результат.

Что будет, если не делать операцию?

Этот вопрос волнует практически всех пациентов. Если оставить костные фрагменты так, как они стоят после травмы, то параллельно будут происходить четыре процесса:

• Острые края костей округлятся
• В местах контакта между отломками произойдет сращение
• Мелкие костные фрагменты резорбируются полностью
• Фрагменты костей, изогнутые после смещения и вклинения костных фрагментов, сохранят эту форму. Наиболее актуально это в отношении тонкой скуловой дуги.

Таким образом, фрагменты костей претерпят посттравматические изменения, которые осложнят репозицию, конгруэнтные их поверхности и форма самих фрагментов изменятся. Процесс этот запускается непосредственно с момента травмы, однако достигает значимого результата только после третьей недели. Перелом переклассифицируется в формирующуюся пострравматическую деформацию.

Непосредственно после травмы в окружающих мягких тканях развивается отек. Он маскирует те последствия, к которым в действительности привели перелом и смещение костных фрагментов. Уменьшение отека происходит не сразу. В первую неделю проходит острая его фаза (наступает благоприятный период для выполнения операции). Далее отек снижается, но происходит это очень медленно. До окончательной стабилизации мягких тканей проходит от шести до восьми месяцев. Это особенно важно в отношении определения посттравматического смещения глазного яблока. То есть если сразу после травмы и в течение нескольких недель положение глазного яблока кажется неизменным, а двоение отсутствует, то это не всегда останется так в отделанном периоде. Именно поэтому наличие двоения и визуальная оценка асимметрии лица носит косвенных характер. С высокой долей вероятности спрогнозировать смещение глазного яблока в отдаленном периоде после травмы можно только по результатам компьютерной томографии с последующими компьютерными расчетами.

В случае, когда своевременное лечение перелома скуло-глазничного комплекса не было проведено, сформировалась посттравматическая деформация, появилось двоение, форма лица изменилась, появилось слезотечение, закрывание глаза стало неполным, а эстетически асимметрия стала выраженной, требуется хирургическое лечение, которое может состоять из нескольких более сложных хирургических этапов.

Реабилитация после травмы глазницы

Период реабилитации после травмы и хирургического лечения можно условно разделить на три периода:

• Ранний
• Отсроченный
• Окончательный

Ранний период составляет в среднем две недели. Включает наблюдение в стационаре после операции, амбулаторное наблюдение и снятие швов. В течение этого периода действуют самые строгие ограничения, проводится медикаментозная терапия.

Отсроченный период длится два месяца и определяется наличием охранительного режима и ряда ограничений по физическим нагрузкам, перегревам и переохлаждениям.

Окончательный период заканчивается на сроке в 6-8 месяцев. В конце этого срока выполняется повторная компьютерная томография и проводятся компьютерные расчеты с определением степени симметрии положения глазных яблок, определяются показания к дальнейшему хирургическому лечению.

После завершения всех этапов пациент может продолжать жить обычной жизнью и обращается к врачу только по личной инициативе.

Автор: Селезнев Василий Андреевич Челюстно-лицевой хирургКандидат медицинских наук.